Riflessi clinici in neurologia

Esame obiettivo neurologico:
valutazione dei riflessi
Dr. Marcello Naccarato – Dr.ssa Paola Caruso
Clinica Neurologica Stroke Unit – Trieste
Direttore: Prof G. Pizzolato
Elicitazione dei riflessi:
 natura (organica? funzionale?)
 sede di lesione
 diagnosi differenziale
1° motoneurone dalla
corteccia motoria a nuclei
motori dei nervi cranici e
corna anteriori del midollo.
2° motoneurone da corna
anteriori del midollo spinale
e nuclei motori dei nervi
cranici.
Riflessi superficiali o esterocettivi:
(riflessi polisinaptici)
•Corneale
•Faringeo
•Addominale
•Cremasterico
•Anale
•Plantare
Riflessi profondi o da stiramento:
(riflessi monosinaptici)
•Stiloradiale
•Bicipitale
•Tricipitale
•Cubitopronatore
•Patellare
•Achilleo
•Medioplantare
•Masseterino
… anche Riflessi Patologici e Arcaici (di liberazione)
Dejerine
Buck
Babinski
Taylor
I riflessi profondi
1) Rilassamento muscolare e posizioni idonee
2) Palpazione del tendine
3) Eventuali manovre distraenti (manovra di
Jendrassik; adduzione delle ginocchia, contrazione
dei muscoli masticatori)
4) Uso del martelletto (Dejerine): rapido movimento
del polso
5) Eventuale percussione mediata (riflesso bicipitale)
6) Valutazione della risposta riflessa
I riflessi profondi
Valutare la presenza o assenza dei riflessi, la simmetria, l’intensità ed eventuali
risposte patologiche del riflesso:
•
Assenti
•
Ipoelicitabili
•
Normali
•
Vivaci
•
Scattanti
•
Policinetici
•
Invertiti
•
Clono
I riflessi profondi
Riflessi
Centro
Nervo afferente
Nervo efferente
Movimento
Masseterino
Ponte
V sensitivo
V motorio
Chiusura bocca
Stilo-radiale
C5-C6
Radiale
Radiale
Flessione
avambraccio
Bicipitale
C5-C6
Muscolo-cutaneo
Muscolo-cutaneo
Flessione
avambraccio
Tricipitale
C6-C7
Radiale
Radiale
Estensione
avambraccio
Cubito-pronatore
C8-T1
Mediano
Mediano
Pronazione
avambraccio
Patellare
L2-L3-L4
Femorale
Femorale
Estensione gamba
Achilleo
L5-S1-S2
Tibiale
Tibiale
Flessione plantare
piede
Medio-plantare
L5-S1-S2
Tibiale
Tibiale
Flessione plantare
piede
I riflessi profondi
Riflesso Masseterino (ponte; V n.c.)
Si applica un leggero colpo di martelletto
sul dito posto sul mento del paziente; la
contrazione del massetere causa la
chiusura della bocca.
I riflessi profondi
Riflesso Stiloradiale (C5-C6) nervo radiale:
la percussione sul margine laterale della parte
distale del radio determina la flessione e la
supinazione dell’avambraccio sul braccio.
I riflessi profondi
Riflesso Bicipitale (C5-C6) nervo muscolocutaneo:
la percussione sul pollice dell’esaminatore posto
sul tendine del bicipite al gomito provoca la
flessione dell'avambraccio sul braccio.
I riflessi profondi
Riflesso Tricipitale (C6-C7) nervo radiale:
la percussione del tendine del muscolo tricipite
al di sopra del gomito evoca l'estensione
dell'avambraccio.
I riflessi profondi
Riflesso cubitopronatore (C8-T1) muscolo
pronatore rotondo, nervo mediano:
la percussione sulla superficie dorsale
dell’apofisi distale dell’ulna determina la
pronazione dell’avambraccio.
I riflessi profondi
Riflesso patellare (L2-L3-L4) nervo femorale:
in seguito alla percussione del tendine del
quadricipite al di sotto della rotula, si osserva
una contrazione del muscolo.
I riflessi profondi
Riflesso Achilleo (L5?-S1-S2) muscolo
gastrocnemio, nervo tibiale:
la percussione del tendine achilleo
determina la flessione plantare del piede.
Riflesso Medioplantare (L5-S1-S2, nervo tibiale) flessione plantare del piede.
I riflessi profondi: patologia
Iperreflessia:
1) Lesione vie piramidali (neoplasia, stroke, sclerosi multipla, SLA,
spondiloartrosi; lesioni midollari in fase cronica)
2) tetania, tetano, stricnina
Iporeflessia:
1) Lesione a livello dell’arco riflesso (patologie muscolari; neurone
sensitivo gangliare; nervi periferici; plessi; radici posteriori e
anteriori; II motoneurone)
2) Lesioni vie piramidali in fase acuta
I riflessi superficiali
Riflessi
Centro
Nervo afferente
Nervo efferente
Movimento
Corneale
Ponte
V
VII
Ammiccamento
Faringeo
Bulbo
IX
IX-X
Contrazione m.
faringei
Addominale
superiore
T7-T9
Intercostali
Intercostali
Contrazione m.
addominali
Addominale
medio
T9-T11
Intercostali
Intercostali
Contrazione m.
addominali
Addominale
inferiore
T11-T12
Intercostali
Intercostali
Contrazione m.
addominali
Cremasterico
L1-L2
Femorale
Genito-femorale
Sollevamento del
testicolo
L5-S1-S2
Tibiale
Tibiale
Flessione plantare
delle dita
S4-S5
Pudendo
Pudendo
Contrazione sfintere
esterno
Cutaneo plantare
Anale
I riflessi superficiali
Riflesso corneale: stimolando con un batuffolo di cotone la cornea si
ottiene la contrazione dell'orbicolare della palpebra, con ammiccamento
sia dell'occhio stimolato (risposta diretta), che di quello controlaterale
(risposta consensuale).
