De Carolis-sonno-punto di vista del geriatra

CORSO: ” Insonnia e disturbi del sonno. Uso, abuso e dipendenza da
Benzodiazepine ” del 16-05-2015- Sala SGR- RIMINI
Stefano De Carolis
Insonnia e disturbi del sonno
IL PUNTO DI VISTA DEL GERIATRA
ORE: 9,45
Aggiornamento Continuo MMG Asl della Romagna- Ambito di Rimini
•
•
Responsabile del corso : Dr.Tesei Fiorenzo
Referente Formazione MMG : Dr. Ahmad Dannoun
Responsabile Scientifico : Dr.ssa Lorena Angelini
U.O. Anziani e Disabili
fisici e sensoriali
Stefano De Carolis
CEDEM
Centro della Memoria
Responsabile Aziendale del Progetto Demenze
per il territorio della Provincia di Rimini
Corso di Formazione per Medici di Medicina Generale
Insonnia e disturbi del sonno
Rimini, Sala Conferenze SGR – 16 maggio 2015
Il punto di vista del Geriatra
Cos’è l’insonnia?
Disturbo da insonnia
► Criteri diagnostici:
CEDEM
Centro della Memoria
A. Viene riferita una predominante insoddisfazione riguardo la quantità
o la qualità del sonno, associata a uno (o più) dei seguenti sintomi:
1. Difficoltà a iniziare il sonno (insonnia iniziale).
2. Difficoltà a mantenere il sonno, caratterizzata da frequenti risvegli o problemi a riaddormentarsi dopo essersi svegliati (insonnia centrale).
3. Risveglio precoce al mattino con incapacità di riaddormentarsi (insonnia tardiva).
B. L’alterazione del sonno causa disagio clinicamente significativo o compromissione del
funzionamento in ambito sociale, lavorativo, scolastico, universitario, comportamentale
o in altre aree importanti.
C. La difficoltà del sonno si verifica almeno 3 volte la settimana.
D. La difficoltà del sonno persiste per almeno 3 mesi.
E. La difficoltà del sonno si verifica nonostante adeguate condizioni per dormire.
F. L’insonnia non è meglio spiegata da, e non si verifica esclusivamente durante il decorso di, un altro disturbo del sonno-veglia (per es., narcolessia, un disturbo del sonno
correlato alla respirazione, un disturbo circadiano del ritmo sonno-veglia, una parasonnia).
American Psychiatric Association. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Quinta edizione,
DSM-5. Milano: Raffaello Cortina Editore; 2014
Cos’è l’insonnia?
Disturbo da insonnia
► Criteri diagnostici:
CEDEM
Centro della Memoria
G. L’insonnia non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza
(cioè una sostanza di abuso, un farmaco).
H. Disturbi mentali e condizioni mediche coesistenti non spiegano adeguatamente il disturbo predominante di insonnia.
► Specificare se:
● Comorbilità con un disturbo mentale non correlato al sonno, compresi i disturbi da uso di sostanze
● Comorbilità con un’altra condizione medica
● Comorbilità con un altro disturbo del sonno
► Specificare se:
● Episodico: i sintomi durano per almeno 1 mese, ma meno di 3 mesi.
● Cronico: i sintomi durano per almeno 3 mesi o più.
● Ricorrente: due (o più) episodi nell’arco di 1 anno.
American Psychiatric Association. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Quinta edizione,
DSM-5. Milano: Raffaello Cortina Editore; 2014
Il punto di vista del Geriatra…
CEDEM
Centro della Memoria
► Nell’anziano la coesistenza di più patologie croniche e progressive costituisce
la regola, ed è del tutto eccezionale incontrare singoli problemi facilmente risolvibili; in aggiunta, la presentazione spesso atipica o aspecifica di queste patologie
rende ancora più difficile il processo diagnostico. La resilienza e le limitate riserve della persona anziana aumentano il rischio di perdita di peso e malnutrizione,
disidratazione, reazioni avverse da farmaci e procedure mediche e chirurgiche.
