Malattie infiammatorie intestinali - Endoscopiadigestiva.it di Felice
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MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI (IBD) DIAGNOSI E TERAPIA U.O.C. GASTROENTEROLOGIA ED ENDOSCOPIA DIGESTIVA Direttore: Dr. F. Cosentino Ospedale San Giuseppe Polo Universitario - Milano MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI CARATTERISTICHE COMUNI Decorso cronico-intermittente, con alternanza di periodi di remissione alternati a fasi di riacutizzazione Tendenza alla familiarità Eziologia: sconosciuta Diagnosi: criteri clinici, endoscopici, istologici e radiologici MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI CARATTERISTICHE DIFFERENZIALI La Malattia di Crohn è una malattia infiammatoria cronica può colpire qualsiasi tratto del tubo digerente (dalla bocca all’ano). Il processo infiammatorio colpisce a tutto spessore la parete gastrointestinale, dalla mucosa fino alla sierosa. Caratteristicamente, il retto è risparmiato in almeno il 50 % dei casi e le lesioni infiammatorie hanno una distribuzione discontinua, “a salto”, con l’alternarsi di aree infiammate con altre macroscopicamente normali. La Colite ulcerosa è una malattia infiammatoria cronica del grosso intestino, che coinvolge solo la mucosa del viscere. Prende avvio nel retto e da qui può estendersi, in vario grado, verso i tratti piu’ prossimali del colon. La distribuzione delle lesioni infiammatorie è continua ed uniforme nei tratti colpiti. MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI PRESENTAZIONE CLINICA DIARREA DOLORE EMATOCHEZIA EMATOCHEZIA NELLE IBD La è un segno fortemente suggestivo di IBD. è il sintomo cardine della colite ulcerosa raramente si presenta con un quadro acuto, come spesso capita nelle emorragie Può verniciare le feci nella localizzazione rettale della CU più frequentemente assume andamento cronico e può associarsi a diarrea E’ frammisto alle feci nella CU con localizzazione più prossimale è infrequente nella malattia di Crohn Nella fase acuta le evacuazioni possono essere solo ematiche o mucoematiche COLITE ULCEROSA Megacolon tossico Stenosi Carcinoma COLITE ULCEROSA DIAGNOSI COLITE ULCEROSA DIAGNOSI Esami di laboratorio Anamnesi Ematochezia con diarrea Sintomi sistemici Familiarità positiva per IBD IBD Emoglobina, leucociti, piastrine Sideremia, ferritinemia Albuminemia VES, PCR, mucoproteine sieriche Esame batteriologico e parassitologico delle feci Ricerca sangue occulto fecale Calprotectina fecale Obiettività Pallore cutaneo Stato nutrizionale Massa in FID Malattia perianale Manifestazioni extraintestinali Esami strumentali Endoscopia + biopsia Istologia OBIETTIVI DIAGNOSTICI NELLA GESTIONE DEL PAZIENTE CON RCU • Certezza della diagnosi (diagnosi differenziale) • Definizione sede ed estensione della malattia • Valutazione attività endoscopica della malattia • Valutazione attività clinica della malattia COLITE ULCEROSA CERTEZZA DELLA DIAGNOSI RUOLO DELL’ENDOSCOPIA Ø Procedura di scelta per la diagnosi Ø Valutazione sede ed estensione della malattia Ø Valutazione severità della malattia RUOLO DELL’ENDOSCOPIA NELLA DIAGNOSI Diagnosi differenziale con coliti ad eziologia ignota ◊ Coliti batteriche (Salmonella o autolimitantesi da patogeni non noti) ◊ Coliti ischemiche ◊ Coliti post-attiniche ◊ Coliti da farmaci (FANS, antibiotici) Colite ischemica Colite pseudomembranosa Colite da radiazioni RUOLO DELL’ENDOSCOPIA NELLA DIAGNOSI Diagnosi differenziale con malattia di Crohn Interessamento mucoso continuo Lesioni segmentarie e asimmetriche Granularità Aspetto ad acciottolato Perdita del pattern vascolare Ulcere aftoidi/serpiginose/lineari Erosioni o microulcere Ulcere superficiali/profonde Interessamento rettale Risparmio del retto Lesioni anali Da Pera et al. Gastroenterology 1987 CERTEZZA DELLA DIAGNOSI ESAME ISTOLOGICO FASE ATTIVA FASE CRONICA FASE QUIESCENTE Infiltrato di granulociti neutrofili ed eosinofili nella mucosa e nella