Obiettivi dello studio
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TRACCIA PER LA STESURA DEL PROTOCOLLO DI STUDIO NON PROFIT M/CE/26 Rev. 2013 CODICE / ACRONIMO Studio………..…………………….......... Protocollo TITOLO DELLO STUDIO ……………………………………………………. Codice EUDRACT (solo per studi interventistici con farmaco)…………………….. Codice di registrazione protocollo (se disponibile, es. clinicaltrial.gov, ISRCTN; per tutti i tipi di studio) …………………….. Versione del protocollo: …………………….. AOUC – sede legale Largo Brambilla, 3 - 50134 FIRENZE 1 TRACCIA PER LA STESURA DEL PROTOCOLLO DI STUDIO NON PROFIT M/CE/26 Rev. 2013 CODICE / ACRONIMO Studio………..…………………….......... Protocollo Sommario Dati amministrativi .........................................................................................4 Dichiarazione dello sperimentatore principale di conformità alla Dichiarazione di Helsinki, alla normativa nazionale ed al protocollo .............. 5 Introduzione ...................................................................................................6 Razionale ........................................................................................................6 Scopo dello studio ..........................................................................................6 Disegno dello studio .......................................................................................6 Popolazione in studio .....................................................................................6 Obiettivi dello studio ......................................................................................7 Endpoint .........................................................................................................7 Procedure dello studio ....................................................................................8 Piano statistico ...............................................................................................8 Gestione degli eventi avversi ..........................................................................8 Aspetti etici e rispetto della confidenzialità ..................................................12 Proprietà dei dati ..........................................................................................13 AOUC – sede legale Largo Brambilla, 3 - 50134 FIRENZE 2 TRACCIA PER LA STESURA DEL PROTOCOLLO DI STUDIO NON PROFIT M/CE/26 Rev. 2013 CODICE / ACRONIMO Studio………..…………………….......... Protocollo Report finale e pubblicazione dei risultati .....................................................13 Indipendenza dello studio.............................................................................13 Contributi e conflitto di interesse .................................................................14 Copertura assicurativa ..................................................................................14 Riferimenti bibliografici ................................................................................14 AOUC – sede legale Largo Brambilla, 3 - 50134 FIRENZE 3 TRACCIA PER LA STESURA DEL PROTOCOLLO DI STUDIO NON PROFIT M/CE/26 Rev. 2013 CODICE / ACRONIMO Studio………..…………………….......... Protocollo Dati amministrativi Promotore ……………………..……………………..…………………….. Nome e Cognome del referente del Promotore……………………..……………………..…………………….. Indirizzo……………………..……………………..…………………….. Tel ……………………..……………………..…………………….. Fax ……………………..……………………..…………………….. e-mail ……………………..……………………..…………………….. Centro Coordinatore SOD ……………………..……………………..…………………….. Sperimentatore principale Nome e Cognome ……………………..……………………..…………………….. Co-sperimentatori Nome e Cognome ……………………..……………………..…………………….. Centri clinici satellite e sperimentatori principali dei Centri clinici satellite Nome Struttura ……………………………………………….…… Indirizzo……………………..……………………..…………………….. Nome e Cognome sperimentatore principale Centro satellite ………………..……………………………………..…..