Oculistica - ULSS 9 - Comitato per la Malattia Tromboembolica
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REGIONE VENETO Azienda ULSS n. 9 – Ospedale di Treviso Comitato per la Profilassi della Malattia Tromboembolica Venosa U.O. Oculistica – U.O. Medicina I TROMBOSI VENOSA RETINICA - SCHEDA RACCOLTA DATI COGNOME ....................................………...............…. NOME ..........………………………… DATA DI NASCITA..........................….... COD. REG. …….…………………………………. DATA RICOVERO .....................….............. DATA DIMISSIONE ………………………… OCCHIO: OD OS SEDE TROMBOSI RETINICA: ……………………………………………………………… FLUORANGIOGRAFIA: si no TERAPIA ANTITROMBOTICA IN CORSO ALL’ESORDIO DELLA TROMBOSI: ……………………………………………………………………………………………………. PATOLOGIE OCULARI CONCOMITANTI: Retinopatia ipertensiva stadio: I II III IV Retinopatia diabetica Glaucoma Pregresso intervento per cataratta omolaterale Altre: ……………………………………………………………………………………………... FATTORI DI RISCHIO E PATOLOGIE CONCOMITANTI: Nessun fattore di rischio Ipertensione arteriosa Diabete mellito Ipercolesterolemia Fumo di sigaretta Cardiopatia ischemica Vasculopatia cerebrale Stati trombofilici noti: …………………………….…. Contraccettivi orali Terapia ormonale sostitutiva PREGRESSE TROMBOSI VENOSE IN ALTRA SEDE Data ……………………. si no Sede …………………………………………………… ESAMI DI LABORATORIO VES PCR GB Hb Piastrine INR PTT Proteine tot. globuline AT III ACA IgG ACA IgM LAC Proteina C Proteina S Mutazione 2° Mutazione 5° Omocisteina aPCR VALUTAZIONE INTERNISTICA ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… TERAPIA PRESCRITTA: ……..……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Data ……………………… Firma ............................................................... REGIONE VENETO Azienda ULSS n. 9 – Ospedale di Treviso Comitato per la Profilassi della Malattia Tromboembolica Venosa U.O. Oculistica – U.O. Medicina I TROMBOSI ARTERIOSA RETINICA - SCHEDA RACCOLTA DATI COGNOME ....................................………...............…. NOME ..........………………………… DATA DI NASCITA..........................….... COD. REG. …….…………………………………. DATA RICOVERO .....................….............. DATA DIMISSIONE ………………………… OCCHIO: OD OS SEDE TROMBOSI RETINICA: ………………………………………………………………… FLUORANGIOGRAFIA: si no TERAPIA ANTITROMBOTICA IN CORSO ALL’ESORDIO DELLA TROMBOSI: ……………………………………………………………………………………………………. PATOLOGIE OCULARI CONCOMITANTI: Retinopatia ipertensiva stadio: I II III IV Retinopatia diabetica Glaucoma Pregresso intervento per cataratta omolaterale Altre: ……………………………………………………………………………………………... FATTORI DI RISCHIO E PATOLOGIE CONCOMITANTI: Nessun fattore di rischio Ipertensione arteriosa Diabete mellito Ipercolesterolemia Fumo di sigaretta Cardiopatia ischemica Vasculopatia cerebrale Stati trombofilici noti: …………………………….…. Contraccettivi orali Terapia ormonale sostitutiva Cardiopatie emboligene ……………………………… PREGRESSE EMBOLIE ARTERIOSE Data ……………………. si no Sede …………………………………………………… ESAMI DI LABORATORIO VES PCR GB Hb Plt INR PTT Proteine tot. globuline LAC ACA IgG ACA IgM ECG: .………………………………………………………………………………………………. ECOCOLORDOPPLER TSA: …………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… ECOCARDIOGRAMMA: .………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… VALUTAZIONE INTERNISTICA ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… TERAPIA PRESCRITTA: ……..……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Data ……………………… Firma ...............................................................
