modello 5 - Istituto Comprensivo Roncade

MODELLO 5
AL DIRIGENTE SCOLASTICO
ISTITUTO COMPRENSIVO DI RONCADE
OGGETTO: AUTORIZZAZIONE ALLA SOMMINISTRAZIONE/AUTOSOMMINISTRAZIONE DI FARMACI
PER IL TRATTAMENTO D’URGENZA
I sottoscritti ……………………………………………. e …………………………………………………………….
genitori dell’alunno/a ………………………………………………che frequenta la Scuola ……………………..
di …………………………… classe ……………sezione ……………………….
DICHIARANO
che il/la proprio/a figlio/a è affetto da ………………………………………………………..……………………….
CHIEDONO
Che in caso di urgenza dovuta a ……………………………………………………………………………………
E che si manifesta con la seguente sintomatologia…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
l’alunno/a stesso/a assuma il farmaco ……………………………………………………………………
come prescritto dal certificato medico allegato alla presente.
DICHIARANO
Che il/la propri/a figlio/a è in grado di autosomministrarsi il farmaco.
IN CASO CONTRARIO AUTORIZZANO
il personale docente e non docente ad effettuare la somministrazione di cui sopra.
ESONERANO
la scuola da ogni responsabilità per eventuali danni derivanti dalla somministrazione stessa.
SI IMPEGNANO
a comunicare per iscritto alla scuola eventuali modificazioni della situazione relativa all’alunno/a. In caso
contrario sono da considerarsi valide di anno in anno le procedure previste.
ALLEGANO :
il certificato medico attestante :
 le condizioni di salute dell’alunno come dichiarate nella presente;
 la prescrizione del farmaco indispensabile per il trattamento d’urgenza con chiaramente specificate
posologia e modalità di somministrazione;
Data …………………………………………
firma di entrambe i genitori
………………………………………..……..
……………………………………………….
Visto si autorizza
Il Dirigente scolastico
Prof.ssa Monica Patuzzo