…………………….. AOUC – sede legale Largo Brambilla, 3 - 50134 FIRENZE 4 TRACCIA PER LA STESURA DEL PROTOCOLLO DI STUDIO NON PROFIT M/CE/26 Rev. 2013 CODICE / ACRONIMO Studio………..…………………….......... Protocollo Dichiarazione dello sperimentatore principale di conformità alla Dichiarazione di Helsinki, alla normativa nazionale ed al protocollo Io sottoscritto, dr ………………[nome e cognome]……………….. dichiaro di conoscere il protocollo di studio e di farmi garante perché questo venga condotto secondo quanto descritto ed in conformità a: principi dichiarati nella Dichiarazione di Helsinki Good Clinical Practice direttive comunitarie e prescrizioni normative nazionali di riferimento Eventuali modifiche alle procedure saranno apportate esclusivamente per tutelare la sicurezza, i diritti ed il benessere dei soggetti coinvolti nello studio. Dichiaro di coordinare lo studio assicurando che tutti coloro che collaboreranno alla sua esecuzione saranno a conoscenza del protocollo e degli eventuali emendamenti ed agiranno in piena coscienza dei propri obblighi. In fede Data _____________________________________ Firma ____________________________________ AOUC – sede legale Largo Brambilla, 3 - 50134 FIRENZE 5 TRACCIA PER LA STESURA DEL PROTOCOLLO DI STUDIO NON PROFIT M/CE/26 Rev. 2013 CODICE / ACRONIMO Studio………..…………………….......... Protocollo Introduzione Descrivere lo stato dell’arte sull’argomento con referenze bibliografiche ……………………..……………………..……………………..……………………..……………………..……………………..…… ………………..……………………..……………………..……………………..……………………..……………………..………… …………..……………………..……………………..……………………..……………………..……………………..…………….. Razionale Descrivere le motivazioni che rendono utile l’esecuzione dello studio ……………………..……………………..……………………..……………………..……………………..……………………..…… ………………..……………………..……………………..……………………..……………………..……………………..………… …………..……………………..……………………..……………………..……………………..……………………..…………….. Scopo dello studio Descrivere le finalità generali dello studio. ……………………..……………………..……………………..……………………..……………………..……………………..…… ………………..……………………..……………………..……………………..……………………..……………………..………… …………..……………………..……………………..……………………..……………………..……………………..…………….. Disegno dello studio Osservazionale: specificare se prospettico, retrospettivo o retro-prospettico …………………..……………………..……………………..……………………..……………………..……………………..……… ……………..……………………..……………………..……………………..……………………..……………………..………….. oppure interventistico: specificare se in aperto/singolo cieco/doppio cieco, randomizzato/non randomizzato, non controllato/ controllato vs placebo/controllato vs comparatore attivo, a braccio singolo/a 2 bracci di trattamento/ a n bracci di trattamento, ecc ……………………..……………………..……………………..……………………..……………………..……………………..…… …………..……………………..……………………..……………………..……………………..……………………..…………….. oppure studio su campioni biologici umani ……………………………………………………….………………………………………………………………………………….. AOUC – sede legale Largo Brambilla, 3 - 50134 FIRENZE 6 TRACCIA PER LA STESURA DEL PROTOCOLLO DI STUDIO NON PROFIT M/CE/26 Rev. 2013 CODICE / ACRONIMO Studio………..…………………….......... Protocollo Popolazione in studio Setting clinico: ad esempio pazienti ambulatoriali/ricoverati che afferiscono ai centri clinici per…………………..……………………..……………………..……………………..……………………..……………………..… …………………..……………………..……………………..……………………..……………………..……………………..……… ……………..……………………..……………………..……………………..……………………..……………………..…………… .. Definizione della popolazione che sarà considerata eleggibile per lo studio ……………………..……………………..……………………..……………………..……………………..……………………..…… ………………..……………………..……………………..……………………..……………………..……………………..………… …………..……………………..……………………..……………………..……………………..……………………..…………….. Criteri d’inclusione 1. ……………………..……………………..……………………..……………………..……………………..………… 2. ……………………..……………………..……………………..……………………..……………………..………… 3. ……………………..……………………..……………………..……………………..……………………..………… …………..……………………..……………………..……………………..……………………..……………………. .……………………..……………………..……………………..……………………..……………………..………… Criteri d’esclusione 1. ……………………..……………………..……………………..……………………..……………………..………… 2. ……………………..……………………..……………………..……………………..……………………..………… 3. ……………………..