Al Dirigente scolastico dell’I.C. “G. Carducci”
Via XX Settembre, 2
20025 Legnano
La seguente dichiarazione contiene dati personali sullo stato di salute di minore (dati sensibili).
Oggetto: Richiesta di somministrazione di farmaci.
IDENTIFICAZIONE DI CHI POSSIEDE LA POTESTÀ GENITORIALE
(Porre una X nella casella interessata)
___________________________________________ padre madre legale rappresentante
(sentenza
del
Tribunale_________________________________numero
____________
del
_____________)
Nat_ il ____/____/____ a _________________________ e residente in _____________________________
__________________________________ (C.A.P. _____________) Cellulare: _________________________
Riconosciut_ con documento _____________________________ numero ___________________________
Rilasciato da __________________________________________ con scadenza ____/____/____
__________________________________________ padre madre legale rappresentante
(sentenza
del
Tribunale_________________________________numero
____________
del
_____________)
Nat_ il ____/____/____ a _________________________ e residente in _____________________________
__________________________________ (C.A.P. _____________) Cellulare: _________________________
Riconosciut_ con documento _____________________________ numero ___________________________
Rilasciato da __________________________________________ con scadenza ____/____/____
IDENTIFICAZIONE DELLO STUDENTE
________________________________________________ iscritto e frequentante la classe ___________
della Scuola primaria “G. Carducci” “A. Toscanini” “G. Deledda” nat_ il ____/____/____ a
____________________ e residente in ___________________________________ (C.A.P. _____________)
DICHIARAZIONE
Poiché il minore affetto da _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
e constatata l’assoluta necessità, chiedono la somministrazione in ambito ed orario scolastico dei farmaci
come
da allegata autorizzazione
medica rilasciata
in
data ________________
dal medico
______________________________________
Si precisa che la somministrazione del farmaco è fattibile anche da parte di personale non sanitario e di cui
si autorizza fin d’ora l’intervento.
NUMERI DI TELEFONO UTILI
Pediatra di libera scelta/Medico Curante _______________________________
Padre __________________________________________________________
Madre __________________________________________________________
Tutore legale ____________________________________________________
FIRMA DI CHI DETIENE LA RESPONSABILITÀ GENITORIALIE
________________________________________________
________________________________________________
Legnano, ____________________________
INFORMATIVA
La seguente dichiarazione contiene de dati personali sullo stato di salute su minore (dati sensibili).
Essi verranno utilizzati ai sensi del D.Lgs. 196/2003 secondo i principi di pertinenza e non eccedenza per le
finalità del modulo.
Consenso al trattamento dei dati personali e sensibili ai sensi del D.lgs 196/03.
Sì No
FIRMA DI CHI DETIENE LA RESPONSABILITÀ GENITORIALIE
________________________________________________
________________________________________________
Legnano, ____________________________
Al Dirigente scolastico dell’I.C. “G. Carducci”
Via XX Settembre, 2
20025 Legnano
Nota: Dovrà essere compilato un modulo per ciascun farmaco.
Oggetto: Prescrizione del medico curante (pediatra di libera scelta o medico di medicina generale) alla
somministrazione di farmaci in ambito scolastico.
Vista la richiesta dei genitori e constatata l’assoluta necessità si prescrive la somministrazione dei
farmaci sotto indicati, da parte di personale non sanitario, in ambito ed in orario scolastico all’alunn_
___________________________________________________
iscritt_
e
frequentante
la
classe
___________ della Scuola primaria “G. Carducci” “A. Toscanini” “G. Deledda” nat_ il
____/____/____ a ____________________
e residente in ___________________________________
(C.A.P. _____________)
del seguente farmaco:
Nome commerciale del farmaco: _________________________ Principio attivo: ______________________
Descrizione dell’evento che richiede la somministrazione: ________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Modalità
di
somministrazione
______________________
Dose
______________________
Orario:
1^ dose _______________
2^ dose _______________
3^ dose _______________
4^ dose _______________
Durata terapia:
dal
_______________________________
al _______________________________
Modalità di conservazione del farmaco: ________________________________________________
Note: __________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
________________,___________________
IL PEDIATRA/IL MEDICO
(timbro e firma)
_____________________________
