Lavoro di gruppo TRM 3: Corso di tecniche radiologiche Redatto da

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Lavoro di gruppo TRM 3:
Corso di tecniche radiologiche
Redatto da:
Andre Mair, Giorgia Mossi,
Marco Budin e Samir Al Tahan
RADIOLOGIA DIAGNOSTICA
Ambito relazionale
Prima di ogni atto diagnostico su un paziente bisogna conoscerne la situazione
generale. Ciò comprende l’informarsi sui dati personali, sul quesito clinico, sugli esami
precedenti. Tutto ciò ci permette di farci un idea sulla persona a cui faremo l’esame e
ci permette un approccio più idoneo possibile.
Al momento dell’accoglienza il paziente solitamente non sa cosa lo aspetta e si può
trovare in una situazione di disagio. È compito nostro metterlo a suo agio togliendoli
dubbi, paure e incertezze informandolo in modo tranquillo sull’esame che verrà
effettuato. È un diritto del paziente essere informato su ciò che avverrà incluso una
spiegazione sulla pericolosità dei raggi x se ciò dovesse essere una sua
preoccupazione. Se il paziente dovesse mostrare opposizione all’esame è nostro
dovere informarlo sul suo diritto di rinunciare all’esame. Un ulteriore punto importante
da considerare è il diritto del paziente ad una protezione adeguata dai raggi (ALARA).
Un buon modo di agire sta nello spiegare al paziente lo svolgimento dell’esame, quindi
quello che verrà chiesto al paziente (posizionamento, immobilità, eventualmente
apnea respiratoria) e il numero di radiografie eseguite. Sapere nei dettagli cosa
succederà mette il paziente in uno stato più tranquillo e migliorerà la collaborazione e
dunque il risultato dell’esame.
Un altro compito del TRM è quello di riuscire ad adattare il proprio comportamento al
paziente e alla situazione che gli si presenta. Il modo di confrontarsi con il paziente
differisce secondo vari aspetti come ad esempio età, sesso, lingua, condizioni (pronto
soccorso, cure intense, degente o ambulante) ma anche a situazioni di carattere
emotivo. Infatti un paziente potrebbe essere agitato, contrariato, aggressivo o altro. Il
TRM deve mostrarsi sempre calmo e adeguarsi correttamente alla situazione che gli si
presenta. Ci possono essere situazioni inaspettate che richiedono una reazione
immediata ed adeguata da parte del TRM che deve saper gestire in modo efficace.
L’ambito relazionale di un TRM comprende la collaborazione con tutti i membri
dell’équipe di radiologia, quindi con tecnici, medici, segretarie, allievi ed altri operatori
sanitari. Non solo facilita il lavoro e lo rende più piacevole ma anche i pazienti
beneficiano di questa situazione e si trovano a loro agio.
Per quanto riguarda le informazioni al paziente il TRM deve restare entro i limiti che gli
competono, deve dunque da una parte informare il paziente sull’esame in corso, sugli
aspetti tecnici ma fare attenzione a non oltrepassare le proprie competenze
azzardando delle diagnosi.
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Diagnostica semplice
Qui l’esame comprende delle semplici radiografie sui vari distretti anatomici del corpo
e l’esecuzione normalmente é rapida e non comporta effetti collaterali tangibili (nessun
mezzo di contrasto). Il paziente è dimesso in tempi brevi dalla sala radiologica e può
tornare a casa o in reparto. Egli viene comunque informato sull’esame e il suo
svolgimento. Da tenere presente è il rispetto della protezione dai raggi che comprende
in ogni caso la protezione delle gonadi quando ciò è possibile, una collimazione
appropriata e il distogliere lo sguardo dal tubo radiogeno.
Diagnostica speciale
A differenza di quella semplice, in questo caso il paziente subisce un’azione invasiva
in quanto gli viene somministrato un mezzo di contrasto (iodato o baritato) che
permette di visualizzare meglio il distretto interessato (organi cavi). Per quanto
riguarda l’aspetto relazionale è dunque importante informare adeguatamente il
paziente e tranquillizzarlo. Inoltre l’informazione al paziente comprende pure la
somministrazione del mezzo di contrasto e delle eventuali reazioni allergiche che
possono insorgere. La domanda su sue eventuali allergie è d’obbligo. Anche lo
svolgimento dell’esame solitamente è più complesso di quello diagnostico semplice e
comprende azioni da parte del medico radiologo. Viste le diverse figure professionali
coinvolte, il paziente deve essere preparato a ricevere delle istruzioni da diversi
operatori.
Visto che l’esame speciale solitamente ha una durata prolungata è richiesta una
presenza continua del TRM che deve svolgere l’esame ma anche regolarmente
informarsi sullo stato del paziente e sorvegliarlo per cogliere eventuali malesseri.
