IL DOLORE
riconoscimento, valutazione e gestione
Bergamo – 16 aprile 2016
L’utilizzo della pompa elastomerica
nel setting delle cure primarie
Dr. Claudio Bulla
VIA ENTERALI
Orale
Sub-linguale
Rettale
VIE PARENTERALI
SISTEMICHE
Intravascolare
Intramuscolare
Sottocutanea e intradermica
ALTRE VIE
Intratecale
Intrarticolare
Inalatoria
(…)
Principali vie di
somministrazione
dei farmaci
Per uno stesso farmaco, la velocità di assorbimento varia
con la via di somministrazione ed è
istantanea per somministrazione endovena
rapida per somministrazione intramuscolare
media per somministrazione sottocutanea o per via orale
lenta per via transcutanea
Principali vie di somministrazione
e assorbimento
Principali vie di somministrazione dei
farmaci e concentrazione plasmatica
Limitatezza di studi di farmacocinetica e tollerabilità
Mancanza di indicazione sulla scheda tecnica
Assorbimento meno veloce rispetto a intramuscolare
In genere entro mezz’ora il preparato viene assorbito
Somministrazione continua (ICSC) o in bolo
• ICSC evita effetti legati al picco plasmatico
• Mantiene livelli serici costanti
• Evita effetti fine dose
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Principali vie di somministrazione dei
farmaci e concentrazione plasmatica
• Variabili dipendenti dal farmaco e dalla preparazione
farmaceutica (coefficiente di ripartizione, peso
molecolare, lipofilia, pH)
• Variabili dipendenti dalla superficie assorbente
(estensione, permeabilità, vascolarizzazione)
Fattori che influenzano l’assorbimento
E’ da preferire la via orale
di somministrazione dei
farmaci perché:
più fisiologica
più semplice
meno aggressiva
più accettata
meno costosa
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Disfagia
Nausea e vomito
Malassorbimento
Inefficacia del trattamento orale
Eccessivi effetti collaterali della morfina per os
Stato confusionale
Scarsa adesione al trattamento orale
Ultimi giorni di vita
Negli anziani e nei malati terminali
Quando scegliere la via sottocutanea ?
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Stato anasarcatico
Paziente non collaborante
Grave piastrinopenia
Coagulopatie
Quando rinunciare alla via sottocutanea ?
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Semplificazione della terapia orale
Più confort perché si evitano punture ripetute
Mantiene la deambulabilità
Concentrazioni plasmatiche simili all’infusione venosa
Effetto «depot»
Facile utilizzo da parte dei cargiver in caso di bisogno
Utile per idratazione (fino a 1 lt/24 ore)
Vantaggi della via sottocutanea
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Formazione del personale all’utilizzo degli infusori
Non tutti i farmaci possono essere somministrati s.c.
Scarsi dati sulle interazioni e incompatibilità
Infiammazione e dolore nella sede dell’infusione
Svantaggi della via sottocutanea
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Morfina
Tramadolo
Buprenorfina
Aloperidolo
Delorazepam
Midazolam
Scopolamina
Metoclopramide
Levosulpiride
Desametasone
Betametasone
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Furosemide
Ranitidina
Phenobarbital
Ketoprofene (sale di lisina)
Ketorolac
• Soluzione fisiologica
• Soluzione glucosata
Quali farmaci si utilizzano
• Pochissimi studi, quasi tutti su Morfina
• Morfina orale => parenterale
30 mg : 10 mg
• Tramadolo orale => parenterale
120 mg : 100 mg
• Desametasone orale => parenterale
• Furosemide orale => parenterale
3-2 : 1
2,5 : 1
Dosaggi equivalenti
• Diazepam
• Promazina
• Clorpromazina (?)
Quali farmaci NON si utilizzano sottocute
Un elenco completo e continuamente
aggiornato dei farmacie utilizzabili e delle
compatibilità può essere trovato sul sito:
http://www.palliativedrugs.com/
• Meglio non unire troppi farmaci nella stessa miscela
• Per minimizzare i rischi di incompatibilità e stabilità delle soluzioni bisognerebbe
limitare a 2 o 3 il numero massimo dei componenti in soluzione.
• Evitare soluzioni cristallizzate, opalescenti, con colore alterato
• Esistono incompatibilità che non modificano l’aspetto esterno della soluzione
• La compatibilità di una soluzione dipende da: concentrazione, formulazione (sali,
additivi e diluenti) e numero dei farmaci, rapporto e sequenza di miscelazione,
temperatura di preparazione o conservazione.
• Non miscelare farmaci con pH diverso
Bibliografia
1. Vermeire A et al. Int J Pharm. 1999;187:17-51 - 2. www. informazionisuifarmaci.it 3. Negro S et al. Support
Care Cancer. 2002 Jan;10(1):65-70.