……………………..……………………..……………………..……………………..………… …………..……………………..……………………..……………………..……………………..……………………. .……………………..……………………..……………………..……………………..……………………..………… Obiettivi dello studio Obiettivo primario …………..……………………..……………………..……………………..……………………..……………………..……………… ……..……………………..……………………..……………………..……………………..………………………………………….. ……..……………………..……………………..……………………..……………………..………………………………………… Obiettivi secondari …………..……………………..……………………..……………………..……………………..……………………..……………… ……..……………………..……………………..……………………..……………………..………………………………………….. ……..……………………..……………………..……………………..……………………..………………………………………… Endpoint Endpoint primario AOUC – sede legale Largo Brambilla, 3 - 50134 FIRENZE 7 TRACCIA PER LA STESURA DEL PROTOCOLLO DI STUDIO NON PROFIT M/CE/26 Rev. 2013 CODICE / ACRONIMO Studio………..…………………….......... Protocollo …………..……………………..……………………..……………………..……………………..……………………..……………… ……..……………………..……………………..……………………..……………………..………………………………………….. ……..……………………..……………………..……………………..……………………..………………………………………… Endpoint secondari …………..……………………..……………………..……………………..……………………..……………………..……………… ……..……………………..……………………..……………………..……………………..………………………………………….. ……..……………………..……………………..……………………..……………………..………………………………………… Procedure dello studio Descrivere tutte le procedure che riguardano lo studio. 1. modalità di informazione dei pazienti e rilascio da parte degli stessi del consenso informato 2. procedure cliniche previste (n visite, n esami, …) 3. procedure non cliniche eventualmente previste (contatti telefonici, ecc) …………..……………………..……………………..……………………..……………………..……………………..……………… ……..……………………..……………………..……………………..……………………..………………………………………….. ……..……………………..……………………..……………………..……………………..………………………………………… Piano statistico Descrivere i metodi utilizzati per il calcolo della dimensione campionaria (ove applicabile). Descrivere i metodi che si utilizzeranno per analizzare i dati raccolti. …………..……………………..……………………..……………………..……………………..……………………..……………… ……..……………………..……………………..……………………..……………………..………………………………………….. ……..……………………..……………………..……………………..……………………..………………………………………… Gestione degli eventi avversi (solo nel caso di studi che prevedono la somministrazione di farmaci) La segnalazione degli eventi avversi è conforme a quanto riportato nella normativa nazionale di riferimento (D.L.vo 211/2003) Eventi Avversi/Reazioni Avverse (AE/ADR) «evento avverso»: qualsiasi evento clinico dannoso che si manifesta in un paziente o in un soggetto coinvolto in un sperimentazione clinica cui e' stato somministrato un medicinale, e che non ha necessariamente un rapporto causale con questo trattamento; «reazione avversa»: qualsiasi reazione dannosa e indesiderata a un medicinale in fase di sperimentazione, a prescindere dalla dose somministrata; AOUC – sede legale Largo Brambilla, 3 - 50134 FIRENZE 8 TRACCIA PER LA STESURA DEL PROTOCOLLO DI STUDIO NON PROFIT M/CE/26 Rev. 2013 CODICE / ACRONIMO Studio………..…………………….......... Protocollo «evento avverso serio o reazione avversa seria»: qualsiasi evento avverso o reazione avversa che, a prescindere dalla dose, ha esito nella morte o mette in pericolo la vita del soggetto, richiede un ricovero ospedaliero o prolunga una degenza in ospedale, o che determina invalidità o incapacità gravi o prolungate, o comporta un'anomalia congenita o un difetto alla nascita; «reazione avversa inattesa»: una reazione avversa di natura o gravità non prevedibili in base alle informazioni relative al prodotto (per esempio a quelle riportate nel dossier per lo sperimentatore se il prodotto e' in sperimentazione o, nel caso di un prodotto autorizzato, nella scheda delle caratteristiche del prodotto) Un evento avverso è un “qualsiasi evento clinico dannoso che si manifesta in un paziente o in un soggetto coinvolto in una sperimentazione clinica cui è stato somministrato un medicinale, e che non ha necessariamente un rapporto causale con questo trattamento. Un evento avverso (AE) può quindi essere un qualsiasi segno (compreso un risultato