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MOD D01 021
Rev. 0 16/09/14
RICHIESTA ED AUTORIZZAZIONE SOMMINISTRAZIONE FARMACI
PER TRATTAMENTO D’URGENZA
Al Dirigente Scolastico
dell’ I. I. S “G. Valle” di Padova
I sottoscritti…………………………………………………………………… e ………………………………….………………………………………………..……..
genitori dell’alunno/a………………………………….………………………………....………..iscritto/a alla classe……………… sez………
DICHIARANO
che il proprio figlio/a……………………………………………………………………………..è affetto da ………………………….........................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
CHIEDONO
che in caso d’urgenza dovuta a…………………………………………………………………………………………………………………………………..
e che si manifesta con la seguente sintomatologia:………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
venga somministrato allo stesso/a il farmaco …..……………………………………………………………………………………………………
come prescritto nel certificato medico allegato alla presente.
AUTORIZZANO
il personale docente e non docente in servizio ad effettuare la somministrazione di cui sopra
ESONERANO
la scuola da ogni responsabilità per eventuali danni derivanti dalla somministrazione stessa.
Allega a tal fine:
A. Il certificato medico attestante le condizioni di salute dell’alunno come dichiarate nella presente.
B. La prescrizione del farmaco indispensabile per il trattamento d’urgenza con chiaramente specificate
la posologia, le modalità di somministrazione del farmaco e la dichiarazione che il farmaco può
essere somministrato anche da personale privo di competenze specifiche in materia.
Consegna:
• Il farmaco per trattamento d’urgenza:……………………………………………………………………………………………………...…
.................................................................................................................................................................................................
•
Altro: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….
•
Tel.:……………………………….............................................………………
Data …………………………………..........
Firma di entrambi i genitori
…………………………………………….
……………………………………………
MOD D01 021
Rev. 0 16/09/14
RICHIESTA ED AUTORIZZAZIONE SOMMINISTRAZIONE FARMACI
PER TRATTAMENTO D’URGENZA
ALLEGATO B
Da far pervenire al Dirigente Scolastico
PRESCRIZIONE DEL MEDICO CURANTE ALLA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI IN AMBITO SCOLASTICO
(PEDIATRA DI LIBERA SCELTA - MEDICO DI MEDICINA GENERALE - MEDICO SPECIALISTA)
Vista la richiesta dei genitori e constatata l’assoluta necessità
SI PRESCRIVE
LA SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI SOTTOINDICATI, DA PARTE DI PERSONALE NON SANITARIO, IN AMBITO ED
IN ORARIO SCOLASTICO ALL’ALUNNO/A
Cognome ……………………………………................................. Nome …………………………….......................................……………………
Data di nascita …………………..............….. Residente a ……………………………………..................... in via …………………………….........................................................
....................................................………............................................................ Telefono ……………………………………………....................................................................................…….
Classe
…………………..
della Scuola
……………………………………………………………...............................….
sita a
……………..............…..........………………..........................
in via ………………………………………………………....................................................................................................................................................................
DICHIARA
che l’alunno/a è affetto da:…………………………………………………………………………………………………………….…..........................................................………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………….................................................................................……..
e pertanto in caso di “urgenza” e precisamente (descrivere brevemente i sintomi di una “crisi”):
…………………………………….………………………………………………………………………………………………...............................................................................….……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….............................................................................…………………………………………….……
è necessario che venga somministrato il/i seguente/i farmaco/i: ……………………………………..……….............................…………………………
……………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………................................................................................
nella seguente dose: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
e con le seguenti tecniche e modalità di somministrazione: …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Modalità di conservazione del farmaco: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
note …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....................................................................………
DICHIARA
inoltre che la somministrazione di tale farmaco non comporta particolari inconvenienti dal punto di vista
clinico e pertanto il personale scolastico, presente al momento dell’urgenza, ha l’obbligo di somministrare il
farmaco pur essendo privo di competenze specifiche in materia sanitaria.
Recapito telefonico per eventuale consulenza: ………………………………………………………………….
Data
Timbro e firma del Medico Specialista, di Medicina Generale o Pediatra