modello 2 - Istituto Comprensivo Roncade

MODELLO 2
AL DIRIGENTE SCOLASTICO
ISTITUTO COMPRENSIVO DI RONCADE
OGGETTO: AUTORIZZAZIONE ALLA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI PER IL TRATTAMENTO
D’URGENZA
I sottoscritti ……………………………………………. e …………………………………………………………….
Genitori dell’alunno/a ………………………………………………che frequenta la Scuola ……………………..
di …………………………… classe ……………sezione ……………………….
DICHIARANO
Che il/la proprio/a figlio/a è affetto da ………………………………………………………..……………………….
CHIEDONO
Che in caso di urgenza dovuta a ……………………………………………………………………………………
E che si manifesta con la seguente sintomatologia…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Venga somministrato allo/a stesso/a il farmaco ……………………………………………………………………
come prescritto dal certificato medico allegato alla presente.
AUTORIZZANO
il personale docente e non docente in servizio ad effettuare la somministrazione di cui sopra, nonché la
scuola a trasmettere la documentazione sanitaria in possesso ad altra istituzione scolastica in caso di
trasferimento o passaggio al successivo grado di istruzione.
ESONERANO
la scuola da ogni responsabilità per eventuali danni derivanti dalla somministrazione stessa.
SI IMPEGNANO


a comunicare per iscritto alla scuola eventuali modificazioni della situazione relativa all’alunno/a. In
caso contrario sono da considerarsi valide di anno in anno le procedure previste dal piano di
assistenza dell’alunno/a.
a ritirare il farmaco al termine dell’anno scolastico e a riconsegnarlo all’inizio dell’anno scolastico
successivo.
ALLEGANO :
 il certificato medico attestante le condizioni di salute dell’alunno come dichiarate nella presente;
 la prescrizione del farmaco indispensabile per il trattamento d’urgenza con chiaramente specificate
posologia e modalità di somministrazione;

la dichiarazione a firma del medico curante che il farmaco può essere somministrato anche da
personale privo di competenze specifiche in materia.
CONSEGNANO:
 Il farmaco per il trattamento d’urgenza

Altro………………………………….
Data …………………………………………
firma di entrambe i genitori
……………………………………………..
……………………………………………