anomalo di laboratorio), sfavorevole o non voluto, sintomo oppure una malattia associata all’impiego del prodotto medicinale (in sperimentazione) per coincidenza temporale, sia essa correlata o meno al prodotto medicinale (in sperimentazione) ” (Note for Guidance for Good Clinical Practice” CPMP/ICH/135/95). Qualsiasi soggetto che riporti un evento avverso, sarà esaminato da un medico quanto prima possibile. Il medico dovrà fare quanto necessario per la sicurezza ed il benessere del soggetto. Saranno seguite tutte le anomalie sino alla guarigione o alla stabilizzazione clinica. L’evento avverso sarà descritto nella cartella clinica utilizzando la terminologia medica standard (MedDRA) per evitare l’uso di espressioni vaghe, ambigue o colloquiali. Lo sperimentatore valuterà tutti gli eventi avversi per quanto riguarda la gravità e la relazione con il prodotto in studio e riporterà il risultato dell’analisi e le azioni da intraprendere. “Tutte le risposte nocive e non volute ad un prodotto medicinale correlate ad un qualsiasi dosaggio devono essere considerate reazioni avverse da farmaci. Per “risposte ad un prodotto medicinale” si intende che vi sia almeno una possibilità ragionevole di una correlazione causale tra un prodotto medicinale e un evento avverso, cioè che tale correlazione non possa essere esclusa.” (Note for Guidance for Good Clinical Practice” CPMP/ICH/135/95). Eventi Avversi/Reazioni Avverse gravi (SAE/SADR) Un evento avverso grave/reazione avversa grave è un “qualsiasi evento avverso o reazione avversa che, a prescindere dalla dose: ha esito nella morte mette in pericolo la vita del soggetto richiede un ricovero ospedaliero o prolunga una degenza in ospedale determina invalidità o incapacità gravi o prolungate comporta un'anomalia congenita o un difetto alla nascita”. (Note for Guidance for Good Clinical Practice” CPMP/ICH/135/95). AOUC – sede legale Largo Brambilla, 3 - 50134 FIRENZE 9 TRACCIA PER LA STESURA DEL PROTOCOLLO DI STUDIO NON PROFIT M/CE/26 Rev. 2013 CODICE / ACRONIMO Studio………..…………………….......... Protocollo Un evento avverso/reazione avversa non grave è un AE/ADR che non soddisfa i criteri sopraccitati. Reazioni avverse inattese Una reazione avversa inattesa è una “reazione avversa di natura o gravità non prevedibili in base alle informazioni relative al prodotto (per esempio a quelle riportate nel dossier per lo sperimentatore se il prodotto e' in sperimentazione o, nel caso di un prodotto autorizzato, nel riassunto delle caratteristiche del prodotto)”. (Note for Guidance for Good Clinical Practice” CPMP/ICH/135/95). Modalità di reportistica Eventi avversi/Reazioni avverse gravi Lo sperimentatore deve segnalare al promotore immediatamente, e comunque non oltre 5 giorni di calendario, qualsiasi evento avverso (AE) grave che si verifichi durante lo studio, compilando lo spazio apposito riservato nella cartella clinica; a tale segnalazione seguirà un rapporto dettagliato scritto da inviare al promotore entro 3 giorni di calendario dalla prima segnalazione. Tutti gli AE fatali o potenzialmente fatali devono essere riportati al promotore attraverso l’invio del “Modulo per la Segnalazione Urgente” immediatamente e comunque non oltre 24 ore da quando lo sperimentatore ne è venuto a conoscenza. A tale segnalazione seguirà, nelle 48 ore successive, un rapporto dettagliato e completo relativo al caso. Il promotore della sperimentazione garantisce che tutte le informazioni pertinenti relative a sospette reazioni avverse serie inattese fatali o potenzialmente fatali, vengano registrate e notificate al più presto al Ministero della Salute, nonché al/i Comitato/i etico/i interessato/i, e comunque entro 7 giorni di calendario da quando il promotore della sperimentazione è venuto a conoscenza del caso, e che successive informazioni pertinenti siano comunicate entro 8 giorni dalla prima segnalazione Ogni evento avverso grave deve essere comunicato al Promotore mediante fax ai seguenti contatti: …………..