sottomucosa Infiltrato di linfociti, plasmacellule ed eosinofili nella lamina propria Scomparsa dell’infiltrato infiammatorio polimorfonucleare Deplezione di muco Follicoli linfatici nella mucosa e sottomucosa Normalizzazione della produzione di muco Ascessi criptici Iperplasia reattiva Distorsione ghiandolare Distorsione ghiandolare Riduzione della quota mucipara cellulare Quota mucipara quasi normale Quota mucipara normale RUOLO DELL’ENDOSCOPIA NELLA DIAGNOSI Definizione della sede e dell’estensione della malattia COLITE SUB-TOTALE 31 % PANCOLITE 21 % COLITE SINISTRA 40 % % PROCTOSIGMOIDITE PROCTOSIGMOIDITE ILEITE DA REFLUSSO 10 -20 % PROCTOSIGMOID 48 % ITE 48 % 48 % 48 % PROCTITE 92 % OBIETTIVO DIAGNOSTICO: Valutazione dell’attività endoscopica LIEVE LIEVE Iperemia Iperemiadiffusa diffusa Scomparsa reticolo vascolare Scomparsadel del reticolo vascolare Friabilità della mucosa con sanguinamento spontaneo o Friabilità della mucosa con sanguinamento da contatto spontaneo o da contatto MODERATA MODERATA Essudato muco-purlento Essudato muco-purulento Erosioni ulcere < <5 5 mm mm Erosioni oo ulcere SEVERA SEVERA Ulcere di grandi grandi dimensioni dimensioni(( > > 55 mm) mm) Ulcere di CRONICA CRONICA Atrofia diffusa della dellamucosa mucosa Atrofia diffusa Pseudopolipi Pseudopolipi Tubulizzazione del colon per perdita delle Tubulizzazione del colon per perdita delle austrature austrature OBIETTIVO DIAGNOSTICO: Valutazione dell’attività clinica CLASSIFICAZIONE CLINICA Indice di attivita’ (Troulove e Witts) LIEVE (60 %) MODERATA (25 %) SEVERA (15 %) Evacuazioni < 4 /die 4-6 /die >6 /die Ematochezia + ++ ++++ Febbre No < 38 ° C ≥ 38.5 ° C Hb > 12 g/dl < 10 g/dl < 8 g/dl VES < 30 mm/h > 30 mm/h > 50 mm/h Frequenza cardiaca regolare mediamente aumentata aumentata Albumina > 3.5 g/dl 3-3.5 g/dl < 3 g/dl QUANDO E’ INDICATO RIPETERE L’ENDOSCOPIA DOPO LA Ia DIAGNOSI DI RCU ? RUOLO DELL’ENDOSCOPIA ØScelta della terapia più appropriata ØFollow-up e valutazione della risposta alla terapia ØValutazione delle recidive ØSorveglianza endoscopica nelle coliti di lunga durata a) In caso di riacutizzazione per: • valutare l’estensione e l’attività della malattia • scegliere il trattamento più indicato b) screening/sorveglianza per displasia e cancro colorettale RISCHIO DI CANCRO E RCU RACCOMANDAZIONI SULLA SORVEGLIANZA NEI PAZIENTI CON RCU DI LUNGA DURATA Linee Guida della British Society of Gastroenterology La colonscopia di sorveglianza deve essere eseguita quando la malattia è in remissione Tutti i pazienti dopo 8-10 anni dovrebbero essere sottoposti a colonscopia di controllo La sorveglianza deve iniziare dopo 8-10 anni dall’inizio dei sintomi in caso di pancolite e dopo 15-20 anni in caso di colite sinistra Da 2 a 4 biopsie dovrebbero essere ottenute ogni 10 cm lungo l’intero colon, con ulteriori biopsie in aree sospette Pazienti con colangite sclerosante primitiva rappresentano un gruppo ad alto rischio e dovrebbero essere sottoposti annualmente a screening Da Eaden et al. Gut 2002 TERAPIA DELLA COLITE ULCEROSA • Medica – Di prima scelta, nel trattamento dell’attacco acuto o della recidiva • Salazopirina • Mesalazina (5-ASA) • Cortisonici (Prednisone, Prednisolone, Beclometasone) • Immunosoppressori (Azatioprina, 6-mercaptopurina, ciclosporina) • Infliximab (anticorpi monoclonali anti-TNFα) • Chirurgica – Nel trattamento delle complicanze – Nel trattamento delle forme refrattarie alla terapia medica COLITE ULCEROSA TERAPIA MEDICA ü Indurre la remissione in fase acuta - minimizzare estensione malattia Ø Decorso clinico - evitare complicanze Ø Estensione della malattia - evitare intervento chirurgico Ø Scelta e via di somministrazione del farmaco ü Mantenere la remissione: prevenzione delle recidive ü Ridurre il rischio di cancro ü Migliorare la mortalità ü Ottimizzare la qualità di vita COLITE ULCEROSA TERAPIA MEDICA 1) IN FASE DI ATTIVITA’ 1) PREVENZIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI COLITE