SIEC
Napoli 16 aprile 2011
Follow-up ecocardiografico in soggetti
trattati con chemioterapia:
interrompere? Quando?
Patrizia Piotti & Carlo Materazzo
UO Cardiologia
Fondazione IRCCS - Istituto Nazionale Tumori - Milano
• I progressi terapeutici in oncologia con l’impiego di
trattamenti combinati di chirurgia, chemioterapia, agenti
biologici e radioterapia hanno prodotto un sensibile
miglioramento dell’aspettativa di vita
• La tossicità cardiovascolare rappresenta tuttavia una
complicanza rilevante durante e dopo il termine del
trattamento ed influenza significativamente morbidità e
mortalità
• Eventi cardiovascolari principale causa di morte non
secondaria alla neoplasia nei Pazienti curati con lunga
sopravvivenza
2
Cardiotossicità a lungo termine:
importanza del monitoraggio
• Pochi studi omogenei e di ampie dimensioni
sul follow-up a lungo termine in soggetti asintomatici
• Le > evidenze derivano da osservazioni cliniche
prolungate di Pazienti curati per
neoplasie dell’infanzia
malattia di Hodgkin/malattie ematologiche
cancro della mammella
3
Danni cardiaci a lungo termine
4
Ecocardiografia
Metodica più utilizzata nei Trial e in clinica
per il monitoraggio durante il trattamento e
a distanza dal termine
5
Agenti miocardiotossici
ANTRACICLINE
cardiomiopatia degenerativa dose-dipendente
- disfunzione ventricolare sinistra subclinica e asintomatica (4-7%)
- scompenso cardiaco congestizio (1,6-5%)
•
•
insorgenza precoce, in genere entro 1 anno
insorgenza tardiva, oltre 1 anno dal termine del trattamento
Trastuzumab
tossicità miocardica non dose-correlata, solitamente reversibile
- disfunzione ventricolare sinistra /scompenso cardiaco congestizio (2-7%)
•
•
Insorgenza precoce, 2- 4 mesi da inizio terapia
Non evidenza di cardiotossicità a lungo termine
INIBITORI TIROSINO-KINASI
- disfunzione ventricolare sinistra /scompenso cardiaco congestizio
• Insorgenza precoce durante trattamento
• Mancanza dati cardiotossicità a lungo termine
6
Rischio CHF da Antracicline:
dose e tempo di follow-up
7
Frequenza di tossicità
miocardica nel Follow- up
Study
Disease/
n°PTS
F-up
years
CHF
Cardiac
abnormalities
Anthra
c.d. mg/m2
Hausdorf
Br HJ 1988
Various
55
2,1-10,4
0%
32%
ESS
31-656
Lipshultz
NEJM 1991
LLA
115
1-15
5%
57%
FS,ESS
45-550
Steinherz
JAMA1991
Cancer
201
4-20
4,4%
23%
FS
450
mean
Bu’Lock
Br HJ1995
Cancer
226
0,5-1
4,9%
23%
FS
50-750
Pein
BJC 2004
Various
229
0,3-24
10%
39%
FS,FE,ESS
40-600
8
Danno miocardico a lungo termine
nell’adulto
American Society of Clinical Oncology :
Clinical Evidence Review on the Ongoing Care of Adult Cancer Survivors: Cardiac and Pulmonary Late Effects
Joseph R. CarverJ Clin Oncol 25:3991-4008.2007
9
Danni cardiaci
da radioterapia mediastinica
3%
2%
6-15%
3,9-5,7%
American Society of Clinical Oncology :
Clinical Evidence Review on the Ongoing Care of Adult Cancer Survivors: Cardiac and Pulmonary Late Effects
Joseph R. CarverJ Clin Oncol 25:3991-4008.2007
10
Prevalenza
in funzione del tempo di follow-up
Asymptomatic Cardiac Disease Following Mediastinal Irradiation
Heidenreich et al. JACC Vol. 42, No. 4, 2003
11
Incidenza di eventi cardiovascolari
Clinically significant cardiac disease in patients with Hodgkin lymphoma treated with mediastinal irradiation
Shira L. Galper et Al -BLOOD, 13 JANUARY 2011
12
Journal of Clinical Oncology, Vol 19, No 1 (January 1), 2001: 37-43
I. N.T. Milano,Cardiologia
13
Valutazione dei danni cardiaci da
chemio/radioterapia in pazienti sopravvissuti
ad una neoplasia trattata in età pediatrica
83 soggetti (58 ♂, 25 ♀) trattati tra ’79 e ’89 per HD
eta’ alla diagnosi (range 2.1-16.5 ) - sopravvivenza >5 anni
3 ABVD + RT Mediastino 25-35 Gy ± 3 ABVD
Dose cumulativa ADM 150/300 mg/m2
Follow-Up (range 20-30 anni)
• Valutazione clinica ed ecocardiografica annuale
• 53 soggetti → Ecocardiogramma a riposo e dopo sforzo
I. N.T. Milano,Cardiologia
14
RISULTATI:
eventi cardiovascolari maggiori
IMA e/o rivascolarizzazione: n = 5 (6%)
Sostituzione valvolare: n = 3 (3,6%)
BAV II/III°: n = 2 (2,4%) - PM n = 1
I. N.T. Milano,Cardiologia
15
RISULTATI: Ecocardiografia
FE nei limiti della norma, sia a riposo che dopo esercizio
fisico
FE Simpson
BASALE 64.7±4.0%
SFORZO 74.5±5.8%
In nessun soggetto decremento FE >5% con lo sforzo
In 11 pazienti (20%) incremento FE < 5% con lo sforzo
Fibrosi valvola aortica/mitralica 41%
Insufficienza valvolare lieve 32%
Insufficienza valvolare moderata 5,6%
I. N.T. Milano,Cardiologia
16
Conclusioni I
F-Up ecocardiografico:interrompere?quando?
