Modello richiesta art 36

ALL’UFFICIALE DELLO STATO CIVILE
DEL COMUNE DI LA MADDALENA
Richiesta indicazione del nome – Applicazione art. 36, comma 1 D.P.R. 03/11/2000, n. 396
Il/La
sottoscritt _______________________________nat__ a_____________________il ________________________
residente in________________________ Via__________________________ n. _____telefono n. ____________________
PREMESSO CHE
in sede di dichiarazione di nascita, avvenuta precedentemente all’entrata in vigore del Nuovo
Ordinamento dello Stato Civile mi è stato attribuito un nome composto dai seguenti elementi:
________________________________________________________________________________________________________
(indicare tutti i nomi che compaiono sull’atto di nascita)
CHIEDE
in conformità alla propria volontà, ed all’uso fatto nel tempo, la seguente esatta indicazione con cui
devono essere riportati gli elementi del proprio nome negli estratti per riassunto e nei certificati rilasciati
dagli Uffici di Stato Civile ed Anagrafe.
________________________________________________________________________________________________________
(indicare il nome o i nomi prescelti)
CHIEDE
altresì che vengano effettuate le prescritte annotazioni e comunicazioni da effettuare:
❒ sul proprio atto di nascita;
❒ all’Ufficio Anagrafe del Comune di__________________________________________________ove risulto iscritto;
❒ sul proprio atto di matrimonio contratto a ____________________il_____________________________________
con_______________________________________________nat_a_______________________________ il ______________
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Servizio Demografico e Statistica – P.O. Dr.ssa Anna Maria Campo – contatti ufficio [email protected] - Tel. 0789/790706 -710
❒ sull’atto di nascita de__figli_________________________________________________________________________.
1) ________________ nat____ a _____________ il _____________ residente a _________________________________
2) _________________ nat___a _____________ il _____________ residente a __________________________________
3) _________________nat____a ____________ il _______________residente a__________________________________
4)_________________ nat____a ___________ il _______________residente a __________________________________
Data ___________________
Firma ____________________________________________________
Per contatti : n.° tel__________________
N.B.: L’interessato può presentare documenti attestanti l’uso prevalentemente fatto del nome
Allegare fotocopia documento d’identità valido.
Ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003, i dati personali conferiti saranno trattati, anche con
strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione
viene resa.
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