► Forse il mio paziente più tipico è quello rappresentato dalla classica immagine della fragilità: un uomo – o più spesso una donna – che vive sul filo del rasoio
tra l’indipendenza e l’innesco di una tragica cascata di malattie, disabilità e complicanze che troppo spesso si rivela irreversibile.
Hazzard WR. I Am a Geriatrician. J Am Geriatr Soc 2004; 52 (1): 161
Il sonno nell’anziano
Funzioni del sonno
CEDEM
Centro della Memoria
► Conservazione dell’energia (SWS)
► Riparazione fisiologica
► Protezione preventiva
► Controllo del peso corporeo
► Regolazione della secrezione di
determinati ormoni
► Consolidamento nella memoria
delle informazioni di recente acquisizione (SWS e REM)
Il sonno nell’anziano
► Sleep has been identified as a state that optimizes the consolidation of newly
acquired information in memory, depending on the specific conditions of learning
and the timing of sleep. Through specific patterns of neuromodulatory activity and
electric field potential oscillations, SWS and REM sleep support system consolidation and synaptic consolidation, respectively.
CEDEM
Centro della Memoria
Diekelmann S, Born J. The memory function of sleep. Nat Rev Neurosci 2010; 11 (2): 114-26
Il sonno nell’anziano
Variazioni fisiologiche del sonno
legate all’invecchiamento
CEDEM
► La prevalenza dell’insonnia nella popolazione anziana risulta
più elevata rispetto agli adulti e varia dal 20% a più del 50%.
Centro della Memoria
Yang CM, Lee HC, Yeh ZT. Management of Late-Life Insomnia. Clinical Medicine Insights: Geriatrics
2011; 4: 9-22
Diagnosi e terapia
CEDEM
Centro della Memoria
● CBT-I: cognitive-behavioral therapy for insomnia
● RLS: restless legs
syndrome
● PSG: polysomnography
● SBD: sleep-disordered breathing
● PLMD: periodic limb
movement disorder
Gooneratne NS, Vitiello MV. Sleep in older adults. Normative changes, sleep disorders, and treatment
options. Clin Geriatr Med 2014; 30 (3): 591-627
Trattamenti psicologici
CEDEM
Centro della Memoria
Rodriguez JC, Dzierzewski JM, Alessi CA. Sleep problems in the elderly. Med Clin North Am 2015; 99
(2): 431-9
Trattamenti psicologici
CEDEM
Centro della Memoria
Rodriguez JC, Dzierzewski JM, Alessi CA. Sleep problems in the elderly. Med Clin North Am 2015; 99
(2): 431-9
Terapia farmacologica
► When the decision is made to prescribe a sedative hypnotic
to an older patient, the smallest effective dose with the lowest
risk of adverse effects should be prescribed for the shortest duration of time.
CEDEM
Centro della Memoria
► Long-acting benzodiazepines should not be used with older adults because of
increased risks of daytime sedation, falls, and confusion. Short-acting or intermediate-acting benzodiazepines are preferable for patients with a primary complaint of sleep maintenance difficulties.
► The nonbenzodiazepines have a shorter duration of action than the benzodiazepines and are thought to carry a lower side effect profile; however, there is a
limited amount of evidence pertaining directly to the use of most nonbenzodiazepines specifically in older patients with comorbid insomnia.
► Sedating antidepressants (eg, trazodone, tricyclics) are often used off-label
for their sedative hypnotic effects, although little empirical evidence supports the
use of sedating antidepressants as hypnotic agents in older adults.
Rodriguez JC, Dzierzewski JM, Alessi CA. Sleep problems in the elderly. Med Clin North Am 2015; 99
(2): 431-9
Terapia farmacologica
FDA-approved medications for insomnia
CEDEM
Centro della Memoria
a Warnings/precautions:
anaphylaxis, abnormal thinking/behavior changes, complex behaviors while not
fully awake (sleep-driving, and so forth), central nervous system depressant effects, worsening of depression, or suicidal thinking.
