ESAME DEL TROFISMO MUSCOLARE - Digilander

ESAME DEL
TROFISMO
MUSCOLARE
• Il trofismo muscolare è legato all'integrità
dell'unità neuromuscolare
• Già con l'ispezione si può osservare una
riduzione o un aumento del volume delle
masse muscolari
Ipotrofia
• Con la palpazione si potrà rilevare la loro
consistenza
• La valutazione globale del trofismo va
condotta confrontando i muscoli dei due lati
• Riduzione del trofismo di una massa
muscolare, che può progredire fino a gradi
estremi (atrofia)
• Si osserva nelle miopatie, nelle lesioni del
motoneurone
periferico
(mielopatie,
radicolopatie, neuropatie periferiche), e nelle
immobilizzazioni prolungate di uno o più
arti (atrofia da non uso)
• La distribuzione dell’ipotrofia è un
elemento importante per la definizione della
sede del processo patologico
Atrofia della lingua
Ipertrofia
• Un’ipotrofia nel territorio di innervazione di
un nervo periferico o di una o più radici
orienta verso una lesione di tali strutture
• Negli stati di grave denutrizione l’ipotrofia
non sarà localizzata, ma diffusa
FASCICOLAZIONI
• Aumento del trofismo delle masse muscolari
• Generalmente non è un elemento patologico,
soprattutto se associato ad una valida forza
• Le
fascicolazioni
sono
contrazioni
spontanee incontrollabili, irregolari e brevi
di fibre muscolari appartenenti alla stessa
unità motoria
• Possono essere evidenziate soprattutto in
regioni con scarso pannicolo adiposo e sono
spesso elicitabili con la percussione del
ventre muscolare
• Sono segno di denervazione cronica e si
associano ad ipotrofia muscolare
• Possono comparire in maniera più o meno
diffusa,
come
nella
malattia
del
motoneurone, o con una distribuzione
radicolare, come nelle radicolopatie
ESAME DEI RIFLESSI
Fascicolazioni della lingua
• Per riflesso si intende una risposta motoria
(contrazione muscolare) ad un'appropriata
stimolazione sensitiva
• La base anatomica è costituita dall'arco
riflesso, composto da un recettore sensitivo
periferico, un neurone afferente, un neurone
motore con il suo assone efferente, e un
organo effettore
• L'arco riflesso più semplice è quello in cui vi
è una sola sinapsi fra il neurone afferente e
quello efferente (riflesso monosinaptico)
• Quando nell'arco riflesso sono interposti degli
interneuroni modulatori, si parla di arco
riflesso polisinaptico
• Sia gli archi riflessi monosinaptici che quelli
polisinaptici sono modulati da influenze
sopraspinali
• I riflessi possono essere classificati, a
seconda del tipo di recettore stimolato, come
superficiali (o esterocettivi) e profondi (o da
stiramento o miotattici)
• I primi sono polisinaptici, mentre i secondi
sono monosinaptici
• La valutazione dei riflessi è di fondamentale
importanza per la diagnosi di sede, in quanto
l'arco riflesso coinvolge non più di due o tre
segmenti spinali
• Le risposte riflesse sono influenzate dallo
stato di rilassamento, per cui è importante
distrarre il paziente con semplici domande
• Nei pazienti non sufficientemente rilassati si
può ottenere una facilitazione dei riflessi
profondi mediante delle semplici manovre
• Per gli arti inferiori si ricorre alla manovra di
Jendrassik, invitando il paziente a tirare con
forza le dita delle mani addotte e flesse,
uncinate fra loro, oppure si chiede di
spingere fortemente le palme delle mani l'una
contro l'altra, o di serrare le mascelle con
forza
• Per gli arti superiori si chiede al paziente di
stringere fortemente il pugno controlaterale
all'arto in esame, o di addurre le ginocchia, o
di serrare le mascelle
• Tutte queste manovre provocano una
facilitazione del circuito gamma, abbassando
la soglia reflessogena
• E' opportuno che l'arto da esaminare sia in
posizione intermedia tra flessione ed
estensione, o tra pronazione e supinazione, in
modo da porre il muscolo in lieve
contrazione
• I riflessi profondi sono costituiti dalla rapida
contrazione di un muscolo in risposta alla