Quali farmaci sono compatibili in miscela
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Morfina + Metoclopramide
Morfina + Aloperidolo
Morfina + Desametasone
Morfina + Scopolamina butilbromuro
Morfina + Midazolam
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•
•
•
Morfina + Desametasone+Scopolamina butilbromuro
Morfina +Aloperidolo + Metoclopramide
Morfina +Desametasone + Metoclopramide
Morfina+Scopolamina butilbromuro+Metoclopramide
Morfina + Aloperidolo + Scopolamina butilbromuro
(30 mg/ml - 5 mg/ml)
(30 mg/ml - 5 mg/ml)
(5 mg/ml - 1,33 mg/ml)
(5 mg/ml - 5 mg/ml)
(10 mg/ml - 5 mg/ml)
(5 mg/ml - 1,33 mg/ml -5 mg/ml)
(5mg/ml – 0,62mg/ml – 3,33mg/ml)
(5mg/ml - 1,33mg/ml – 0,62mg/ml)
(5mg/ml - 1,33mg/ml - 0,62mg/ml)
(5mg/ml – 0,62mg/ml – 5 mg/ml)
Bibliografia
Vermeire A et al. Int J Pharm. 1999;187:17-51
www. informazionisuifarmaci.it
Negro S et al. Support Care Cancer. 2002 Jan;10(1):65-70.
Soluzioni sicure riportate in letteratura
• Non miscelare Desametasone con Aloperidolo
• Non miscelare Ketorolac/Ketoprofene con Aloperidolo
• Non miscelare Metoclopramide e Furosemide
• Usare accesso dedicato per Midazolam o Delorazepam
Soluzioni controindicate
• Tipi di infusori
• Tipi di catetere sottocutaneo
• Sedi corporee principali
Note pratiche
• Pompe peristaltiche: precise, sicure, costo elevato (> 1000 € )
• Pompe siringa: semplici, facili da usarsi, costo medio ( 500 – 800 € )
• Pompe elastomeriche: semplici, meno precise, costo minimo (50 €)
TIPI DI INFUSORI
• Pompa d’infusione leggera e alimentata a
batteria
• Si adatta a siringa monouso da 10 o 20 ml
• Calibrate in mm/h oppure mm/24h
• Pulsante per dose rescue
• Allarme sonoro
• Costose ma riutilizzabili
• Delicate
• Più pesanti di un elastomero
• Periodica manutenzione
Pompa siringa
E’ il più utilizzato in ADI
Portatile, monouso
Leggero
Poco costoso
Riutilizzabile per alcune ricariche
Poco versatile in caso di cambio terapia
Non è dotato di allarme
Pompa elastomerica
ELASTOMERO
POMPA-SIRINGA
Basso
Alto
Alto
Basso
Facilità d’uso
Si
Si
Variazione velocità
No
Si
Bolo
No
Si
Bassa
Alta
Allarmi
No
Si
Batteria
No
Si
Costo
Costo esercizio
Affidabilità
Quale pompa scegliere
Un ago butterfly può essere lasciato in sito per 4 giorni,
un catetere flessibile in teflon o vialon anche 6 - 7 giorni
Il catetere in vialon , grazie alla termoplasticità, si ammorbidisce
e garantisce più confort e la permanenza più a lungo
Se si usa la pompa siringa occorre utilizzare prolunghe tristrato
lunghe da 50 cm ad un metro
Tipi di catetere sottocutaneo
•
Preferire zone con buon spessore del grasso sottocutaneo
e lontano dalle articolazioni
•
Aree del corpo facilmente ispezionabili
•
Evitare zone edematose, con linfedema o radiotrattate
•
rispettare il decubito preferito dal paziente scegliendo la
sede nell’emisoma opposto (torace, addome o coscia) in
modo che l’ago non sia compresso.
•
non ostacolare i movimenti degli arti e tener conto della
deambulabilità del paziente; la sede da preferire è
l’addome.
•
se il paziente è allettato si sceglieranno le sedi che diano
meno ingombro durante le cure igieniche, se deambula
verranno scelte le sedi che permettano di legare il
microinfusore ad una cintura.
•
la sede va medicata quotidianamente e cambiata
settimanalmente salvo fatti irritativi.
Principali siti del corpo
• Ispezionare più volte al giorno il sito
dell’iniezione per valutare eventuali
sposizionamenti
• Rivalutazione delle dosi e dell’impostazione
della pompa in caso di scarso controllo dei
sintomi
• Educazione del paziente e dei cargivers sul
funzionamento della pompa e su cosa fare
in caso di malfunzionamento
• Mantenere disponibilità di batterie di riserva
Alcune attenzioni pratiche
• La via sottocutanea è una modalità
SEMPLICE EFFICACE ECONOMICA per la somministrazione dei
farmaci che permette di risolvere MOLTE problematiche di malati
in assistenza domiciliare
• Non tutti i farmaci si possono somministrare per via
sottocutanea e non tutte le miscele sono compatibili
• L’utilizzo della via sottocutanea è uno strumento indispensabile
delle competenze di un medico di medicina generale o che opera
in una residenza per anziani (medici della persona)
TAKE HOME MESSAGE
Nella cura della persona
anziana e di quella che sta
morendo c’è un modo più
SEMPLICE e più ECONOMICO
per alleviare i sintomi …
E’ quello della relazione e del conforto, senza i
quali ogni rimedio appare spesso troppo poco
EFFICACE
TAKE HOME MESSAGE
