MODELLO 2 AL DIRIGENTE SCOLASTICO ISTITUTO COMPRENSIVO DI RONCADE OGGETTO: AUTORIZZAZIONE ALLA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI PER IL TRATTAMENTO D’URGENZA I sottoscritti ……………………………………………. e ……………………………………………………………. Genitori dell’alunno/a ………………………………………………che frequenta la Scuola …………………….. di …………………………… classe ……………sezione ………………………. DICHIARANO Che il/la proprio/a figlio/a è affetto da ………………………………………………………..………………………. CHIEDONO Che in caso di urgenza dovuta a …………………………………………………………………………………… E che si manifesta con la seguente sintomatologia………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………….. Venga somministrato allo/a stesso/a il farmaco …………………………………………………………………… come prescritto dal certificato medico allegato alla presente. AUTORIZZANO il personale docente e non docente in servizio ad effettuare la somministrazione di cui sopra, nonché la scuola a trasmettere la documentazione sanitaria in possesso ad altra istituzione scolastica in caso di trasferimento o passaggio al successivo grado di istruzione. ESONERANO la scuola da ogni responsabilità per eventuali danni derivanti dalla somministrazione stessa. SI IMPEGNANO a comunicare per iscritto alla scuola eventuali modificazioni della situazione relativa all’alunno/a. In caso contrario sono da considerarsi valide di anno in anno le procedure previste dal piano di assistenza dell’alunno/a. a ritirare il farmaco al termine dell’anno scolastico e a riconsegnarlo all’inizio dell’anno scolastico successivo. ALLEGANO : il certificato medico attestante le condizioni di salute dell’alunno come dichiarate nella presente; la prescrizione del farmaco indispensabile per il trattamento d’urgenza con chiaramente specificate posologia e modalità di somministrazione; la dichiarazione a firma del medico curante che il farmaco può essere somministrato anche da personale privo di competenze specifiche in materia. CONSEGNANO: Il farmaco per il trattamento d’urgenza Altro…………………………………. Data ………………………………………… firma di entrambe i genitori …………………………………………….. ……………………………………………