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Compiti medico-tecnici
Per quanto riguarda l’apparecchiatura radiologica i punti in comune fra le due
diagnostiche semplice e speciale risulta nella generazione dei raggi x. Infatti in
entrambi i casi vengono prodotti da un tubo radiogeno comprendente spiralina
(catodo) e anodo ai quali viene applicata una tensione. Questi sono contenuti in
un’ampolla di vetro sotto vuoto spinto e a sua volta chiusa in una cuffia di piombo
contenente dell’olio di raffreddamento. La corrente che passa per la spiralina è data
dai mAs impostati sulla console, mentre i kV rappresentano la tensione applicata tra
catodo ed anodo. La corrente nella spiralina crea una nube elettronica (effetto Edison)
e il numero di elettroni liberi creati è proporzionale ai mAs impostati. Più è alto il
chilovoltaggio, più saranno accelerati gli elettroni liberi nel loro passaggio da catodo ad
anodo e quindi maggiore sarà il grado di penetrazione dei raggi x prodotti (la loro
energia).
Gli elettroni cozzando contro il disco di tungsteno generano raggi x tramite l’effetto di
interazione e di frenamento. La maggior parte dell’energia coinvolta si trasforma
comunque in calore tramite l’impatto elastico. Frenamento ed interazione creano il
fascio caratteristico ed eterogeneo che diverge all’uscita del tubo. Con un adeguata
collimazione dirigiamo il fascio sul distretto d’interesse.
All’uscita del tubo ma soprattutto all’impatto sul paziente vengono creati dei raggi x
diffusi che nuociono al paziente e alla qualità dell’immagine. Questi sono prodotti per
effetto relaight e compton. Solamente il 5% dei raggi passano attraverso il paziente e
formano l’immagine grazie all’effetto fluorescente o fosforescente a seconda se
abbiamo le cassette contenenti schermo di rinforzo e film o i recenti schermi fosforomemoria.
Diagnostica semplice
Con i fosfori a memoria l’immagine viene formata grazie ai cristalli presenti sullo
schermo di rinforzo. I raggi x interagiscono con questi cristalli ed eccitandosi gli
elettroni vengono catturati su dei livelli metastabili. Con un apposito lettore questi
elettroni tornano ai loro livelli originari emettendo energia sottoforma di luce
direttamente proporzionale all’intensità del fascio.
Con i sistemi digitali diretti questo passaggio non è più necessario in quanto la
trasformazione dei raggi x in luce avviene direttamente sul dispositivo e si evita il
trasporto del fosforo a memoria all’apparecchio per la lettura. In Ticino non vi sono
ancora reparti di radiologia che usufruiscono della radiologia digitale diretta, tuttavia un
sistema esiste combinato con gli acceleratori lineari della radioterapia dell’ORBV di
Bellinzona, dove è possibile ottenere delle radiografie per il controllo dei campi da
irradiare. Il sistema, chiamato PortalVision, non è comunque da paragonare con i
sistemi digitali previsti per la radiodiagnostica in quanto forniscono delle immagini poco
definite, con una risoluzione bassa, dovuto al fatto che vengono prodotte con dei fotoni
ad alta energia (6-15 MeV). Immagini migliori non servono perché la finalità sta nel
rapportare l’isocentro a dei reperi che sono comunque riconoscibili.
Un importante conseguenza dell’utilizzo dei sistemi digitali si trova in ambito
relazionale. Infatti non dovendo più recarsi in sala chiara per la lettura dell’immagine si
può svolgere tutto l’esame in sala. Ciò risulta positivo per il paziente in quanto non
viene mai lasciato solo per tutta la durata dell’esame. Viene invece a diminuire sempre
più il contatto con i colleghi. Se con il sistema attuale vi è una certa interazione fra
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colleghi (ad esempio visione collettiva di un risultato radiografico sullo schermo del
lettore), con il sistema digitale la visualizzazione avviene unicamente in sala e diventa
strettamente personale. Se dovessero comparire, in un futuro prossimo, anche delle
postazioni RIS nelle sale si arriverebbe all’assegnazione di un tecnico per sala dove
potrebbe operare individualmente venendo a mancare quasi completamente
l’interoperabilità dei vari tecnici.
Continuando con i sistemi CR, dopo il passaggio del laser che rimuove gli elettroni dai
livelli metastabili, vi è una conversione dei segnali luminosi in impulsi elettrici tramite
un fotocatodo e la successiva tramutazione del segnale analogico in digitale. La
visione dell’immagine prodotta avviene sugli schermi dei moduli nelle sale e sul lettore
(se presente) da dove verrà inviata al PACS se accettata, infatti sui moduli si può
modificare grossolanamente luminosità e contrasto prima di inviarla. Il post-processing
vero e proprio dell’immagine viene però eseguito sul PACS prima di appendere le
immagini per la diagnosi, l’archiviazione e la fatturazione in vista di ottimizzarne la
risoluzione di contrasto e spaziale.
Risoluzione di contrasto e risoluzione spaziale sono i due criteri che, assieme al
rumore, caratterizzano la “bontà” dell’immagine. A differenza della diagnostica speciale
che è di tipo funzionale, in quella semplice è importante ottenere un’immagine di
ottima definizione ai fini diagnostici.