……………………..……………………..……………………..……………………..……………………..……………… ……..……………………..……………………..……………………..……………………..………………………………………….. ……..……………………..……………………..……………………..……………………..………………………………………… Tutte le altre sospette reazioni avverse serie inattese (non fatali né potenzialmente fatali) sono notificate al Ministero della salute e al/i Comitato/i etico/i interessato/i, al più presto e comunque entro 15 giorni dal giorno in cui il promotore della sperimentazione ne è venuto a conoscenza per la prima volta Una volta all'anno per tutta la durata della sperimentazione clinica, il promotore della sperimentazione fornisce al Ministero della Salute e ai Comitati etici coinvolti un elenco di tutti i sospetti di reazioni avverse serie osservati nel corso dell'intero periodo ed una relazione sulla sicurezza delle persone sottoposte alla sperimentazione clinica. AOUC – sede legale Largo Brambilla, 3 - 50134 FIRENZE 10 TRACCIA PER LA STESURA DEL PROTOCOLLO DI STUDIO NON PROFIT M/CE/26 Rev. 2013 CODICE / ACRONIMO Studio………..…………………….......... Protocollo Eventi Avversi non gravi Lo sperimentatore è comunque tenuto a segnalare allo sponsor tutti gli eventi avversi non gravi. Tali informazioni saranno raccolte nella cartella clinica. Istruzioni per il personale dello studio riguardo a segni o sintomi insoliti gravi A ogni soggetto sarà spiegato chi contattare in caso di occorrenza di qualsiasi segno o sintomo insolito o grave dopo il trattamento. I soggetti che sperimentino reazioni sistemiche gravi, se possibile, dovranno essere visitati nell’istituto al momento della massima manifestazione dei sintomi e saranno seguiti clinicamente sino alla risoluzione. Qualsiasi evento che causi il ritiro del soggetto dallo studio dovrà essere riportato nell’appropriata sezione della cartella clinica. Tutti gli eventi avversi saranno seguiti sino alla guarigione e/o alla diagnosi. Se un evento avverso non è risolto alla conclusione dello studio, lo sperimentatore valuterà se autorizzare il follow-up. Tutti i farmaci assunti durante lo studio per trattare gli eventi avversi o le diagnosi precedenti saranno registrati nella cartella clinica. Nel caso in cui sia possibile formulare una diagnosi, è preferibile riportare la diagnosi piuttosto che utilizzare una serie di termini correlati ad essa. Quando si riporta una sindrome, indicare i segni e i sintomi associati come parte della sindrome non come eventi separati. Nesso di causalità Lo sperimentatore valuterà l’associazione tra evento avverso e trattamento in base alle seguenti definizioni: Certo Un evento clinico – comprese le anormalità di test di laboratorio – che segue, con una sequenza temporale ragionevole, la somministrazione del farmaco ma che non può essere spiegato da una malattia concomitante o da altri farmaci. La reazione deve essere già stata osservata per il farmaco sospettato. La reazione deve migliorare con il “dechallenge” e ricomparire con il “rechallenge”. Probabile Un evento clinico – comprese le anormalità di test di laboratorio – che segue, con una sequenza temporale ragionevole, la somministrazione del farmaco ma che non potrebbe essere spiegato da una malattia concomitante o da altri farmaci e la cui risposta al “dechallenge” è clinicamente accettabile. I dati del “rechallenge” non sono necessari. Possibile Un evento clinico – compreso le anormalità di test di laboratorio – che segue, con una sequenza temporale ragionevole, la somministrazione del farmaco ma che potrebbe anche essere spiegato da una malattia concomitante o da altri farmaci. Le informazioni relative alla sospensione del farmaco potrebbero essere mancanti o incerte. Improbabile AOUC – sede legale Largo Brambilla, 3 - 50134 FIRENZE 11 TRACCIA PER LA STESURA DEL PROTOCOLLO DI STUDIO NON PROFIT M/CE/26 Rev. 2013 CODICE / ACRONIMO Studio………..