Il Disturbo Ossessivo Compulsivo

Il Disturbo Ossessivo Compulsivo
Il Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC), è una patologia psichiatrica ad
insorgenza precoce (infanzia , adolescenza o età adulta giovanile), che interessa gli
uomini e le donne con medesima frequenza. Negli uomini l’insorgenza del DOC è
più precoce (6-15 anni), rispetto alle donne (20-29 anni). Per la maggior parte dei
casi l’insorgenza della sintomatologia è progressiva e subdola, ma sono descritti
casi ad insorgenza acuta. Il decorso, nella maggior parte dei casi è cronico e sono
possibili riacutizzazioni e peggioramenti della sintomatologia in seguito a stress .
In circa il 15% dei soggetti si nota un deterioramento progressivo del
funzionamento sociale e lavorativo. In una piccola percentuale dei casi (5%) il
decorso è episodico con minimi o assenti sintomi interepisodici. Negli ultimi anni
vi è stato un crescente interesse da parte dei ricercatori e dei clinici, per questo
disturbo. La scoperta di farmaci efficaci nel trattamento del DOC ha stimolato la
ricerca clinica ed epidemiologica. Si è visto tra l’altro, che il DOC non è affatto un
disturbo raro come si credeva, è stata stimata, infatti, una prevalenza dell’1,5%2,1% nella popolazione generale. I numerosi studi di genetica, farmacologia,
neurofisiopatologia, neurochimica, e diagnostica per immagini, condotti in questi
ultimi anni, concordano tutti nell’evidenziare un forte substrato biologico per il
DOC. Tali evidenze, quindi, hanno spostato in maniera significativa il campo
d’indagine del DOC dall’aspetto puramente psicologico a quello biologico. Studi
classici sulle famiglie e sui gemelli hanno evidenziato una chiara componente
genetica del DOC, si è evidenziata, infatti, una maggiore frequenza del DOC nelle
famiglie dei pazienti affetti da tale disturbo rispetto alla popolazione generale.
Studi sui gemelli (twin studies) hanno dimostrato una elevata concordanza per la
malattia nei gemelli monozigoti (fino all’87%) rispetto ai dizigoti (fino al 47%).
Soggetti affetti da Disturbo di Tourette mostrano un’elevata incidenza di DOC
(35%-50%) di converso l’incidenza del Disturbo di Tourette nel DOC è più bassa,
intorno al 5%-7% . La frequente presenza del DOC nel disturbo di Tourette è
significativa per una origine genetica del DOC stesso, infatti il Disturbo di Tourette
è una malattia quasi sicuramente a componente ereditaria (autosomica dominante).
I nuovi farmaci antidepressivi inibitori selettivi e reversibili del reuptake della
serotonina (SSRI), sono attivi contro i sintomi del DOC. Tali risultati hanno
condotto alla formulazione dell’ipotesi serotoninergica della genesi del DOC.
Anche la clomipramina, un triciclico antidepressivo inibitore del reuptake della
serotonina è efficace nel DOC. La somministrazione per via endovenosa della
clomipramina è più efficace di quella per via orale, in tale ultima via di
somministrazione, infatti, la clomipramina viene demetilata in un prodotto che
inibisce il reuptake della noradrenalina. Il meccanismo d’azione di tali farmaci
sulla malattia è complesso, è stato ipotizzato sulla scorta delle evidenze di
farmacologia clinica e sperimentale, che tali farmaci agiscano riducendo la
sensibilità dei recettori serotoninergici (down regulation). Sudi condotti con
SPECT e PET, hanno evidenziato un aumento dell’attività metabolica a livello
delle regioni orbitofrontali e della parte anteriore del giro del cingolo. Tali
evidenze hanno indotto i ricercatori ad ipotizzare che la genesi del DOC risieda in
un' alterazione del circuito corteccia orbitofrontale e limbica, nuclei della base,
talamo ventrolaterale e corteccia orbitofrontale e limbica. Tale circuito
normalmente si attiva quando è necessario focalizzare l’attenzione su di un
determinato stimolo, escludendo tutti quelli superflui, in modo tale che la
stimolazione induca una risposta comportamentale adeguata. L'alterazione del
meccanismo di controllo (corticale) impedirebbe la normale disattivazione del
circuito
una
volta
cessato
lo
stimolo.