Riflesso faringeo: la stimolazione della parete posteriore della faringe
con un abbassalingua provoca la contrazione del muscolo costrittore
della faringe, con sollevamento dell'ugola e dell'arco palatino.
Riflessi addominali superficiali (T7-T12): superiore (segmenti spinali
T7-T9), medio (T9-T11) e inferiore (T11-T12). Si striscia una punta
smussa sull'addome in senso obliquo, a destra e a sinistra, a più livelli
(superiore,medio, inferiore). Si osserva uno spostamento dell'ombelico
verso il lato stimolato.
I riflessi superficiali
Abolizione:
1) Lesioni di neurone sensitivo afferente o motorio efferente (paralisi V,
VII, IX, X nervi cranici)
2) Lesioni vie piramidali
I riflessi patologici
Il più conosciuto è il segno di Babinski che consiste in una inversione del riflesso
cutaneo plantare: strisciando con un oggetto appuntito dal margine esterno della pianta
del piede alla base del I dito si ottiene, in condizioni normali, la flessione delle dita (a).
Nel caso di lesione delle vie piramidali, si ottiene invece una estensione o
dorsiflessione dell'alluce al punto di congiunzione metatarso-falangeo (b); a questo si
può associare l'allargamento a ventaglio delle ultime quattro dita (ventaglio di Duprè).
I riflessi patologici
Segno di Oppenheim: si striscia energicamente, in senso prossimo-distale, la cresta
tibiale del paziente fra il pollice e la nocca dell'indice dell'esaminatore.
Segno di Gordon: si comprimono con forza i muscoli del polpaccio.
Segno di Schaefer: si comprime energicamente il tendine di Achille fra l'indice ed il
pollice.
Segno di Chaddock: si striscia energicamente una punta smussa intorno al malleolo
esterno.
I riflessi patologici
Riflesso flessore delle dita: l’esaminatore stringe la seconda
falange del dito medio del paziente e con il pollice dell’altra
mano pizzica la terza falange del medesimo dito. Variante
patologica di questo riflesso è il segno di Hoffmann con cui si
ottiene una esagerata flessione delle dita.
Segno di Rossolimo le dita del piede del paziente
vengono rapidamente ed improvvisamente percosse dalle
dita/martelletto dell’esaminatore; si ottiene una risposta in
flessione plantare.
I riflessi arcaici
Riflessi arcaici: sono riflessi fisiologici in età neonatale e durante la prima infanzia,
che scompaiono una volta completato lo sviluppo del sistema nervoso. La loro
persistenza o ricomparsa può assumere significato patologico (deterioramento
cognitivo; tumori frontali):
•Prensione forzata (grasping)
•Palmo-mentoniero
•Glabellare
•Suzione
NB: nel soggetto anziano si può avere una riduzione dei riflessi, soprattutto dei
riflessi achillei, la presenza del riflesso palmo-mentoniero è frequente nei soggetti di
età superiore ai 60 anni (palmo-mentoniero o di Marinesco-Radovici: contrazione dei
muscoli mentonieri ipsilaterali per stimolazione dell’area tenar di una mano).
Quadri clinici particolari
Poliradicolonevrite
Guillain-Barré):
acuta
infiammatoria
demielinizzante
(Sdr.
Di
 Ipostenia simmetrica agli arti (prevalentemente inferiori) ad
andamento rapidamente ingravescente
 Ipo/areflessia

Possibile coinvolgimento del tronco encefalico (diplopia;
coinvolgimento VII nervo cranico)
 Disautonomia e dolore agli arti
 Possibile coinvolgimento muscoli respiratori
Quadri clinici particolari
Sclerosi Laterale Amiotrofica (I e II motoneurone):
 Ipostenia simmetrica distale agli arti (prevalentemente superiori)
ad andamento ingravescente
 Atrofia muscolare eminenza tenar
 Fascicolazioni
 Iperreflessia ai quattro arti (presenza del segno di Hofmann e
assenza del segno di Babinski)
 Possibile coinvolgimento del tronco encefalico (lingua, rinolalia,
disfagia, dispnea)
SITO di LESIONE
RIFLESSI
RIFLESSI
RIFLESSI
PROFONDI SUPERFICIALI PATOLOGICI
Muscolo/giunzione
neuromuscolare
Normali o ↓
Normali
No
Nervo periferico
↓ o Assenti
↓ o Assenti
No
Tratto piramidale
↑
↓ o Assenti
Sì
Cervelletto
Pendolari*
Normali
No
Funzionale
Normali o ↑
Normali o ↑
No
*
oscillazioni di ampiezza decrescente; associati a ipotonia