Per una buona risoluzione di contrasto è importante scegliere i parametri adeguati al
distretto anatomico da radiografare. Il contrasto è piuttosto dipendente dai mAs e i kV
influenzano per lo più l’esposizione. Contrasto e luminosità non sono più criteri per la
definizione della qualità dell’immagine digitale ma restano presenti nell’acquisizione e
nella modificazione della radiografia digitale indiretta. Nella tomografia computerizzata
la risoluzione di contrasto, quella spaziale e il rumore sono direttamente influenzabili
dai parametri impostati (mAs, kV ma soprattutto spessore strati di acquisizione e di
ricostruzione, pitch, algoritmi di ricostruzione e filtri utilizzati, FOV, finestre di
visualizzazione), mentre nella radiologia diagnostica semplice fa stato l’impressione
del fosforo a memoria e l’algoritmo del lettore che digitalizza l’immagine. Qui risulta
difficile conoscere le implicazioni dirette che possono avere delle impostazioni non
corrette dei parametri perché dipendono da come i dati verranno interpretate dal
calcolatore, ma migliore sarà l’acquisizione, migliore sarà il risultato e più ci sarà gioco
per modificare contrasto e luminosità a livello di post processing. Un’esposizione
sbagliata o troppa radiazione diffusa si traduce solitamente in una velatura bianca o
nera che compromette la risoluzione di contrasto. Sfumature cinetiche, geometriche o
meccaniche compromettono la nitidezza e dunque la risoluzione spaziale e se
l’immagine e rumorosa è segno di un esposizione nettamente troppo bassa. Per una
buona qualità dell’immagine è dunque sempre fondamentale impostare i tempi giusti,
scegliere la cassetta con la definizione giusta, utilizzare se possibile una griglia
antidiffusione, collimare ottimamente e tenere le giuste distanze tra sorgente, paziente
e fosforo a memoria; scegliere la grandezza del fuoco adeguata e assicurarsi
dell’immobilità del paziente nonché del suo corretto atto respiratorio.
Se l’immagine ottenuta è buona, la si può ottimizzare modificando luminosità e
contrasto sul PACS, se già l’acquisizione non è buona, saranno limitate anche le
possibilità di modifica.
La risoluzione spaziale è data in primo luogo dalla matrice della cassetta fosforo a
memoria e dalla definizione degli schermi di visualizzazione. Nella radiodiagnostica
semplice ciò non presenta un problema in quanto le cassette sono dotate di una
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risoluzione molto buona. Le cassette a definizione normale sono definite sensibili e
presentano dei cristalli luminescenti relativamente grossi, essi abbisognano di meno
dose per un buon risultato il che è adeguato per distretti anatomici che necessitano di
più dose (radioprotezione) o per radiografie nelle quali la risoluzione non è criterio
importante. Al contrario, per riconoscere piccole fratture o fissure alle estremità, si
utilizzano cassette ad alta definizione (con cristalli più piccoli) che necessitano, in
relazione, di più dose ma in distretti dove comunque questa è bassa. Nella
mammografia vengono utilizzate delle cassette a definizione ancora più alta,
necessario per la struttura molto omogenea del tessuto della mammella. È dunque
importante scegliere il giusto fosforo a memoria per l’esame che s’intende eseguire.
Se la cassetta è quella giusta la risoluzione spaziale, per quello che riguarda la
matrice, è garantita; questa può dunque essere compromessa solo da un’acquisizione
non corretta. Gli schermi di visualizzazione, soprattutto quelli utilizzati dai radiologi per
la diagnosi, posseggono una matrice abbastanza grande per raffigurare la risoluzione
in acquisizione.
I parametri giusti da impostare dipendono molto dalla conformazione fisica del
paziente. È necessario adattare la dose a seconda se il paziente è obeso, magro,
muscoloso, anziano o giovane. Lo spessore da penetrare dalle radiazioni può variare
di molto per quello che riguarda l’adiposità e bisogna quindi adeguare i parametri (sia
kV che mAs) a seconda del grado di obesità (in caso di camere di ionizzazione
aumentando i punti di annerimento). La muscolatura è meno soggetta a variazione di
spessore, ma il tessuto muscolare è più radioresistente.
In ambito pediatrico sono stati fatti degli studi che prescrivono i dosaggi ideali a
seconda dell’età del bambino. In genere viene consigliato di non impostare
chilovoltaggi sotto i 60 kV per poter tenere bassi i mAs, che variano tra 1 e 3 mAs. In
distretti anatomici vicini alle gonadi si cerca di tenere più bassi i kV e aumentare di
poco i mAs per evitare maggiormente i raggi diffusi.
Diagnostica speciale
Gli esami speciali hanno in comune l’utilizzo di un mezzo di contrasto, questo aiuta la
visualizzazione della funzionalità di organi cavi o condotti quali p.es. il colon, l’esofago,
gli ureteri e il coledoco, ma anche in parte della funzionalità parenchimatosa (reni,
colecisti). In parte le immagini sono realizzate esclusivamente con delle radiografie
convenzionali (urografia, colangiografia), in parte sotto scopia (transito e clisma).
