Al Dirigente Scolastico
Ai Docenti
Ai Collaboratori Scolastici
Istituto Comprensivo Statale “Don Bosco”
Monticello Conte Otto (VI)
OGGETTO: Autorizzazione alla somministrazione di farmaci per trattamento d’urgenza.
I sottoscritti ______________________________________ e _____________________________________
genitori dell’alunn_ ____________________________________________________, frequentante la scuola
_____________________________________________ classe ______________ sezione _______________
DICHIARANO
che il/la proprio/a figlio/a _______________________________________________________ è affetto/a da
_______________________________________________________________________________________
CHIEDONO
che in caso d’urgenza dovuta a ______________________________________________________________
e che si manifesta con la seguente sintomatologia: _______________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(descrivere brevemente la situazione d’urgenza)
venga somministrato allo/a stesso/a il farmaco __________________________________________________
come prescritto nel certificato medico allegato alla presente.
AUTORIZZANO
il personale docente e non docente in servizio e l’operatore addetto all’assistenza, ad effettuare la
somministrazione di cui sopra
ESONERANO
la scuola da ogni responsabilità per eventuali danni derivanti dalla somministrazione stessa.
Allegano, a tal fine:
- il certificato medico attestante la condizione di salute dell’alunno come dichiarato nella presente;
- la prescrizione del farmaco indispensabile per il trattamento d’urgenza con chiaramente specificate la
posologia e le modalità di somministrazione;
- dichiarazione a firma del medico curante che il farmaco può essere somministrato anche da personale
privo di competenze specifiche in materia.
Consegnano:
- il farmaco per il trattamento d’urgenza;
- altro: ________________________________________________________________________________
___________________________, ________________
(luogo)
(data)
Firme dei genitori: _________________________________
________________________________
VISTO: La Dirigente Scolastica
Simonetta Bertarelli
/mp