stimolazione dei fusi neuromuscolari,
ottenuta percuotendo il suo tendine
RIFLESSI PROFONDI
• La percussione del tendine provoca un
brusco stiramento del muscolo e del fuso
neuromuscolare, che, tramite le fibre
afferenti, eccita i motoneuroni alfa, i cui
assoni determinano una rapida contrazione
delle fibre muscolari extrafusali
• Il brusco accorciamento del muscolo viene
registrato come un aumento di tensione da
parte degli organi muscolo-tendinei del
Golgi, che determinano in via riflessa una
rapida decontrazione
• Nell'esame dei riflessi profondi si valuta
l'intensità dello stimolo richiesto per evocare
il riflesso, e la velocità, l'intensità e la
simmetria con la quale si realizza la risposta
• Riflesso bicipitale (C5-C6): la percussione
del tendine del bicipite ad avambraccio
lievemente flesso provoca la flessione
dell'avambraccio sul braccio
• Riflesso
tricipitale
(C6-C7-C8):
la
percussione del tendine del muscolo tricipite
al di sopra del gomito evoca l'estensione
dell'avambraccio
• Riflesso brachio-radiale (C5-C6): la
percussione della superficie dell’apofisi
stiloide del radio provoca la contrazione del
brachio-radiale con supinazione e flessione
dell’avambraccio
• Riflesso patellare (L2-L3-L4): in seguito
alla percussione del tendine del quadricipite
al di sotto della rotula, si osserva una
contrazione del muscolo
• Riflesso achilleo (L5-S1-S2): la risposta
consiste in una flessione plantare del piede
in risposta alla percussione del tendine
achilleo
Iperreflessia rotulea
RIFLESSI
SUPERFICIALI
• I riflessi superficiali si ottengono stimolando
gli esterocettori cutanei e mucosi con un
batuffolo di cotone o una punta smussa
• Riflesso corneale: stimolando con un
batuffolo di cotone la congiuntiva corneale si
ottiene la contrazione dell'orbicolare della
palpebra, con ammiccamento sia dell'occhio
stimolato (risposta diretta), che di quello
controlaterale (risposta consensuale)
• La via afferente è costituita dal nervo
trigemino, e quella efferente dal nervo
facciale, ed il centro integratore è situato a
livello pontino
• Riflesso faringeo: la stimolazione della
parete posteriore della faringe con un
abbassalingua provoca la contrazione del
muscolo costrittore della faringe, con
sollevamento dell'ugola e dell'arco palatino
• Le vie afferenti ed efferenti sono costituite
dal IX e X nervo cranico, mentre il centro
integratore è situato a livello bulbare
• Riflessi addominali superficiali (T6-T12): si
distinguono in superiore (segmenti spinali T6T9), medio (T9-T11) e inferiore (T11-T12)
• A paziente supino e rilassato l'esaminatore
striscia una punta smussa sull'addome
dall'esterno all'interno, in senso trasversale, a
destra e a sinistra, a più livelli (superiore,
medio, inferiore)
• La risposta consiste in uno spostamento
dell'ombelico verso il lato stimolato
• Sono difficilmente evidenziabili negli
obesi, negli anziani e nelle pluripare
• La loro assenza in un contesto di
iperreflessia osteotendinea è indice di
lesione piramidale
• Ipo-areflessia: è l'indebolimento o l'assenza
di un riflesso, ed indica l'esistenza di un
danno dell'arco riflesso, costituendo un
elemento importante per la diagnosi
topografica
• Iperreflessia: consiste in un'esaltazione dei
riflessi, ed è indicativa di una lesione delle
vie lunghe sovrasegmentarie, con deficit
della modulazione delle vie piramidali
sull'arco riflesso
• Nelle
lesioni
piramidali
i
riflessi
osteotendinei saranno vivaci e scattanti,
mostrando talora un ampliamento dell'area
dalla quale potrà essere evocato il riflesso
Iperreflessia rotulea
• In alcuni casi i riflessi possono diventare
policinetici, cioè alla prima risposta ne
seguono due o più in serie, fino a configurare
un clono (contrazioni ripetitive di un muscolo
in risposta ad un brusco e prolungato
stiramento del suo tendine)
Clono achilleo
• Il clono è legato ad un aumento dell'attività
dei motoneuroni gamma, con abbassamento
della soglia reflessogena