In quest’ultimo caso le immagini vengono create attraverso un intensificatore di
brillanza che capta i raggi x modulati. Questi, attraverso uno schermo di luminescenza,
vengono tramutati in segnali luminosi che giungono su un fotocatodo. Il fotocatodo
traduce il segnale luminoso in un fascio di elettroni che, attraverso un
fotomoltiplicatore, viene intensificato e raggiunge nuovamente uno schermo di
luminescenza. Attraverso un sistema di lenti ottiche, il segnale luminoso creato
raggiunge una telecamera che registra il segnale. Il segnale analogico arriva ad uno
schermo di visualizzazione che consente al medico radiologo di vedere in tempo reale
le immagini e di registrare quelle più significative. Attraverso un sistema di
digitalizzazione queste immagini potranno poi essere inviate al PACS per la diagnosi e
l’archiviazione. La digitalizzazione può avvenire anche prima nella catena di
produzione delle immagini, a seconda se abbiamo un sistema digitale indiretto o
diretto.
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Sotto scopia le dosi sono più basse, soprattutto i mAs sono molto bassi in quanto si
allungano i tempi di esposizione. Questo implica una bassa qualità dell’immagine, ma
per una valutazione funzionale e grazie all’utilizzo del mezzo di contrasto si ottiene
comunque un risultato diagnosticabile. È un buon compromesso per la
radioprotezione, dove bisogna però menzionare che i lunghi tempi d’esposizione
provocano una problematica soprattutto per la dose in superficie.
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Aspetti clinici e gestionali
Sia nella diagnostica semplice che speciale un esame inizia con la raccolta dei dati sul
paziente. Prima di eseguire l’esame bisogna informarsi sui dati clinici, sul quesito
clinico e sugli esami precedenti. Ogni esame deve essere valutato ed eseguito
secondo i tre principi descritti sull’ordinanza : la giustificazione (valutazione del
rapporto tra benefici e costi), l’ottimizzazione (applicazione della radioprotezione verso
il paziente in tutti i suoi aspetti) e la limitazione della dose (protezione di se stesso e
dei colleghi). Una volta verificata la legittimità dell’esame e valutato il procedimento si
prepara la sala e il materiale necessario.
Diagnostica semplice
Prima di accompagnare il paziente nella sala per le radiografie questa dev’essere
pronta per l’esame. I dati del paziente visualizzati sulla modalità, le cassette
necessarie preparate e il tubo radiogeno posizionato. Le protezioni di piombo ed
eventuali accessori utili per il posizionamento del paziente sono a portata di mano.
L’aspetto relazionale con il paziente è importante ma bisogna tener presente che
bisogna rispettare la durata media prevista per un esame, lavorando con rapidità e
precisione e cercando di evitare lunghi discorsi con il paziente a fine esame, senza
essere scortesi.
Diagnostica speciale
Un esame speciale richiede una preparazione più complessa. Il TRM deve saper
gestire il tempo dell’esame e questo comporta anche l’accordarsi con il medico
radiologo sul mezzo di contrasto da utilizzare e la sua disponibilità per eseguire
l’esame in caso di scopia (transito, clisma). La preparazione della sala comprende
tutto il materiale necessario per l’esame in questione. A dipendenza dell’esame
bisogna preparare il carrello con mezzo di contrasto, materiale per l’iniezione
intravenosa, la somministrazione per os o rettale, l’antistaminico e il cortisonico in caso
di reazioni allergiche. Queste sostanze devono essere pronte ad un uso immediato in
caso di bisogno e con il consenso di un medico interpellato d’urgenza.
Per ogni tipo di esame il TRM deve essere a conoscenza della posologia del MdC, dei
tipi di reazioni allergiche che possono provocare. Soprattutto per l’urografia e lacol
angiografia (iniezione intravenosa) è importante seguire la posologia descritta in
funzione del peso del paziente.
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TAC
Aspetti relazionali
L’accoglienza è uno dei compiti del TRM nell’ambito della relazione con il paziente in
Tac che implica presentarsi al paziente spiegandogli in maniera precisa il tipo di
esame che affronterà e la durata dell’esame, da comunicare anche ad eventuali
presenti accompagnatori. Inoltre, se è il caso, vengono fornite spiegazioni riguardo alla
somministrazione di un mezzo di contrasto prima, durante e dopo l’esame (quindi
domandare eventuali allergie a mezzi iodati; mangia pesce o fragole?Soffre di allergie
particolari?). Comunicare che durante la somministrazione del mezzo di contrasto,
alcuni pazienti avvertono sensazioni di calore a livello della gola, e del basso ventre.
Dopo l’esame bisogna informare il paziente su eventuali e possibili reazioni allergiche
al mezzo di contrasto che possono insorgere in diverse fasi, manifestandosi
sottoforma di rossore, prurito, e in casi più gravi vomito, difficoltà respiratoria. In questo
caso dovranno chiamare il proprio medico o eventualmente ripresentarsi presso
l’ospedale per l’iniezione endovenosa su ordine medico di un antistaminico (Tavegyl) o
un cortisonico (SoloCortef).
