MALATTIE INFIAMMATORIE
CRONICHE INTESTINALI (IBD)
DIAGNOSI E TERAPIA
U.O.C. GASTROENTEROLOGIA ED
ENDOSCOPIA DIGESTIVA
Direttore: Dr. F. Cosentino
Ospedale San Giuseppe
Polo Universitario - Milano
MALATTIE INFIAMMATORIE
CRONICHE INTESTINALI
MALATTIE INFIAMMATORIE
CRONICHE INTESTINALI
CARATTERISTICHE COMUNI
Decorso cronico-intermittente, con alternanza di periodi di remissione
alternati a fasi di riacutizzazione
Tendenza alla familiarità
Eziologia: sconosciuta
Diagnosi: criteri clinici, endoscopici, istologici e radiologici
MALATTIE INFIAMMATORIE
CRONICHE INTESTINALI
CARATTERISTICHE DIFFERENZIALI
La Malattia di Crohn è una
malattia infiammatoria
cronica può colpire
qualsiasi tratto del tubo
digerente (dalla bocca
all’ano).
Il processo infiammatorio
colpisce a tutto spessore la
parete gastrointestinale,
dalla mucosa fino alla
sierosa.
Caratteristicamente, il retto
è risparmiato in almeno il
50 % dei casi e le lesioni
infiammatorie hanno una
distribuzione discontinua,
“a salto”, con l’alternarsi di
aree infiammate con altre
macroscopicamente
normali.
La Colite ulcerosa è una
malattia infiammatoria
cronica del grosso
intestino, che coinvolge
solo la mucosa del
viscere.
Prende avvio nel retto
e da qui può
estendersi, in vario
grado, verso i tratti piu’
prossimali del colon.
La distribuzione delle
lesioni infiammatorie è
continua ed uniforme
nei tratti colpiti.
MALATTIE INFIAMMATORIE
CRONICHE INTESTINALI
PRESENTAZIONE CLINICA
DIARREA
DOLORE
EMATOCHEZIA
EMATOCHEZIA NELLE IBD
La
è un segno fortemente
suggestivo di IBD.
è il
sintomo
cardine
della
colite
ulcerosa
raramente
si presenta
con un
quadro
acuto,
come
spesso
capita nelle
emorragie
Può verniciare
le feci nella
localizzazione
rettale della
CU
più
frequentemente
assume
andamento
cronico e può
associarsi a
diarrea
E’ frammisto
alle feci nella
CU con
localizzazione
più
prossimale
è infrequente
nella malattia di
Crohn
Nella fase
acuta le
evacuazioni
possono
essere solo
ematiche o
mucoematiche
COLITE ULCEROSA
Megacolon
tossico
Stenosi
Carcinoma
COLITE ULCEROSA
DIAGNOSI
COLITE ULCEROSA
DIAGNOSI
Esami di laboratorio
Anamnesi
Ematochezia con diarrea
Sintomi sistemici
Familiarità positiva per IBD
IBD
Emoglobina, leucociti, piastrine
Sideremia, ferritinemia
Albuminemia
VES, PCR, mucoproteine sieriche
Esame batteriologico e parassitologico delle
feci
Ricerca sangue occulto fecale
Calprotectina fecale
Obiettività
Pallore cutaneo
Stato nutrizionale
Massa in FID
Malattia perianale
Manifestazioni extraintestinali
Esami strumentali
Endoscopia + biopsia
Istologia
OBIETTIVI DIAGNOSTICI NELLA
GESTIONE DEL PAZIENTE CON RCU
• Certezza della diagnosi (diagnosi differenziale)
• Definizione sede ed estensione della malattia
• Valutazione attività endoscopica della malattia
• Valutazione attività clinica della malattia
COLITE ULCEROSA
CERTEZZA DELLA DIAGNOSI
RUOLO DELL’ENDOSCOPIA
