RICHIESTA DI SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI

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Allegato n. 1
RICHIESTA DI SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI
IN ORARIO SCOLASTICO
per l’a.s. 2015/16
DA COMPILARE A CURA DEI GENITORI DELL’ALUNNO E
DA CONSEGNARE AL DIRIGENTE SCOLASTICO
I sottoscritti ________________________________________________
________________________________________________
genitori di _________________________________________________
nato a_________________________________ il ________________________
residente a ________________________ in via _________________________
frequentante la classe ___________ della scuola ___________________________
essendo il minore affetto da ______________________________________________
e constatata l’assoluta necessità, chiedono la somministrazione in ambito ed orario
scolastico dei farmaci come da allegata proposta del medico (MMG/PLS) rilasciata in
data ________________________ dal Dr. __________________________________
Si precisa che la somministrazione del farmaco è fattibile anche da parte di personale
non sanitario adeguatamente formato, di cui si autorizza fin d’ora l’intervento.
Acconsento al trattamento dei dati personali e sensibili ai sensi del D.Lgs 196/2003 (i
dati sensibili sono i dati idonei a rilevare lo stato di salute delle persone).
Data ___________________________
Firma dei genitori o di chi esercita la potestà genitoriale
________________________________
________________________________
Numero di telefono utili:
-
GENITORI ________________________
____________________________
-
PEDIATRA DI LBERA SCELTA/MEDICO CURANTE _______________________
Allegato n. 2
PRESCRIZIONE DEL MEDICO DI FAMIGLIA
(PEDIATRA DI LIBERA SCELTA O MEDICO DI MEDICINA GENERALE)
PER LA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI IN ORARIO SCOLASTICO
Per l’a.s. 2015 / 2016
Vista la richiesta dei genitori e constatata l’assoluta necessità
SI PRESCRIVE
LA SOMMINISTRAZIONE IN ORARIO SCOLASTICO, DA PARTE DI PERSONALE
NON SANITARIO, DEI FARMACI SOTTOINDICATI ALL’ALUNNO/A
Cognome ___________________________ Nome ____________________________
Data di nascita ______________________ Residente a________________________
In via _____________________________ Telefono ___________________________
Classe __________________ della Scuola __________________________________
Dirigente Scolastico
Prof.ssa
Ersilia Conte
DEL SEGUENTE FARMACO
Nome commerciale del farmaco ___________________________________________
Modalità di somministrazione _____________________________________________
____________________________________________________________________
Dose ________________________________________________________________
Orario _________________________________
Durata terapia (entro i limiti del singolo anno scolastico ___________/__________)
dal _____________________________ al _________________________________
Terapia di mantenimento ________________________________________________
____________________________________________________________________
Terapia in caso di manifestazioni acute (eventuale scheda per patologia allegata):
____________________________________________________________________
Modalità di conservazione del farmaco ____________________________________
Note ________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Data ____________________
Timbro e firma del medico
________________________________________
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