…………………….......... Protocollo Un evento clinico – comprese le anormalità di test di laboratorio – la cui sequenza temporale dalla somministrazione del farmaco rende la relazione causale improbabile e dove invece altri farmaci o malattie preesistenti offrono delle spiegazioni plausibili. Non Classificato Un evento clinico per il quale non ci sono informazioni sufficienti al momento dell’accertamento e per il quale sono necessari più dati per una valutazione adeguata. Non Classificabile Un evento clinico per il quale le informazioni ricevute sono inadeguate e/o contraddittorie e non permettono un accertamento ragionevole. Anomalie nei parametri di laboratorio Lo sperimentatore deve valutare il significato clinico di tutti i valori anomali di laboratorio in base alla definizione di valori standard di laboratori di riferimento. Ogni anomalia clinicamente significativa deve essere completamente indagata. Per “clinicamente significativo” si intende qualsiasi anomalia che, secondo lo sperimentatore, rappresenta un problema clinico importante, che richiede l’intervento medico o che altrimenti rientra nella definizione di un evento avverso “grave”. Quando clinicamente indicato, si devono fare ulteriori analisi o valutazioni per stabilire la significatività o l’eziologia di un risultato anomalo o per monitorare il corso di un evento avverso. Qualsiasi valore anomalo persistente deve essere seguito a discrezione dello sperimentatore. I risultati anomali clinicamente significativi saranno documentati nel modulo opportuno della cartella clinica. Malattie concomitanti e malattie preesistenti Le malattie concomitanti (compresi segni/sintomi di uno stato patologico preesistente) che sono presenti durante o prima della somministrazione del prodotto in studio e che si manifestano con la stessa gravità, frequenza o durata dopo la somministrazione del farmaco in studio, devono essere riportate sul modulo appropriato della cartella clinica. Tuttavia, i casi che mostrano un aumento in gravità o durata della malattia concomitante o preesistente devono essere riportati come eventi avversi. Gestione incidenti e mancati incidenti (solo nel caso di studi osservazionali prospettici o retro-prospettici con dispositivo medico oppure interventistici con dispositivo medico) La segnalazione di eventuali incidenti o mancati incidenti avverrà secondo quanto indicato dalla normativa vigente in merito e tramite l’apposito modulo predisposto dal Ministero della Salute [Rapporto di incidente o di mancato incidente da parte di operatori sanitari al Ministero della Salute (art. 9 e 10, D.Lgs. n.46 del 1997; art.11, D.Lgs. n. 507 del 1992)] Aspetti etici e rispetto della confidenzialità Gli sperimentatori assicurano che lo studio sarà condotto in piena conformità a quanto stabilito alla normativa internazionale [Dir. EU 2001/20/EC] ed al suo recepimento nazionale [DM 15 Luglio 1997; D.Lvo 211/2003; D.L.vo 200/2007] in merito alla sperimentazione clinica ed ai principi della Dichiarazione di Helsinki allo scopo di assicurare la massima protezione dei soggetti coinvolti. Lo sperimentatore principale si impegna affinché lo studio sia AOUC – sede legale Largo Brambilla, 3 - 50134 FIRENZE 12 TRACCIA PER LA STESURA DEL PROTOCOLLO DI STUDIO NON PROFIT M/CE/26 Rev. 2013 CODICE / ACRONIMO Studio………..…………………….......... Protocollo condotto in conformità a quanto scritto in questo protocollo ed alle Good Clinical Practice (GCP). Il promotore dello studio si impegna alla tutela dei dati personali sensibili, clinici e non, dei soggetti coinvolti nello studio secondo quanto stabilito in materia dalla normativa nazionale [D.Lvo. 196/2003]. Consenso informato Sarà responsabilità degli sperimentatori, o di soggetti da questi incaricati, l’ottenimento del consenso informato dei pazienti dopo adeguata informazione degli stessi circa gli scopi, i metodi, i benefici attesi ed i rischi prevedibili dello studio. Gli sperimentatori o gli incaricati dovranno altresì informare i partecipanti che la non partecipazione o l’interruzione della stessa non comporteranno pregiudizio o danno nei loro confronti. Comitato Etico ed Autorità Competenti Il promotore