Per la riuscita di alcuni esami addominali è necessaria la somministrazione per via
orale del mezzo di contrasto un ora prima dell’acquisizione dell’esame.
Informare il paziente di idratarsi adeguatamente con acqua per eliminare il mezzo di
contrasto residuo nel corpo.
Riuscire a stabilire una relazione di empatia con il paziente e infondere nel limite del
possibile sicurezza e fiducia. Questo ci aiuterà, oltre a calmare e rassicurare il
paziente, ad eseguire in maniera ottimale l’esame indicato, come ad esempio
rasserenare il paziente da fobie come la claustrofobia dovuta alla conformazione della
TAC, fobie da punzioni, ottenendo così una maggiore collaborazione da parte del
paziente (assenza di artefatti da movimento).
Il TRM deve conoscere i diritti del paziente e rispettarne e non giudicarne le scelte, le
opinioni e il credo. Infatti, se il paziente si dovesse rifiutare o cambiare idea
sull’esecuzione dell’esame, il TRM può solo aiutare a comprendere le ragioni per
eseguire l’esame, ma non può obbligarlo, la scelta finale rimane sempre al paziente.
Inoltre il TRM deve essere in grado di valutare cosa può dire e cosa non può dire al
paziente. Spesso questo risulta essere difficile, perché la persona è impaziente di
conoscere la sua situazione clinica immediatamente. Il TRM spiega che le immagini
dovranno essere rielaborate e ricostruite dal sistema per dar modo al medico radiologo
di poter redigere un referto che verrà inoltrato al medico curante.
Il tecnico di radiologia medica, deve inoltre durante l’esame interagire con altre figure,
come i colleghi TRM, medico radiologo e con il corpo infermieristico; la comunicazione
tra le seguenti figure è molto importante in quanto apportano singolarmente specifiche
conoscenze che vengono condivise e integrate per ottenere un risultato ottimale. A
fronte di pazienti degenti o provenienti dal pronto soccorso, capita spesso di dover
interagire con personale extra-radiologico. Con il medico radiologo è importante che vi
siano continue relazioni che indirizzino il TRM nella scelta del protocollo adeguato.
Di estrema importanza risulta essere la conoscenza e le applicazioni dell’impianto TAC
per valorizzare al meglio l’esame dal punto di vista dell’immagine ottenuta, della
radioprotezione, dei tempi di acquisizione (che andranno ad influire sulle esigenze di
tempistica), oltre, naturalmente a valorizzare la patologia ricercata.
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Aspetti medico – tecnici
Il TRM deve essere in grado manipolare l’apparecchio in maniera corretta, conoscerne
le funzioni e l’elaborazione dei dati. Riuscire a modificare i parametri considerando la
tipologia di paziente, la sua presunta patologia e le conoscenze anatomiche acquisite.
Si va a modificare i kV, mA, tempo di esposizione, pitch, FOV, spessore di
collimazione e finestre adeguate per le ricostruzioni delle immagini.
Deve conoscere la catena TAC:
- Tubo radiogeno (medesime componenti del tubo delle apparecchiature per
diagnostica semplice e speciale, ma sistema di dissipazione calorica potenziato,
per via dell’intensità del fascio elevato).
- Fascio di raggi x – paziente – multidetettore
- Detettori multislice 16 barrette (poste a banana)(un giro del tubo 16 immagini
acquisite – 1immagine per barretta per giro), composta da circa 800 detettori
per barretta. Questi detettori nelle TAC Multislice sono a ceramica, mentre nelle
generazioni precedenti erano cristalli a scintillazione o a ionizzazione. I detettori
a ceramica detettano i raggi x incidenti, vengono assorbiti dal cristallo, avviene
liberazione di quanti a bassa energia, tramite fotodiodi generano un segnale
elettrico di tensione direttamente proporzionale all’intensità dei quanti x
incidenti.
- Il segnale ottenuto viene codificato e convertito in segnale numerico. Lo strato di
acquisizione in esame viene suddiviso in volumi elementari a base quadrata
(voxel). In un secondo tempo viene calcolato l’insieme dei valori misurati e
distribuiti bidimensionalmente.
- Il trasferimento del segnale avviene nella TAC spirale attraverso un contatto
strisciante (slip ring) che invia i dati raccolti ad un elaboratore. Attraverso dei
processi di calcolazione otteniamo i dati grezzi (raw data).
- L’acquisizione alla TAC si caratterizza per lo studio delle differenze tessutali,
analizzando il contrasto esistente tra materiali diversi, con coefficienti che
variano a seconda della densità del materiale, dello spessore e del’energia del
fascio radiante. Ogni materiale ha il suo coefficiente di attenuazione e i dati
grezzi ottenuti sono la risultante di tutti i singoli coefficienti di attenuazione riferiti
al singolo voxel di acquisizione, e costituiscono la base di rielaborazione
dell’immagine. Ad ogni voxel viene attribuito un valore numerico che
rappresenta la media dell’attenuazione del corrispondente volume di tessuto e
viene definito unità Hounsfield.