Nei Pazienti trattati in età pediatrica
il follow-up non andrebbe mai interrotto
Timing ( 1-5 anni) in base a fattori di rischio:
• età all’epoca del trattamento
• dose cumulativa ADM
• dose RT mediastino
17
Conclusioni II
F-Up ecocardiografico:interrompere?quando?
• In Pazienti trattati con ADM ed RT
mediastinica follow-up prolungato in
relazione al periodo di latenza dei danni
attinici
• In Pazienti curate per neoplasia mammaria
follow-up prolungato forse non necessario
in assenza di danno miocardico entro un
anno dal termine del trattamento
18
grazie per
l’attenzione
19
20
21
www.survivorshipguidelines.org
22
Piano di prevenzione e
sorveglianza
• Follow-up a lungo termine
• Valutazione basale della funzione cardiaca
• Modificazione degli stili di vita ( cessazione fumo,
esercizio fisico regolare)
• Controllo pressione arteriosa
• Controllo diabete
• Valutazione regolare del profilo lipidico
• Trattamento precoce celle anormalità del profilo lipidico
• Riduzione BMI
• Riconoscimento precoce della cardiotossicità
• Profilo genomico
23
• La sorveglianza clinica ed il monitoraggio
della funzione cardiaca sono tuttora
strategie insostituibili per diagnosi e
prevenzione della progressione della
disfunzione cardiaca
24
dose cumulativa
Doxorubicina
500-550 mg/m2
4-7%
Epirubicina
999 mg/m2
10%
Mitoxantrone
160 mg/m2
5%
Paclitaxel
Dosi convenzionali
5-15%
Docetaxel
Dosi convenzionali
2.3-8%
25
Trastuzumab
26
Agenti miocardiotossici
ANTRACICLINE
cardiomiopatia degenerativa dose-dipendente
- disfunzione ventricolare sinistra subclinica e asintomatica (4-7%)
- scompenso cardiaco congestizio (1,6-5%)
•
•
insorgenza precoce, in genere entro 1 anno
insorgenza tardiva, oltre 1 anno dal termine del trattamento
TAXANI
•
A breve termine aumento di tossicità in schemi di trattamento combinati con Antracicline (5%)
•
Non evidenza di cardiotossicità a lungo termine
Trastuzumab
tossicità miocardica non dose-correlata, solitamente reversibile
- disfunzione ventricolare sinistra /scompenso cardiaco congestizio (2-7%)
•
•
Insorgenza precoce, 2- 4 mesi da inizio terapia
Non evidenza di cardiotossicità a lungo termine
INIBITORI TIROSINO-KINASI
- disfunzione ventricolare sinistra /scompenso cardiaco congestizio
•
Insorgenza precoce durante trattamento
•
Mancanza dati cardiotossicità a lungo termine
27
Fattori correlati con rischio di
tossicità miocardica
•
•
•
•
•
•
•
•
eta’
sesso femminile
dose cumulativa Antracicline ≥ 300mg/m2
radioterapia area cardio-mediastinica
associazioni farmacologiche
epoca storica del trattamento
predisposizione genetica
lunghezza follow-up
28
Danno miocardico da Antracicline
Ipotesi fisiopatologica di Lipshultz:
• ↓ contrattilità
• ↑afterload da ↓ massa ventricolare sinistra
e spessore parietale
29
Test provocativi
Stimolazione inotropa da esercizio fisico o
farmacologica (low-dose Dobutamina) è in grado di
smascherare fini e precoci deficit funzionali
non evidenziabili a riposo:
↓ ispessimento della parete posteriore
↓ AF ed ↑ Stress Telesistolico
AF normale a riposo:
↑ con lo sforzo nei normali, ≠ nei trattati
↓ FE,↓ FE picco e ↓ RC negli adulti
30
Valvulopatie: periodo di latenza
31
Danno miocardico a lungo termine:
confronto tra schemi terapeutici
Long-term toxic effects of adjuvant chemotherapy in breast cancer.
Annals of Oncology Advance Access published February 2, 2011 H. A.
Azim Jr1, E. de Azambuja1, M. Colozza2, J. Bines3 & M. J. Piccart1*
32
Radioterapia tecniche moderne
American Society of Clinical Oncology :
Clinical Evidence Review on the Ongoing Care of Adult Cancer Survivors: Cardiac and
Pulmonary Late Effects
Joseph R. CarverJ Clin Oncol 25:3991-4008.2007
33