Ø Procedura di scelta per la diagnosi
Ø Valutazione sede ed estensione della malattia
Ø Valutazione severità della malattia
RUOLO DELL’ENDOSCOPIA NELLA DIAGNOSI
Diagnosi differenziale con coliti ad eziologia ignota
◊ Coliti batteriche
(Salmonella o autolimitantesi da patogeni
non noti)
◊ Coliti ischemiche
◊ Coliti post-attiniche
◊ Coliti da farmaci (FANS, antibiotici)
Colite ischemica
Colite pseudomembranosa
Colite da radiazioni
RUOLO DELL’ENDOSCOPIA NELLA DIAGNOSI
Diagnosi differenziale con malattia di Crohn
Interessamento mucoso
continuo
Lesioni segmentarie e
asimmetriche
Granularità
Aspetto ad acciottolato
Perdita del pattern vascolare
Ulcere aftoidi/serpiginose/lineari
Erosioni o microulcere
Ulcere superficiali/profonde
Interessamento rettale
Risparmio del retto
Lesioni anali
Da Pera et al. Gastroenterology 1987
CERTEZZA DELLA DIAGNOSI
ESAME ISTOLOGICO
FASE ATTIVA
FASE CRONICA
FASE QUIESCENTE
Infiltrato di granulociti
neutrofili ed eosinofili
nella mucosa e nella
sottomucosa
Infiltrato di linfociti,
plasmacellule ed
eosinofili nella lamina
propria
Scomparsa dell’infiltrato
infiammatorio
polimorfonucleare
Deplezione di muco
Follicoli linfatici nella
mucosa e sottomucosa
Normalizzazione della
produzione di muco
Ascessi criptici
Iperplasia reattiva
Distorsione ghiandolare
Distorsione ghiandolare
Riduzione della quota
mucipara cellulare
Quota mucipara quasi
normale
Quota mucipara normale
RUOLO DELL’ENDOSCOPIA NELLA DIAGNOSI
Definizione della sede e dell’estensione della malattia
COLITE SUB-TOTALE
31 %
PANCOLITE
21 %
COLITE SINISTRA
40 %
%
PROCTOSIGMOIDITE
PROCTOSIGMOIDITE
ILEITE DA REFLUSSO
10 -20 %
PROCTOSIGMOID
48 %
ITE
48 %
48 %
48 %
PROCTITE
92 %
OBIETTIVO DIAGNOSTICO: Valutazione dell’attività endoscopica
LIEVE
LIEVE
Iperemia
Iperemiadiffusa
diffusa
Scomparsa
reticolo
vascolare
Scomparsadel
del
reticolo
vascolare
Friabilità
della
mucosa
con
sanguinamento
spontaneo o
Friabilità della mucosa con
sanguinamento
da contatto
spontaneo o da contatto
MODERATA
MODERATA
Essudato
muco-purlento
Essudato muco-purulento
Erosioni
ulcere <
<5
5 mm
mm
Erosioni oo ulcere
SEVERA
SEVERA
Ulcere
di grandi
grandi dimensioni
dimensioni(( >
> 55 mm)
mm)
Ulcere di
CRONICA
CRONICA
Atrofia
diffusa della
dellamucosa
mucosa
Atrofia diffusa
Pseudopolipi
Pseudopolipi
Tubulizzazione del colon per perdita delle
Tubulizzazione del colon per perdita delle austrature
austrature
OBIETTIVO DIAGNOSTICO: Valutazione dell’attività clinica
CLASSIFICAZIONE CLINICA
Indice di attivita’ (Troulove e Witts)
LIEVE (60 %)
MODERATA (25 %)
SEVERA (15 %)
Evacuazioni
< 4 /die
4-6 /die
>6 /die
Ematochezia
+
++
++++
Febbre
No
< 38 ° C
≥ 38.5 ° C
Hb
> 12 g/dl
< 10 g/dl
< 8 g/dl
VES
< 30 mm/h
> 30 mm/h
> 50 mm/h
Frequenza cardiaca
regolare
mediamente aumentata
aumentata
Albumina
> 3.5 g/dl
3-3.5 g/dl
< 3 g/dl
QUANDO E’ INDICATO RIPETERE L’ENDOSCOPIA
DOPO LA Ia DIAGNOSI DI RCU ?