- La formazione dell’immagine viene riprodotta attraverso valori di attenuazione
rappresentati da numeri densitometrici (unità Hounsfield) che appaiono sullo
schermo come differenti valori di brillanza che possono essere manipolati per
studiare preferenzialmente una struttura (nella scala Hounsfield vengono
rappresentati i numeri TAC relativi alla densità dei diversi tessuti, con 256 toni di
grigio).
- I dati grezzi vengono a loro volta rielaborati in base alle necessità dell’esame
eseguito (ingrandimenti, applicazione di filtri come enhancement, smoothing)
Tramite una buona conoscenza di anatomia, fisiologia e patologia così come
competenze tecniche dell’apparecchio utilizzato e i criteri di qualità dell’immagine il
TRM, da un giudizio all’immagine prodotta e se questa risulta essere accettabile. La
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qualità dell’immagine si rispecchia dal punto di vista del TRM con le seguenti
condizioni:
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Risoluzione spaziale ottimale: capacità di un sistema di evidenziare ed
identificare nel più piccolo spazio possibile due strutture adiacenti. Più piccoli
sono i pixel, più si evidenziano le parti anatomiche. È influenzata quindi dalla
dimensione del pixel per rapporto alla matrice utilizzata, dal FOV, dallo
spessore dello strato di acquisizione, dagli algoritmi di ricostruzione e i filtri di
convoluzione, frequenza di campionamento (numero di detettori), fattori
geometrici (macchia focale, detettori) legati alla regola della distanza, dal
monitor di visualizzazione e dalla adeguata dose (mA, kV, collimazione del
fascio, pitch, velocità della rotazione del tubo). Nella TAC multislice, lo spessore
di acquisizione è sub-millimetrica. Questo ha permesso l’isotropismo del voxel.
L’isotropismo permette la ricostruzione coronale e sagittale perfetta.
Risoluzione di contrasto: capacità di un sistema di valorizzare ed evidenziare
una struttura rispetto al contesto anatomico nel quale si trova (delimitare una
lesione nella struttura anatomica). Le diverse tonalità di grigi ben differenziati tra
loro ci permettono di distinguere le diverse densità dei tessuti in questione.
Viene influenzata dalla finestra di visualizzazione (ampiezza WW), dai parametri
di dose legato soprattutto ai mA (mA, kV, collimazione del fascio, pitch, velocità
della rotazione del tubo) e dal potere di contrasto di alcune lesioni (intrinseco
della lesione stessa). Nella TAC multislice con l’introduzione dell’isotropismo,
aumenta la risoluzione di contrasto sui 3 piani.
Rapporto tra segnale/rumore: il rumore è una mancanza di segnale dovuto
soprattutto ai parametri di dose (mA, kV), collimazione, spessore del corpo
irradiato).
Risoluzione temporale: capacità di acquisire sotto il secondo, questo ci permette
di ottenere delle immagini con un alta nitidezza degli organi in movimento
(solamente nella TAC multislice).
Non bisogna comunque dimenticare che fattori come:
o Tempo di esposizione → artefatti da movimento cuore e respirazione
o Movimento del paziente → artefatto da movimento
o Durezza del fascio → hardbeaming artefatto→ nella fossa posteriore del
cranio e a livello degli apici polmonari. Dovuta alla differenza troppo
elevata di densità tissutale (osso-aria)
o Effetto da volume parziale: dovuto ad elevate differenze di densità in un
unico voxel otteniamo un valore falsato risultante da una media di questi
valori di densità
Il tecnico di radiologia deve essere in grado di fornire al medico radiologo delle
immagini ottimali dal punto di vista diagnostico in base alla richiesta medica. Per
eseguire questo processo in TAC vi sono diverse funzioni legate alla rielaborazione
dell’immagine applicate sui raw data oppure direttamente sull’immagine stessa. Come
ad esempio la modifica del contrasto dell’immagine (modifica della finestra),
l’ingrandimento fotografico (migliora la visione del dettaglio e modifica solo le
dimensioni del pixel ma non il numero), le misure di densità e di dimensione, l’utilizzo
di filtri di trattamento immagine (si applicano all’immagine già prodotta, sono classati
per grado di appianamento ed esaltazione), la modifica degli algoritmi di ricostruzione
(filtri di convoluzione applicati ai dati grezzi (filtri di esaltazione o di appiattimento o
tessutali)), la ricostruzione 2D (MPR, MPVR e MIP) e 3D (SSD, VRT; ricostruzioni
virtuali 3D) e l’editing e ricostruzione segmentaria.
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Aspetti clinici
Il TRM raccoglie informazioni utili alla realizzazione dell’esame (anamnesi: esami
precedenti, refertazioni, nuove indicazioni e esami di laboratorio). Esso si preoccupa di
garantire sicurezza degli atti diagnostici e terapeutici del paziente.
