Modulo di somministrazione di farmaci - IC Carducci
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Al Dirigente scolastico dell’I.C. “G. Carducci” Via XX Settembre, 2 20025 Legnano La seguente dichiarazione contiene dati personali sullo stato di salute di minore (dati sensibili). Oggetto: Richiesta di somministrazione di farmaci. IDENTIFICAZIONE DI CHI POSSIEDE LA POTESTÀ GENITORIALE (Porre una X nella casella interessata) ___________________________________________ padre madre legale rappresentante (sentenza del Tribunale_________________________________numero ____________ del _____________) Nat_ il ____/____/____ a _________________________ e residente in _____________________________ __________________________________ (C.A.P. _____________) Cellulare: _________________________ Riconosciut_ con documento _____________________________ numero ___________________________ Rilasciato da __________________________________________ con scadenza ____/____/____ __________________________________________ padre madre legale rappresentante (sentenza del Tribunale_________________________________numero ____________ del _____________) Nat_ il ____/____/____ a _________________________ e residente in _____________________________ __________________________________ (C.A.P. _____________) Cellulare: _________________________ Riconosciut_ con documento _____________________________ numero ___________________________ Rilasciato da __________________________________________ con scadenza ____/____/____ IDENTIFICAZIONE DELLO STUDENTE ________________________________________________ iscritto e frequentante la classe ___________ della Scuola primaria “G. Carducci” “A. Toscanini” “G. Deledda” nat_ il ____/____/____ a ____________________ e residente in ___________________________________ (C.A.P. _____________) DICHIARAZIONE Poiché il minore affetto da _________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ e constatata l’assoluta necessità, chiedono la somministrazione in ambito ed orario scolastico dei farmaci come da allegata autorizzazione medica rilasciata in data ________________ dal medico ______________________________________ Si precisa che la somministrazione del farmaco è fattibile anche da parte di personale non sanitario e di cui si autorizza fin d’ora l’intervento. NUMERI DI TELEFONO UTILI Pediatra di libera scelta/Medico Curante _______________________________ Padre __________________________________________________________ Madre __________________________________________________________ Tutore legale ____________________________________________________ FIRMA DI CHI DETIENE LA RESPONSABILITÀ GENITORIALIE ________________________________________________ ________________________________________________ Legnano, ____________________________ INFORMATIVA La seguente dichiarazione contiene de dati personali sullo stato di salute su minore (dati sensibili). Essi verranno utilizzati ai sensi del D.Lgs. 196/2003 secondo i principi di pertinenza e non eccedenza per le finalità del modulo. Consenso al trattamento dei dati personali e sensibili ai sensi del D.lgs 196/03. Sì No FIRMA DI CHI DETIENE LA RESPONSABILITÀ GENITORIALIE ________________________________________________ ________________________________________________ Legnano, ____________________________ Al Dirigente scolastico dell’I.C. “G. Carducci” Via XX Settembre, 2 20025 Legnano Nota: Dovrà essere compilato un modulo per ciascun farmaco. Oggetto: Prescrizione del medico curante (pediatra di libera scelta o medico di medicina generale) alla somministrazione di farmaci in ambito scolastico. Vista la richiesta dei genitori e constatata l’assoluta necessità si prescrive la somministrazione dei farmaci sotto indicati, da parte di personale non sanitario, in ambito ed in orario scolastico all’alunn_ ___________________________________________________ iscritt_ e frequentante la classe ___________ della Scuola primaria “G. Carducci” “A. Toscanini” “G. Deledda” nat_ il ____/____/____ a ____________________ e residente in ___________________________________ (C.A.P. _____________) del seguente farmaco: Nome commerciale del farmaco: _________________________ Principio attivo: ______________________ Descrizione dell’evento che richiede la somministrazione: ________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Modalità di somministrazione ______________________ Dose ______________________ Orario: 1^ dose _______________ 2^ dose _______________ 3^ dose _______________ 4^ dose _______________ Durata terapia: dal _______________________________ al _______________________________ Modalità di conservazione del farmaco: ________________________________________________ Note: __________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ________________,___________________ IL PEDIATRA/IL MEDICO (timbro e firma) _____________________________