RUOLO DELL’ENDOSCOPIA
ØScelta della terapia più
appropriata
ØFollow-up e valutazione
della risposta alla terapia
ØValutazione delle recidive
ØSorveglianza endoscopica
nelle coliti di lunga durata
a) In caso di
riacutizzazione per:
• valutare l’estensione e
l’attività della malattia
• scegliere il trattamento
più indicato
b) screening/sorveglianza
per displasia e cancro
colorettale
RISCHIO DI CANCRO E RCU
RACCOMANDAZIONI SULLA SORVEGLIANZA NEI PAZIENTI
CON RCU DI LUNGA DURATA
Linee Guida della British Society of Gastroenterology
La colonscopia di sorveglianza deve essere eseguita quando la malattia è in remissione
Tutti i pazienti dopo 8-10 anni dovrebbero essere sottoposti a colonscopia di controllo
La sorveglianza deve iniziare dopo 8-10 anni dall’inizio dei sintomi in caso di pancolite e
dopo 15-20 anni in caso di colite sinistra
Da 2 a 4 biopsie dovrebbero essere ottenute ogni 10 cm lungo l’intero colon, con
ulteriori biopsie in aree sospette
Pazienti con colangite sclerosante primitiva rappresentano un gruppo ad alto rischio e
dovrebbero essere sottoposti annualmente a screening
Da Eaden et al. Gut 2002
TERAPIA DELLA COLITE ULCEROSA
• Medica
– Di prima scelta, nel trattamento dell’attacco acuto o della recidiva
• Salazopirina
• Mesalazina (5-ASA)
• Cortisonici (Prednisone, Prednisolone, Beclometasone)
• Immunosoppressori (Azatioprina, 6-mercaptopurina,
ciclosporina)
• Infliximab (anticorpi monoclonali anti-TNFα)
• Chirurgica
– Nel trattamento delle complicanze
– Nel trattamento delle forme refrattarie alla terapia medica
COLITE ULCEROSA
TERAPIA MEDICA
ü
Indurre la remissione in fase acuta
- minimizzare estensione malattia
Ø Decorso clinico
- evitare complicanze
Ø Estensione della malattia
- evitare intervento chirurgico
Ø Scelta e via di
somministrazione del
farmaco
ü
Mantenere la remissione:
prevenzione delle recidive
ü
Ridurre il rischio di cancro
ü
Migliorare la mortalità
ü
Ottimizzare la qualità di vita
COLITE ULCEROSA
TERAPIA MEDICA
1) IN FASE DI ATTIVITA’
1) PREVENZIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI
COLITE ULCEROSA
TERAPIA IN FASE DI ATTIVITA’
Lieve
5-ASA
orale,
topica,
combinata
Moderata
Severa
Steroidi
Ciclosporina
orale
endovenosa
topica
Infliximab?
•efficace, sicura
•azione rapida
•azione rapida
•ben tollerata
•poco costosa
•60-80% evita chirurgia
•costosa
•cortico-resistenza
….Chirurgia
MESALAZINA (5-ASA)
Formulazioni orali
Eudragit S
Formulazioni topiche
pH > 7 Pentacol
Asacol
Clismi
Eudragit L
Microgranuli
Salofalk
pH > 6 Claversal
pH 2 -7.2
Pentasa
Schiuma
Supposte
5-ASA +
veicolo inerte
5-ASA+5-ASA
azoreduttasi
Balsalazide
azoreduttasi
Olsalazina
(Dipentum)
5-ASA ORALE E RETTALE NELLA TERAPIA DI
MANTENIMENTO DELLA RCU DISTALE
72 Pz con almeno 2 recidive
nell’ultimo anno
100
P=.02
Relapse r ate
80
60
40
20
0
Oral+Rectal Pl
Oral+Rectal 5-ASA
D’Albasio, AJG, 1997
EFFETTO DELLA MESALAZINA NELLA PREVENZIONE
DELLA PROGRESSIONE DISPLASIADISPLASIA-CANCRO
Farmaco
Dose
% Riduzione di CCR (OR)
Mesalazina
> 1.2 g/die
91 % (0.19)1