Il TRM deve conoscere i protocolli, e saperli applicare, e modificare appropriatamente
in base alla richiesta medica.
Preparazione e conoscenza di materiali per: punzioni, biopsie, cateterismo. Deve
essere in grado di pungere per applicare una via endovenosa per la somministrazione
del mezzo di contrasto e di idratazione. Deve perciò essere in possesso dei dati, come
i valori della creatinina (indicatore della funzionalità renale) e qualora fosse necessario
consegnare il liquido di contrasto da somministrare via orale un ora prima
dell’esecuzione di alcuni esami addominali. In base ad ogni esame bisogna conoscere
il flusso e la quantità di mezzo di contrasto da iniettare per rapporto alla fase
(arteriosa, venosa o tardiva)., al peso del paziente e al distretto anatomico in analisi.
Il posizionamento del paziente desse essere conforme alle esigenze della
apparecchiatura utilizzata, alle esigenze di acquisizione (parametri anatomici) e a
quelle del paziente stesso.
Per quanto riguarda la radioprotezione vengono contemplati i principi dell’ordinanza in
materia di radioprotezione del 22 giugno 1994. La radioprotezione si basa su tre
principi fondamentali: giustificazione, ottimizzazione e limitazione. Giustificazione è il
rapporto tra il beneficio e il costo. L’ottimizzazione è legati ai parametri di dose (ad
esempio: mA, kV, pitch, collimazione del fascio, FOV, …) e barriere radioprotettive in
piombo. Per quanto riguarda la limitazione, il TRM deve rispettare, tramite una
sorveglianza dosimetrica i limiti di dose adoperando misure radioprotettive quali la
legge della distanza al quadrato dalla fonte irradiante e apporre barriere radioprotettive
come vetro piombato e grembiule di piombo.
Questi principi seguono la dicitura ALARA: As Low As Reasonably Achievable.
Aspetti di gestione
A livello di pianificazione il TRM programma e pianifica con il medico tutti gli esami e i
trattamenti.
Ordina e prepara il materiale necessario alla realizzazione degli esami o dei
trattamenti. Si preoccupa della presa a carico del paziente e dell’organizzazione del
lavoro nei tempi prestabiliti. A livello di valutazione dei risultati il TRM deve assicurare
il mantenimento di qualità nelle diverse tecniche diagnostiche nel porre attenzione ai
costi e mezzi tecnici. Deve inoltre dare molta importanza ad aspetti come: la qualità
dell’immagine, tempo impiegato, materiale impiegato, confort e benessere del
paziente.
Deve riuscire a motivare le scelte da lui effettuate degli esami. Deve saper distinguere
e dare priorità alle urgenze, alle esigenze del paziente, alle esigenze all’interno e
all’esterno del reparto e a quelle mediche.
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Aspetti di sviluppo
Il TRM deve attraverso un continuo sviluppo di cultura scientifica garantire un
miglioramento di prestazioni a beneficio del suo team lavorativo e soprattutto del
paziente.
Quindi, partecipa a corsi didattici, meeting e studi di ricerca che riguardano: igiene,
radioprotezione, imaging medica e aggiornamenti sulla scelta di protocolli e delle
innovazioni tecnologiche apportate sulle apparecchiature radiologiche.
Sviluppa ed affina inoltre una sensibilità nell’accoglienza e il trattamento del paziente,
ponendo un forte accento sul rapporto di empatia, partecipando ai corsi inerenti questa
tematica. Questo aspetto è di fondamentale importanza in quanto a differenza di altri
settori o reparti ospedalieri, in radiologia il tempo trascorso con il paziente è
indiscutibilmente più breve e ciò determina una concentrazione e una preparazione
maggiore del TRM nell’organizzazione e la preparazione dell’esame per dedicare e
porre più attenzione alle esigenze del paziente.
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RISONANZA
Aspetti relazionali
L’accoglienza è uno dei compiti del TRM nell’ambito della relazione con il paziente in
MRI che implica presentarsi al paziente spiegandogli in maniera precisa il tipo di
esame che affronterà e la durata dell’esame, da comunicare anche ad eventuali
presenti accompagnatori. La conoscenza dell’esame e dell’apparecchiatura MRI
obbliga il TRM a consegnare al paziente un questionario, che verifica con domande
specifiche se è portatore di pacemaker, pompe ad insulina, stimolatori cerebrali, di
protesi (mobili o fisse) e di qualsiasi altro oggetto di metallo (clips, schegge, piercing,
orecchini, anelli, collane, …). Inoltre viene domandato il peso e se soffre di disturbi
renali e/o di allergie, questo per permettere un eventuale assunzione del mezzo di
contrasto o medicamento. Se è il caso, vengono fornite spiegazioni riguardo alla
somministrazione di un mezzo di contrasto (a base di gadolinio) prima, durante e dopo
l’esame. Dopo di questo bisogna informare il paziente su eventuali e possibili reazioni
allergiche al mezzo di contrasto che possono insorgere in diverse fasi, manifestandosi
sottoforma di rossore, prurito, e in casi più gravi vomito, difficoltà respiratoria. In questo
caso dovranno chiamare il proprio medico o eventualmente ripresentarsi presso
l’ospedale per l’iniezione endovenosa su ordine medico di un antistaminico (Tavegyl) o
un cortisonico (SoloCortef).