Gooneratne NS, Vitiello MV. Sleep in older adults. Normative changes, sleep disorders, and treatment
options. Clin Geriatr Med 2014; 30 (3): 591-627
Terapia farmacologica
FDA-approved medications for insomnia
CEDEM
Centro della Memoria
b
Concomitant administration with antidepressants, such as sertraline or fluoxetine, may increase zolpidem levels.
Gooneratne NS, Vitiello MV. Sleep in older adults. Normative changes, sleep disorders, and treatment
options. Clin Geriatr Med 2014; 30 (3): 591-627
Terapia farmacologica
FDA-approved medications for insomnia
CEDEM
Centro della Memoria
Gooneratne NS, Vitiello MV. Sleep in older adults. Normative changes, sleep disorders, and treatment
options. Clin Geriatr Med 2014; 30 (3): 591-627
Terapia farmacologica
FDA-approved medications for insomnia
CEDEM
Centro della Memoria
c Warnings/precautions:
abnormal thinking/behavior changes, complex behaviors while not fully awake
(sleep-driving, and so forth), central nervous system depressant effects, worsening of depression, or suicidal thinking.
Gooneratne NS, Vitiello MV. Sleep in older adults. Normative changes, sleep disorders, and treatment
options. Clin Geriatr Med 2014; 30 (3): 591-627
Terapia farmacologica
► One option to reduce the risk of habituation to or dependence on benzodiazepine and nonbenzodiazepine sedatives is
to adopt an intermittent dosing approach in which patients are
given 10 to 15 tablets for the entire month and are allowed to
use them on an as-needed basis.
CEDEM
Centro della Memoria
► Uncertainty exists regarding the role of other agents because of the paucity of
randomized clinical trials in older adults. In general, antidepressants may be appropriate for insomnia symptoms when there is a diagnosis of depression or subthreshold depression. It is also important to note that serotonin-specific reuptake
inhibitors tend to worsen insomnia initially.
► Clinically, trazodone is widely used for insomnia in older adults at doses ranging from 50 to 100 mg at bedtime, which are less than the dose range for antidepressant effects, despite limited clinical trial evidence.
► Mirtazapine should not be used solely for the treatment of insomnia in the absence of depression symptoms because of conflicting evidence.
Gooneratne NS, Vitiello MV. Sleep in older adults. Normative changes, sleep disorders, and treatment
options. Clin Geriatr Med 2014; 30 (3): 591-627
I disturbi del sonno nella demenza
► Cluster dei sintomi comportamentali e psicologici
della demenza (BPSD)
CEDEM
AGITAZIONE PSICOMOTORIA
Camminare senza meta
Affaccendamento
Azioni ripetitive
Vestirsi / spogliarsi
Disturbi del sonno
PSICOSI
Allucinazioni
Deliri
Misidentificazioni
AGGRESSIVITÀ
Oppositività
Aggressività fisica
Aggressività verbale
DEPRESSIONE
Tristezza
Voglia di piangere
Disperazione
Ridotta autostima
Ansia
Centro della Memoria
APATIA
Ritiro
Perdita di interessi
Demotivazione
I disturbi del sonno nella demenza
CEDEM
Centro della Memoria
► Qualora il disturbo analizzato sia presente (cioè se è stato risposto affermativamente alla domanda di
screening) si chiede al caregiver di valutare per ogni domanda specifica la frequenza (su una scala crescente da 1 a 5) e la gravità (su una scala crescente da 1 a 3) di ciascun sintomo.
Binetti G, Mega MS, Magni E, Padovani A, Rozzini L, Bianchetti A, Trabucchi M, Cummings JL. Behavioral disorders in Alzheimer disease: a transcultural perspective. Arch Neurol 1998; 55 (4): 539-44
I disturbi del sonno nella demenza
Pharmacotherapies for sleep disturbances
in Alzheimer’s disease
CEDEM
► We discovered a distinct lack of evidence to help
guide drug treatment of sleep problems in Alzheimer’s
disease.
Centro della Memoria
► Since the source of the sleep problems may be
changes in the brain caused by AD, it is not clear whether normal sleeping pills will be effective for people with
AD.
