Oculistica - ULSS 9 - Comitato per la Malattia Tromboembolica

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REGIONE VENETO
Azienda ULSS n. 9 – Ospedale di Treviso
Comitato per la Profilassi della Malattia Tromboembolica Venosa
U.O. Oculistica – U.O. Medicina I
TROMBOSI VENOSA RETINICA - SCHEDA RACCOLTA DATI
COGNOME ....................................………...............…. NOME ..........…………………………
DATA DI NASCITA..........................….... COD. REG. …….………………………………….
DATA RICOVERO .....................….............. DATA DIMISSIONE …………………………
OCCHIO:
 OD
 OS
SEDE TROMBOSI RETINICA: ………………………………………………………………
FLUORANGIOGRAFIA:
 si
 no
TERAPIA ANTITROMBOTICA IN CORSO ALL’ESORDIO DELLA TROMBOSI:
…………………………………………………………………………………………………….
PATOLOGIE OCULARI CONCOMITANTI:





Retinopatia ipertensiva stadio:  I  II  III  IV
Retinopatia diabetica
Glaucoma
Pregresso intervento per cataratta omolaterale
Altre: ……………………………………………………………………………………………...
FATTORI DI RISCHIO E PATOLOGIE CONCOMITANTI:







Nessun fattore di rischio
Ipertensione arteriosa
Diabete mellito
Ipercolesterolemia
Fumo di sigaretta
Cardiopatia ischemica
Vasculopatia cerebrale



Stati trombofilici noti: …………………………….….
Contraccettivi orali
Terapia ormonale sostitutiva




PREGRESSE TROMBOSI VENOSE IN ALTRA SEDE
Data …………………….
 si
 no
Sede ……………………………………………………
ESAMI DI LABORATORIO
VES
PCR
GB
Hb
Piastrine
INR
PTT
Proteine tot.
 globuline
AT III
ACA IgG
ACA IgM
LAC
Proteina C
Proteina S
Mutazione 2°
Mutazione 5°
Omocisteina
aPCR
VALUTAZIONE INTERNISTICA
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
TERAPIA PRESCRITTA: ……..………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Data ………………………
Firma
...............................................................
REGIONE VENETO
Azienda ULSS n. 9 – Ospedale di Treviso
Comitato per la Profilassi della Malattia Tromboembolica Venosa
U.O. Oculistica – U.O. Medicina I
TROMBOSI ARTERIOSA RETINICA - SCHEDA RACCOLTA DATI
COGNOME ....................................………...............…. NOME ..........…………………………
DATA DI NASCITA..........................….... COD. REG. …….………………………………….
DATA RICOVERO .....................….............. DATA DIMISSIONE …………………………
OCCHIO:
 OD
 OS
SEDE TROMBOSI RETINICA: …………………………………………………………………
FLUORANGIOGRAFIA:
 si
 no
TERAPIA ANTITROMBOTICA IN CORSO ALL’ESORDIO DELLA TROMBOSI:
…………………………………………………………………………………………………….
PATOLOGIE OCULARI CONCOMITANTI:





Retinopatia ipertensiva
stadio:  I  II  III  IV
Retinopatia diabetica
Glaucoma
Pregresso intervento per cataratta omolaterale
Altre: ……………………………………………………………………………………………...
FATTORI DI RISCHIO E PATOLOGIE CONCOMITANTI:







Nessun fattore di rischio
Ipertensione arteriosa
Diabete mellito
Ipercolesterolemia
Fumo di sigaretta
Cardiopatia ischemica
Vasculopatia cerebrale




Stati trombofilici noti: …………………………….….
Contraccettivi orali
Terapia ormonale sostitutiva
Cardiopatie emboligene ………………………………



PREGRESSE EMBOLIE ARTERIOSE
Data …………………….
 si
 no
Sede ……………………………………………………
ESAMI DI LABORATORIO
VES
PCR
GB
Hb
Plt
INR
PTT
Proteine tot.
 globuline
LAC
ACA IgG
ACA IgM
ECG: .……………………………………………………………………………………………….
ECOCOLORDOPPLER TSA: ……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
ECOCARDIOGRAMMA: .…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
VALUTAZIONE INTERNISTICA
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
TERAPIA PRESCRITTA: ……..………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Data ………………………
Firma
...............................................................
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