Aspetti clinici: classicamente le ossessioni sono rappresentate da idee, impulsi,
rappresentazioni mentali che giungono alla coscienza in maniera inappropriata ed
intrusiva, contro la volontà stessa del paziente che le vive come estranee, abnormi,
parassite, incongrue e, quindi, egodistoniche. La coscienza di malattia (insight) è
conservata, ed il paziente critica tali idee considerandole una produzione mentale
morbosa. Le ossessioni più frequenti riguardano sporco, malattie, contaminazione,
dubbi ripetitivi, impulsi terrificanti (per es. uccidere i propri figli), rappresentazioni
mentali a contenuto osceno, ecc. Le compulsioni sono comportamenti ripetitivi
(rituali anancastici) ad es. : lavarsi le mani ripetutamente, sistemare oggetti in
determinate posizioni, ecc. ed azioni mentali del tipo contare, ripetere mentalmente
parole ,ecc. Per definizione le ossessioni e le compulsioni devono provocare
disagio e perdita di tempo (più di un’ora al giorno) ed interferire con le normali
attività di vita quotidiana del paziente. Nel DSM-IV è presente la specificazione di
"scarso insight" che si applica a quei pazienti che nella maggior parte del tempo,
durante l’attuale episodio di malattia, non riconoscono l’irragionevolezza e
l’estraneità delle ossessioni e delle compulsioni. Contrariamente alla netta
dicotomia presente nella psicopatologia classica, tra delirio ed ossessione, nella
clinica si possono osservare vari gradi di consapevolezza e di critica nei pazienti
affetti da DOC. Talvolta riesce difficile per l’esaminatore comprendere se il
paziente è ancora consapevole o ha perso completamente l’insight. Esistono,
infatti, forme cosiddette ossessivo-deliranti in cui le idee perdono il requisito di
estraneità e abnormità ed entrano a pieno titolo nel patrimonio mentale del paziente
che non le critica più, ma le vive con convinzione e certezza come un vero e
proprio delirio. In questi casi il DSM-IV autorizza la doppia diagnosi : DOC e
Disturbo delirante o Disturbo psicotico NAS. Già in passato alcuni autorevoli
Autori avevano criticato la distinzione netta fatta dalla nosografia categoriale
classica tra ossessione e delirio, per Ernst Kretschemer, ad esempio , la differenza
è di tipo dimensionale : vi è una graduazione tra i due disturbi con possibilità di
transizione dall’uno all’altro. Kurt Schneider ha affermato che il criterio della
egodistonicità deve essere sincronico e non diacronico, per porre diagnosi di
coazione bisogna pretendere che l’ossessione e/o la compulsione vengano vissute
come estranee o assurde contemporaneamente al loro manifestarsi, e non in un
secondo momento. Secondo Karl Jaspers il paziente ossessivo crede in un
contenuto mentale significativo pur sapendo che esso è falso. Esiste un conflitto tra
la coscienza della verità e quella dell’errore, tale contrasto è permanente e nessuna
delle due istanze riesce a prendere il sopravvento sull’altra. E’ semplicistico
considerare, quindi, la coscienza dell’assurdità dell’ideazione ossessiva come una
caratteristica peculiare dell’ossessione. I limiti della classificazione categoriale del
DOC vengono riconosciuti nel DSM-IV. Il DSM-IV a fferma, infatti, che la
capacità degli individui di riconoscere che le ossessioni o le compulsioni sono
eccessive o irragionevoli si manifesta su di un continuum. In alcuni individui con
DOC, può essere compromesso il giudizio di realtà e l’ideazione ossessiva può
raggiungere proporzioni deliranti. Comunque almeno una volta, il paziente deve
aver riconosciuto, nel corso della malattia, l’eccessività, l’abnormità e
l’irragionevolezza della sue ossessioni. Il DOC può trovarsi associato ad altri
disturbi mentali quali : il Disturbo depressivo maggiore, il Disturbo d’ansia sociale
(Fobia sociale), la Fobia specifica, il Disturbo di panico, i Disturbi
dell’alimentazione, il Disturbo ossessivo-compulsivo di personalità ed il Disturbo
di
Tourette.