fornirà al Comitato Etico di riferimento ed alle Autorità Competenti (Direttore Generale AOU Careggi) il protocollo di studio ed ogni altro documento correlato fornito al paziente (Nota Informativa e Modulo di Consenso Informato). L’approvazione del Comitato Etico e dell’Autorità competente dovrà essere ottenuta prima dell’inizio di qualunque procedura correlata allo studio e dovrà essere documentata tramite comunicazione ufficiale allo sperimentatore. Qualora nel corso dello studio, si rendessero necessarie variazioni al protocollo di studio, il promotore presenterà al Comitato Etico di riferimento adeguata richiesta di emendamento al protocollo, la cui approvazione seguirà le procedure stabilite dal regolamento dello stesso Comitato Etico. Proprietà dei dati La proprietà dei dati, trattandosi di studio indipendente ai sensi del D.M. 17 Dicembre 2004, appartiene al Promotore dello Studio (D.M. 17 Dicembre 2004, Art. 1, comma 2, lettera c) Report finale e pubblicazione dei risultati In accordo alle ICH-GCP, il responsabile dello Studio si impegna a produrre un report sullo studio, pubblicare tutti i dati raccolti come descritto nel Protocollo e a garantire che i dati siano riportati responsabilmente e coerentemente. In particolare, la pubblicazione dei dati derivanti dal presente studio avverrà indipendentemente dai risultati ottenuti. La trasmissione o diffusione dei dati, per il tramite di pubblicazioni scientifiche e/o di presentazione in congressi, convegni e seminari, partecipazione a studi multicentrici, avverrà esclusivamente a seguito di un’elaborazione meramente statistica degli stessi, o comunque in forma assolutamente anonima. Responsabile dell’intera ricerca e quindi del trattamento dei dati è il …………..……………………..……………………..…, responsabile dello studio. Indipendenza dello studio Lo Studio presenta tutti i requisiti necessari secondo il D.M. 17 Dicembre 2004 (Art.1, Comma 1 e 2) per la definizione di “sperimentazione clinica finalizzata al miglioramento della pratica clinica quale parte integrante dell’assistenza sanitaria e non a fini industriali”. AOUC – sede legale Largo Brambilla, 3 - 50134 FIRENZE 13 TRACCIA PER LA STESURA DEL PROTOCOLLO DI STUDIO NON PROFIT M/CE/26 Rev. 2013 CODICE / ACRONIMO Studio………..…………………….......... Protocollo Contributi e conflitto di interesse Responsabile/i dello studio:…………..……………………..……………………..……………………..…………………. …………..……………………..……………………..……………………..………… ha concepito questo protocollo. …………..……………………..……………………..……………………..………… ha redatto questo protocollo. Costi aggiuntivi …………..……………………..……………………..……………………..……………………..……………………..……………… ……..……………………..……………………..……………………..……………………..……………………..…………………… ..……………………..……………………..……………………..………… Fonti dei contributi Questo trial è stato concepito indipendentemente da ogni organizzazione commerciale e sarà coordinato, gestito e analizzato in forma indipendente. I fondi necessari per sostenere i costi aggiuntivi previsti per l’esecuzione dello studio sono di appartenenza ………..……………………..................................................................................................................... Copertura assicurativa (solo nel caso di studi interventistici) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Riferimenti bibliografici ………..……………………..................................................................................................................... ………..……………………..................................................................................................................... ………..……………………..................................................................................................................... ………..……………………..................................................................................................................... ………..…………………….................................................................................................................... AOUC – sede legale Largo Brambilla, 3 - 50134 FIRENZE 14
