PRESCRIZIONE DEL MEDICO CURANTE
ALLA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI IN AMBITO SCOLASTICO
Vista la Richiesta dei genitori e constatata l'assoluta necessità
Il/La sottoscritto/a Dott. __________________________________________________________
medico curante dell'alunno/a ________________________________________________________
dichiara che l'alunno/a è affetto/a dalla seguente patologia:
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pertanto in caso di urgenza e precisamente con i seguenti sintomi di cui si fornisce descrizione
dettagliata:
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necessita del seguente intervento terapeutico di cui si fornisce descrizione dettagliata:
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SI PRESCRIVE
La somministrazione dei farmaci sottoindicati, da parte di personale non sanitario, in ambito e orario
scolastico dell'alunno/a:
Cognome
Nome
Data di Nascita
Residente a
In Via
Telefono
Classe
Scuola
Via
Dirigente Scolastico
DATI FARMACO DA SOMMINISTRARE*
Nome Commerciale del Farmaco
Modalità di somministrazione
Dose
Orario 1^ Dose
Orario 2^ Dose
Orario 3^ Dose
Durata della terapia
Dal______________ al__________________
Modalità di conservazione del
farmaco
Effetti Collaterali
NOTE
* Nel caso di più farmaci compilare più schede
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre che la somministrazione di tale farmaco non presenta alcun effetto
collaterale e pertanto il personale scolastico individuato e presente al momento della crisi, vista
l’urgenza della situazione, ha l’obbligo di somministrare il farmaco il più precocemente possibile, pur
essendo privo di competenze specifiche in materia sanitaria.
Data ____/______/_____________
Timbro e Firma
del Medico Generale o Specialista
