Spazio riservato all’apposizione della marca da bollo da 16,00 euro. Per invio via pec riportare la scritta: “Imposta di bollo di € 16,00 assolta” Spazio riservato all’intestazione del richiedente completo di indirizzo di posta elettronica certificata Al Ministero della Salute Direzione Generale dei Dispositivi Medici, del Servizio Farmaceutico e della Sicurezza delle Cure Ufficio II ex DGFDM Via Giorgio Ribotta,5 00144 Roma [email protected] Oggetto: MED-PUB-A01: RICHIESTA AUTORIZZAZIONE PUBBLICITA’ SANITARIA PER IL MEDICINALE DI AUTOMEDICAZIONE ________________________________________________________________________ Il/La sottoscritto/a …………………………………… in qualità di ……………………………….. della Società …………………………………., con sede legale in .……………………………, codice fiscale ………………………………….., CHIEDE l’autorizzazione ad effettuare la pubblicità sanitaria: per il medicinale ……. ……………………………………….., ai sensi del Decreto legislativo 24 aprile 2006, n. 219, tramite il seguente mezzo di diffusione : Cortometraggio televisivo e cinematografico Radiocomunicato Stampa quotidiana e periodica Stampa punto vendita (specificare il mezzo): o cartello vetrina; o espositore; o volantino; 1 o opuscolo; o rendiresto, reglette ; o altro (specificare) Stampa/cartellonistica stradale, affissioni Altro (da specificare) A tale scopo allega: n. 2 copie bollate, timbrate e firmate del testo pubblicitario; copia della ricevuta (la ricevuta sarà trattenuta dalla ditta) rilasciata dall’ufficio postale attestante il versamento; Copia del decreto di Autorizzazione all’Immissione in Commercio (AIC) del medicinale ……………………………………; Copia degli stampati nell’ultima versione approvata dall’Agenzia Italiana del Farmaco del medicinale …………………………. (foglio illustrativo, RCP); Attestazione del pagamento di € 368,30 sul c/c 60413416 intestato alla Tesoreria Provinciale di Viterbo con causale: pubblicità a mezzo …………………..… del medicinale …………………; Autocertificazione marca da bollo per le due marche da bollo da € 16.00 e scansione delle stesse annullate. Copia del documento di identità del presentatore dell’istanza. Luogo e data______________________________ Firma ________________________________ 2