• Lo si può osservare alla rotula, dopo averla
spinta in basso, o al piede, dopo avergli
impresso una brusca dorsiflessione
• Anisoreflessia: asimmetria della risposta
riflessa, che può riguardare uno o più riflessi,
o quelli di tutto un lato rispetto ai
controlaterali, o quelli degli arti superiori
rispetto agli inferiori
RIFLESSI
PATOLOGICI
• Riflessi piramidali: sono assenti nel soggetto
normale, e si associano all'iperreflessia
osteotendinea e alle alterazioni del tono
tipiche delle lesioni delle vie piramidali
• Il più noto e caratteristico è il segno di
Babinski, che si ottiene strisciando con una
punta smussa la regione laterale della pianta
del piede, dal calcagno fin sotto alla base
delle dita, verso l'alluce
• Invece della normale risposta in flessione
(riflesso cutaneo-plantare fisiologico), si
osserverà una lenta dorsiflessione dell'alluce,
accompagnata talvolta dall'apertura a
ventaglio delle altre dita (componente di
Duprè)
• La stessa risposta può essere ottenuta con varie
manovre:
• Segno di Oppenheim: si striscia energicamente,
in senso prossimo-distale, la cresta tibiale del
paziente fra il pollice e la nocca dell'indice
dell'esaminatore
• Segno di Gordon: si comprimono con forza i
muscoli del polpaccio
• Segno di Schaefer: si comprime energicamente
il tendine di Achille fra l'indice ed il pollice
• Segno di Chaddock: si striscia energicamente
una punta smussa intorno al malleolo esterno
• Segno di Ganfini: è la combinazione delle
manovre di Babinski e di Oppenheim; si
utilizza nei casi dubbi, in quanto con questo
artifizio si ottiene spesso un rinforzo della
risposta estensoria
• Riflessi arcaici: sono riflessi che sono
fisiologici in determinate età, e poi
scompaiono una volta completato lo sviluppo
del sistema nervoso
• La loro persistenza o ricomparsa assume
significato patologico, indicando una
compromissione del sistema nervoso
centrale
• Riflesso di prensione: consiste nella
flessione delle dita della mano in risposta alla
stimolazione della cute palmare
• E' presente nei primi mesi di vita, e scompare
intorno al terzo mese
• La ricomparsa si osserva nell'adulto con
lesioni che interessano la regione prefrontale
• Talvolta il riflesso è molto vivace, per cui la
prensione
tende
ad
aumentare
se
l'esaminatore cerca di allontanare le mani
(prensione forzata)
• In alcuni casi il soggetto segue con la mano,
in maniera coatta, un oggetto che venga
prima avvicinato e poi allontanato (fenomeno
della calamita)
• Riflesso di Epstein: rapida contrazione
dell'orbicolare delle labbra, con protrusione
delle stesse, in seguito alla loro lieve
percussione con il martelletto
• Rappresenta la slatentizzazione di un riflesso
arcaico, che è naturalmente presente nel
neonato e nel lattante
• La sua ricomparsa nell'adulto è legata a
lesioni dei lobi frontali, o della sostanza
bianca sottocorticale
• Riflessi di automatismo spinale: sono
risposte a significato difensivo (riflessi
nocicettivi)
• L’applicazione di uno stimolo doloroso
all’estremità distale di un arto inferiore in
un paziente con lesione midollare completa
evoca
una
potente
risposta
di
allontanamento dallo stimolo, con flessione
del piede sulla gamba, della gamba sulla
coscia e della coscia sul bacino (riflesso di
triplice flessione)
• Nel paziente con lesione midollare completa
anche lo strisciamento della cute di un arto
inferiore plegico può evocare tale riflesso
• In sintesi un'alterazione dei riflessi ha un elevato
valore localizzatorio:
• un'ipo-areflessia è indicativa di lesione dell'arco
riflesso
• un'iperreflessia
osteotendinea,
associata
eventualmente a riduzione dei riflessi addominali
superficiali, rimanda ad una lesione delle vie
piramidali
• l'associazione di iporeflessia ad un determinato
livello,
ed
iperreflessia
sottostante,
eventualmente con segni piramidali agli arti
inferiori, è indicativa di una lesione midollare al
livello dell'iporeflessia