► We found no evidence that melatonin is beneficial to
AD patients with moderate to severe dementia and
sleep problems. There is some evidence to support the
use of a low dose (50 mg) of trazodone, although a larger trial is needed to allow a more definitive conclusion to
be reached on the balance of risks and benefits. There
was no evidence of any effect of ramelteon on sleep in
patients with mild to moderate dementia due to AD.
McCleery J, Cohen DA., Sharpley AL. Pharmacotherapies for sleep disturbances in Alzheimer’s disease. Cochrane Database Syst Rev 2014, Issue 3. Art. No.: CD009178.
I disturbi del sonno nella demenza
CEDEM
Centro della Memoria
► In developed countries benzodiazepine use remains highly prevalent and is often chronic in older people despite the recommendations.
► While the acute deleterious effects of benzodiazepines on memory and cognition are
well documented, the possibility of an increased risk of dementia is still a matter of debate.
Billioti de Gage S, Moride Y, Ducruet T, et al. Benzodiazepine use and risk of Alzheimer’s disease:
case-control study. BMJ 2014; 349: g5205
I disturbi del sonno nella demenza
CEDEM
Centro della Memoria
► This case-control study showed that the risk of Alzheimer’s disease was increased by
43-51% among those who had used benzodiazepines in the past. Risk increased with density of exposure (at least 90 days) and when long acting benzodiazepines were used.
► Whether causal or not, the nature of the link cannot be definitively established: benzodiazepine use might also be an early marker of a condition associated with an increased risk
of dementia.
► Benzodiazepine prescription in older people should comply with good practice guidelines – that is, the shortest duration with a preference for formulations with a short half life.
Billioti de Gage S, Moride Y, Ducruet T, et al. Benzodiazepine use and risk of Alzheimer’s disease:
case-control study. BMJ 2014; 349: g5205
Il sonno nell’anziano
► Elimination half life and indication for benzodiazepines
reimbursed by administrative claims database in Quebec
(RAMQ) in 2000-09
CEDEM
Centro della Memoria
Indication
Long acting (half life ≥ 20 h)
Short acting (half life < 20 h)
Anxiolytic
Bromazepam (20 h)
Alprazolam (10-20 h)
Chlordiazepoxide (5-30 h)
Lorazepam (10-20 h)
Clobazam (20 h)
Oxazepam (8 h)
Diazepam (32-47 h)
Hypnotic
Flurazepam (120-160 h)
Midazolam (1.5-2.5 h)
Nitrazepam (16-48 h)
Temazepam (5-8 h)
─
Anticonvulsant Clonazepam (20-60 h)
Triazolam (2 h)
─
Billioti de Gage S, Moride Y, Ducruet T, et al. Benzodiazepine use and risk of Alzheimer’s disease:
case-control study. BMJ 2014; 349: g5205
I disturbi del sonno nella demenza
CEDEM
Centro della Memoria
► L’orexina A (ipocretina 1) è un neuropeptide secreto dai neuroni dell’ipotalamo laterale
che contribuisce alla regolazione del ciclo sonno-sveglia aumentando i livelli di eccitazione
e mantenendo lo stato di veglia.
► I pazienti con AD da moderata a grave hanno livelli di orexina più elevati rispetto ai controlli, nonché periodi di sonno ridotti rispetto agli stessi controlli e ai pazienti con AD lieve.
► La compromissione del sonno può essere causata da uno squilibrio fra i sistemi colinergico e orexinergico, con sovraespressione di quest’ultimo legata all’assenza del feedback
colinergico danneggiato.
Liguori C, Romigi A, Nuccetelli M, et al. Orexinergic system dysregulation, sleep impairment, and cognitive decline in Alzheimer disease. JAMA Neurol 2014; 71 (12): 1498-505
U.O. Anziani e Disabili
fisici e sensoriali
Stefano De Carolis
CEDEM
Centro della Memoria
Responsabile Aziendale del Progetto Demenze
per il territorio della Provincia di Rimini
Corso di Formazione per Medici di Medicina Generale
Insonnia e disturbi del sonno
Rimini, Sala Conferenze SGR – 16 maggio 2015
Il punto di vista del Geriatra