21/05/08,10:00, Novita a cura di Maria Grazia Polino - Dirigente Medico Ospedaliero - Pavia
(IRCCS Policlinico S.Matteo)
Osteoporosi: linee guida basate su una nuova definizione del rischio di fratture
Key words: osteoporosi, linee guida, densitometria ossea
L'osteoporosi è una malattia silente caratterizzata da una progressiva riduzione della massa ossea
che è in grado di determinare fragilità scheletrica con aumento del rischio di fratture. Le
complicanze maggiori sono relative a fratture della colonna vertebrale, della testa e del collo del
femore e dei polsi. Tali eventi possono determinare ricoveri prolungati o dolore cronico associato a
disabilità con pesanti sequele psicologiche e spesso anche la morte. Il criterio finora adottato
dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) per definire l'osteoporosi fa riferimento a un
valore di densitometria ossea (BMD) del femore o della colonna con T-score inferiore a 2.5 DS
rispetto al valore medio normale di una popolazione giovane. Questo parametro è predittivo del
rischio di fratture, ma scarsamente sensibile e poco specifico, anche se è in grado di guadagnare
accuratezza diagnostica combinato con altri fattori come l'età e la presenza di fratture in anamnesi.
Nella gestione dell'osteoporosi e dei problemi ad essa correlati il medico deve saper fornire ai
pazienti corrette informazioni sulla prevenzione per formulare la diagnosi deve considerare la BMD
correlandola agli altri fattori che permettono di definire il livello di rischio appropriato per il
trattamento.
La National Osteoporosis Foundation (NOF) ha pubblicato le linee guida sul management
dell'osteoporosi modificando l'impostazione rispetto ad un approccio basato sulla valutazione del
“rischio relativo” di fratture mediante valori di BMD, e orientandosi su una valutazione globale per
definire il “rischio reale”. In uno studio collaborativo con l'OMS il gruppo coordinato da Kanis ha
sviluppato un modello basato su informazioni derivate da grossi studi clinici osservazionali
effettuati in varie popolazioni nel mondo e pubblicati su Osteoporosis International, che ha
permesso di identificare i seguenti parametri utili al calcolo del rischio assoluto di fratture:
età, storia di fratture, BMD femorale, BMI (se non è disponibile la BMD), storia familiare di
fratture del femore, abitudine al fumo, assunzione di alcool, storia di terapia cronica
steroidea, presenza di cause secondarie di perdita di massa ossea come l'artrite reumatoide.
Queste informazioni sono facilmente acquisibili nel corso di una normale visita ambulatoriale e
permettono:
la stratificazione di pazienti anziani di entrambe i sessi secondo un criterio probabilistico di
avere fratture da osteoporosi nel tempo
la definizione di un valore soglia oltre il quale il trattamento è appropriato
Per gli estensori delle linee guida NOF l'osteoporosi può essere prevenuta e trattata, prima che
determini fratture, con opzioni terapeutiche efficaci nel ridurre il rischio di fratture successive al
primo evento. Questo aggiornamento è orientato alla prevenzione, alla valutazione del rischio, alla
diagnosi e al trattamento di donne in età postmenopausale e di uomini che hanno più di 50 anni.
Le raccomandazioni specifice per i clinici sono le seguenti:
informare i pazienti sui rischi dell'osteoporosi e sulle fratture secondarie
gestire le cause di osteoporosi secondaria (es. artrite reumatoide)
incoraggiare l'assunzione di dosi adeguate di calcio (≥≥1200 mg/die, aggiungendo
supplementi se necessario) e vitamina D (800 - 1000 IU/die di vitamina D3 nei soggetti a
rischio di assunzione inadeguata)
suggerire il controllo del peso ed esercizi di rinforzo muscolare per ridurre il rischio di
cadute e fratture
stimolare i pazienti a smettere di fumare e a ridurre il consumo di alcool
prescrivere la BMD alle donne di età ≥65 anni e agli uomini ≥70 anni nonostante i fattori di
rischio clinici
prescrivere la BMD alle donne giovani in postmenopausa e agli uomini tra i 50 e 70 anni
con un profilo di fattori di rischio elevato
prescrivere la BMD per determinare il grado di severità della malattia per i pazienti che sono
andati incontro a una frattura prima dei 50 anni
indicare la BMD in alcune condizioni come: l'artrite reumatoide, l'impiego cronico di
steroidi o di altri farmaci in grado di ridurre la massa ossea, nelle valutazioni di
farmacoterapia dell'osteoporosi, nel monitoraggio degli effetti del trattamento, nella
valutazione delle donne in età menopausale che hanno sospeso la terapia ormonale
sostitutiva
Iniziare un trattamento in soggetti con fratture dell'anca o vertebrali (cliniche o
morfometriche)
Iniziare un trattamento, dopo una valutazione appropriata, in soggetti con un valore di BMD
T-score <2.5 DS al collo del femore, all'anca o alla colonna
Iniziare un trattamento in donne in postmenopausa e in uomini ≥50 anni con massa ossea
ridotta o osteopenia (BMD T-score tra – 1 e 2.5 DS al collo del femore, all'anca o alla
colonna) e con una probabilità di frattura dell'anca a 10 anni ≥3% oppure con una
probabilità di rischio di fratture maggiori > 20% basata sul modello di rischio assoluto di
fratture del OMS
I farmaci approvati dalla Federal Drug Administration per la prevenzione e il trattamento
dell'osteoporosi comprendono i bifosfonati, la calcitonina, la terapia ormonale sostitutiva, il
raloxifene e il PTH 1-34. I benefici anti-frattura di questi farmaci sono stati studiati
prevalentemente su donne con osteoporosi post-menopausale e per i bifosfonati, nella
somministrazione giornaliera. Non esistono dati sulle fratture negli uomini e dati limitati
nell'osteoporosi secondaria a steroidi.
La BMD per il monitoraggio della perdita di massa ossea è indicata ogni 2 anni presso centri
che assicurano una buona qualità di misurazione. I soggetti in terapia dovrebbero eseguire
una BMD ogni 2 anni dall'inizio della terapia e sottoporsi a controlli successivi ogni 2 anni.
Le terapie fisiche e la riabilitazione possono ridurre la disabilità, migliorando la funzione
fisica e l'attività quotidiana, e diminuiscono il rischio di cadute nei soggetti con osteoporosi
Queste raccomandazioni orientano la terapia basandosi su una valutazione del rischio reale e
considerano la loro implementazione nei vari paesi con una variabilità determinata dalla
disponibilità di risorse e dal grado di priorità assegnato all'osteoporosi dai singoli sistemi sanitari.
Fonti
National Osteoporosis Foundation. Published online February 21, 2008. http://www.nof.org.
WHO Fracture risk assessment tool http://www.shef.ac.uk/FRAX/
Data di deposito AIFA 02/04/2008
Ogni farmaco menzionato deve essere usato in accordo con il relativo riassunto delle
caratteristiche del prodotto fornito dalla ditta produttrice.