ULCEROSA TERAPIA IN FASE DI ATTIVITA’ Lieve 5-ASA orale, topica, combinata Moderata Severa Steroidi Ciclosporina orale endovenosa topica Infliximab? •efficace, sicura •azione rapida •azione rapida •ben tollerata •poco costosa •60-80% evita chirurgia •costosa •cortico-resistenza ….Chirurgia MESALAZINA (5-ASA) Formulazioni orali Eudragit S Formulazioni topiche pH > 7 Pentacol Asacol Clismi Eudragit L Microgranuli Salofalk pH > 6 Claversal pH 2 -7.2 Pentasa Schiuma Supposte 5-ASA + veicolo inerte 5-ASA+5-ASA azoreduttasi Balsalazide azoreduttasi Olsalazina (Dipentum) 5-ASA ORALE E RETTALE NELLA TERAPIA DI MANTENIMENTO DELLA RCU DISTALE 72 Pz con almeno 2 recidive nell’ultimo anno 100 P=.02 Relapse r ate 80 60 40 20 0 Oral+Rectal Pl Oral+Rectal 5-ASA D’Albasio, AJG, 1997 EFFETTO DELLA MESALAZINA NELLA PREVENZIONE DELLA PROGRESSIONE DISPLASIADISPLASIA-CANCRO Farmaco Dose % Riduzione di CCR (OR) Mesalazina > 1.2 g/die 91 % (0.19)1 Vari 5-ASA 1.5-4 g 75 % (0.25)1 Salazopirina 1.5–3 g 62 % (0.38)1 Eaden 20001; Pinczowski 1994; Moody 1996 CORTICOSTEROIDI • Indicati per il trattamento acuto della malattia moderato-severa • Non efficaci nel mantenimento della remissione Farmaci Vie di somministrazione Orale Parenterale Topica Idrocortisone Prednisone Metil-prednisolone Beclometasone INDICAZIONI • • Colite Ulcerosa severa Terapia bridge verso l’AZA/6-MP o chirurgia INDICAZIONI • Colite Ulcerosa severa • Pazienti che non rispondono o intolleranti alle terapie convenzionali • Dose iniziale raccomandata: 5 mg/kg per via ev somministrata in almeno 2 ore • Ciclo di induzione: 3 infusioni effettuate da tempo 0 e dopo 2 e 6 settimane • Terapia di mantenimento: 1 infusione ogni 8 settimane DOSAGGIO • 4 mg/kg/die EFFETTI COLLATERALI • • • • • • Nefrotossicità reversibile Epatotossicità Ipertensione arteriosa Neurotossicità Iperplasia gengivale Trombocitopenia COLITE ULCEROSA TERAPIA DI MANTENIMENTO Induzione Mantenimento Aminosalicilati orale topica orale (stessa dose fino a 4.8g/die) topica (2g/die) Steroidi Aminosalicilati? AZA o 6-MP Ciclosporina AZA o 6-MP Infliximab AZATIOPRINA e 6-MERCAPTOPURINA Eventi Avversi dell’AZA Sono indicati nei pazienti corticodipendenti o corticoresistenti (AZA 2-2.5 mg/kg; Nausea vomito Diarrea 6-MP 1-1.5 mg/kg) Permettono di ridurre il dosaggio degli steroidi Efficaci nel mantenimento della remissione Rash cutanei Alopecia Febbre Artralgia Leucopenia CONTROLLED STUDIES Jewell & Truelove, 1974 Rosenberg, 1974 Azatioprina vs Pl Caprilli, 1974 p > 0.05 Kirr, 1975 Ardizzone 2006 Azatioprina vs 5-ASA Trombocitopenia Epatotossicità Pancreatite p > 0.05 OPEN TRIALS (AZA efficace nella CU) Axon, 1990 Steinhart, 1990 Korelitz, 1990 Bianchi Porro, 1991 Ardizzone 1997 Fraser, 2002 Tumori solidi ? Linfoma ? COLITE ULCEROSA TERAPIA DI MANTENIMENTO CARATTERISTICHE CLINICHE DELLA MALATTIA TERAPIA Forme ad alto rischio di riacutizzazione (indipendentemente dall’estensione) -Pz con numerose e recenti riaccensioni -Remissione indotta con gli immunosoppressori (malattia cronicamente attiva, steroido-dipendente, steroidoresistente) Combinata (orale + topica) con 5-ASA Azatioprina o 6-mercaptopurina Forme con almeno 1 recente riaccensione -proctite/proctosigmoidite Topica (supposte/clismi) e/o 5-ASA/SASP orale -Colite sinistre ed estese Orale con 5-ASA/SASP o combinata Forme a basso rischio di riaccensione (remissione superiore a 2 anni) -proctite/proctosigmoidite Intermittente topica Orale con 5-ASA/SASP -Coliti sinistre ed estese Intermittente orale Rivalutazione durata del trattamento COLITE ULCEROSA TERAPIA CHIRURGICA INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA D’ELEZIONE ● REFRATTARIETA’ ALLA TP MEDICA • CANCRO • RISCHIO DI CANCRO (displasia di alto grado) • STENOSI • MANIFESTAZIONI EXTRAINTESTINALI • RITARDO DI CRESCITA INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA D’EMERGENZA ● MALATTIA FULMINANTE ● MEGACOLON TOSSICO ● PERFORAZIONE ● EMORRAGIA Elimina la malattia