Vari 5-ASA
1.5-4 g
75 % (0.25)1
Salazopirina
1.5–3 g
62 % (0.38)1
Eaden 20001; Pinczowski 1994; Moody 1996
CORTICOSTEROIDI
• Indicati per il trattamento acuto della malattia
moderato-severa
• Non efficaci nel mantenimento della remissione
Farmaci
Vie di somministrazione
Orale
Parenterale
Topica
Idrocortisone
Prednisone
Metil-prednisolone
Beclometasone
INDICAZIONI
•
•
Colite Ulcerosa severa
Terapia bridge verso l’AZA/6-MP
o chirurgia
INDICAZIONI
•
Colite Ulcerosa severa
•
Pazienti che non rispondono o
intolleranti alle terapie
convenzionali
•
Dose iniziale raccomandata: 5
mg/kg per via ev somministrata in
almeno 2 ore
•
Ciclo di induzione: 3 infusioni
effettuate da tempo 0 e dopo 2 e 6
settimane
•
Terapia di mantenimento: 1
infusione ogni 8 settimane
DOSAGGIO
•
4 mg/kg/die
EFFETTI COLLATERALI
•
•
•
•
•
•
Nefrotossicità reversibile
Epatotossicità
Ipertensione arteriosa
Neurotossicità
Iperplasia gengivale
Trombocitopenia
COLITE ULCEROSA
TERAPIA DI MANTENIMENTO
Induzione
Mantenimento
Aminosalicilati
orale
topica
orale (stessa dose fino a 4.8g/die)
topica (2g/die)
Steroidi
Aminosalicilati?
AZA o 6-MP
Ciclosporina
AZA o 6-MP
Infliximab
AZATIOPRINA e 6-MERCAPTOPURINA
Eventi Avversi dell’AZA
Sono indicati nei pazienti
corticodipendenti o corticoresistenti
(AZA 2-2.5 mg/kg;
Nausea vomito
Diarrea
6-MP 1-1.5 mg/kg)
Permettono di ridurre il dosaggio
degli steroidi
Efficaci nel mantenimento della
remissione
Rash cutanei
Alopecia
Febbre
Artralgia
Leucopenia
CONTROLLED STUDIES
Jewell & Truelove, 1974
Rosenberg, 1974
Azatioprina vs Pl
Caprilli, 1974
p > 0.05
Kirr, 1975
Ardizzone 2006
Azatioprina vs 5-ASA
Trombocitopenia
Epatotossicità
Pancreatite
p > 0.05
OPEN TRIALS (AZA efficace nella CU)
Axon, 1990
Steinhart, 1990
Korelitz, 1990
Bianchi Porro, 1991
Ardizzone 1997
Fraser, 2002
Tumori solidi ?
Linfoma ?
COLITE ULCEROSA
TERAPIA DI MANTENIMENTO
CARATTERISTICHE CLINICHE DELLA MALATTIA
TERAPIA
Forme ad alto rischio di riacutizzazione
(indipendentemente dall’estensione)
-Pz con numerose e recenti riaccensioni
-Remissione indotta con gli immunosoppressori (malattia
cronicamente attiva, steroido-dipendente, steroidoresistente)
Combinata (orale + topica) con 5-ASA
Azatioprina o 6-mercaptopurina
Forme con almeno 1 recente riaccensione
-proctite/proctosigmoidite
Topica (supposte/clismi) e/o 5-ASA/SASP orale
-Colite sinistre ed estese
Orale con 5-ASA/SASP o combinata
Forme a basso rischio di riaccensione (remissione
superiore a 2 anni)
-proctite/proctosigmoidite
Intermittente topica
Orale con 5-ASA/SASP
-Coliti sinistre ed estese
Intermittente orale
Rivalutazione durata del trattamento
COLITE ULCEROSA
TERAPIA CHIRURGICA
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA D’ELEZIONE
●
REFRATTARIETA’ ALLA TP MEDICA
• CANCRO
• RISCHIO DI CANCRO (displasia di alto grado)
• STENOSI
• MANIFESTAZIONI EXTRAINTESTINALI
• RITARDO DI CRESCITA
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA D’EMERGENZA
● MALATTIA FULMINANTE
● MEGACOLON TOSSICO
● PERFORAZIONE
● EMORRAGIA
Elimina la
malattia
