RICHIESTA AUTORIZZAZIONE SANITARIA PER COSMETICI FAC-SIMILE AUTORIZZAZIONE SANITARIA ATTIVITA’ DI PRODUZIONE e/o CONFEZIONAMENTO e COMMERCIALIZZAZIONE di PRODOTTI COSMETICI RICHIESTA Il sottoscritto : nome cognome Residente a : indirizzo in qualità di □ Titolare □ Amministratore CHIEDE L’autorizzazione sanitaria ai sensi dell’art. 16 della Legge 27 gennaio 2011 n° 16 “Produzione e commercializzazione di prodotti cosmetici” nome, ragione sociale dell'impresa sede dell’impresa n° licenza : ………… Codice Operatore Economico (COE) recapito telefonico ubicazione dell'esercizio proprietario del locale distinto a Catasto fabbricati al foglio ……………….. Superficie utile mq ……………………. part……………………………sub…………………. San Marino, li………………………… Mod572rev4D In fede……………………………….. Pagina 1 di 2 La domanda deve inoltre indicare: Le domande devono inoltre essere corredate dei seguenti allegati: 1. Pianta planimetrica dei locali (con inclusione di depositi, bagni, ecc.) sede dell’attività in scala 1:50 con segnalazione delle destinazioni delle aree e di tutte le attrezzature presenti Le piante devono essere complete dei dati relativi alle dimensioni dei singoli vani, e dei singoli settori nel caso di vani in cui siano previsti settori con diverse utilizzazioni; 2. Certificato di conformità edilizia – destinazione d’uso: 3. Relazione tecnica contenente: a. descrizione sommaria dei locali; b. sistemi di conservazione; c. tipo e funzione degli impianti e delle attrezzature (lay out, ciclo tecnologico) d. tipo di approvvigionamento idrico e certificato analitico di potabilità in caso di approvvigionamento non da acquedotto pubblico; e. in caso di presenza di impianti di addolcimento o di qualunque altra attrezzatura per il trattamento delle acque potabili: notifica dell'impianto. 4. indicazione delle attrezzature adibite alla produzione e al confezionamento; 5. nominativo e qualifica professionale del laureato responsabile per la valutazione della sicurezza ( art. 8 ) con accettazione dell’incarico da parte dello stesso, è ammessa come titolo di studio la laurea in: chimica e tecnologia farmaceutica, chimica industriale, chimica , scienze biologiche. 6. Marca da bollo ai sensi di legge -Marca da bollo da €10,00 ogni quattro facciate per il documento di richiesta -Marca da bollo da €10,00 per il documento allegato “Relazione Tecnica” -Marca da bollo da € 5,00 per il documento allegato “Pianta Planimetrica” -Marca da bollo da €10,00 ogni quattro facciate per il documento di rilascio relativi all’Autorizzazione sanitaria per la produzione e la commercializzazione dei prodotti cosmetici. 6. Ricevuta attestante il pagamento dei diritti amministrativi : € 150,00 San Marino, li………………………… …………...…………………………… (firma del titolare o amministratore) La domanda non verrà accettata se non compilata in tutte le sue parti o se mancante degli allegati o dei documenti richiesti. Mod572rev4D Pagina 2 di 2