Gli viene chiesto se soffre di claustrofobia, per evitare attacchi di panico all’interno del
tubo dell’MRI. Queste domande aiutano il TRM ad stabilire se vi sono le possibilità di
effettuare o meno l’esame richiesto. Gli oggetti metallici, se non RM compatibili,
possono provocare un surriscaldamento della zona di collocazione e inoltre darci delle
immagini con artefatti se nella zona in esame. Il pacemaker, come pure tutti gli
apparecchi elettronici, possono subire interferenze elettroniche causandone un
disturbo nel corretto funzionamento o addirittura il danneggiamento.
È importante che al paziente venga fornito un grembiule sanitario e che non indossi
quindi alcun indumento (reggiseno) onde evitare la presenza sui suoi abiti di oggetti
metallici.
È importante specificare al paziente l’importanza di rimanere immobile durante tutta la
durata dell’esame, perché le immagini acquisite risulterebbero mosse e quindi non
interpretabili. Oltre alla claustrofobia provocata appunto dalle strette dimensioni
dell’apertura della macchina, il paziente potrebbe essere disturbato dall’enorme
rumore che accompagna l’esame durante l’acquisizione dovuto all’oscillazione
continua dei flussi di corrente dati dal gradiente di slice.
Una attenta e dettagliata spiegazione dell’esame accompagnata da aspetti relazionali
come empatia e rispetto verso il paziente, ne facilitano la collaborazione e di
conseguenza una buon riuscita.
Il TRM deve conoscere i diritti del paziente e rispettarne e non giudicarne le scelte, le
opinioni e il credo. Infatti, se il paziente si dovesse rifiutare o cambiare idea
sull’esecuzione dell’esame, il TRM può solo aiutare a comprendere le ragioni per
eseguire l’esame, ma non può obbligarlo, la scelta finale rimane sempre al paziente.
Inoltre il TRM deve essere in grado di valutare cosa può dire e cosa non può dire al
paziente. Spesso questo risulta essere difficile, perché la persona è impaziente di
conoscere la sua situazione clinica immediatamente. Il TRM spiega che le immagini
dovranno essere rielaborate e ricostruite dal sistema per dar modo al medico radiologo
di poter redigere un referto che verrà inoltrato al medico curante.
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Il tecnico di radiologia medica, deve inoltre durante l’esame interagire con altre figure,
come i colleghi TRM, medico radiologo e con il corpo infermieristico; la comunicazione
tra le seguenti figure è molto importante in quanto apportano singolarmente specifiche
conoscenze che vengono condivise e integrate per ottenere un risultato ottimale. A
fronte di pazienti degenti o provenienti dal pronto soccorso, capita spesso di dover
interagire con personale extra-radiologico. Con il medico radiologo è importante che vi
siano continue relazioni che indirizzino il TRM nella scelta del protocollo adeguato.
Di estrema importanza risulta essere la conoscenza e le applicazioni dell’impianto RM
per valorizzare al meglio l’esame dal punto di vista dell’immagine ottenuta, della
radioprotezione, dei tempi di acquisizione (che andranno ad influire sulle esigenze di
tempistica), oltre, naturalmente a valorizzare la patologia ricercata.
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Aspetti medico – tecnici
Il TRM deve essere in grado manipolare l’apparecchio in maniera corretta, conoscerne
le funzioni e l’elaborazione dei dati.
Riuscire a modificare i parametri considerando la tipologia di paziente, la sua presunta
patologia e le conoscenze anatomiche acquisite.
L’apparecchio di RM per l’acquisizione delle immagini si avvale, non più di raggi x, ma
da impulsi di radiofrequenze da noi impostati, che all’interno di un campo magnetico
principale (es: 1.5 Tesla) generano delle risposte eco captate da bobine di ricezione ed
elaborate poi per la formazione dell’immagine. Il tempo necessario per ottenere la
risposta eco, dopo la magnetizzazione trasversale a 180°, è chiamato TE (tempo di
eco). Il tempo che intercorre tra un impulso di risonanza da noi emesso e quello
successivo, viene denominato TR (tempo di ripetizione).
Catena RM:
- Bobina del campo magnetico principale da 1.5 Tesla. Allineamento dei protoni
di idrogeno del pazienti all’interno del campo.
- Gradienti (di slice (GS), di fase(GP) e di lettura(GR)): bobine che provocano
tramite la variazione costante e conosciuta del campo magnetico principale
ottenendo cosi delle risposte differenti eco, collocabili in maniera precisa ed
esatta all’interno di una matrice divisa per linee (GP) e per colonne (GR).
- Bobine di ricezione (o antenne): la risposta eco viene captata da queste
antenne e successivamente inviate ad un elaboratore sotto forma di dati grezzi
(spazio k). Lo spazio k può essere interpretato come una matrice
bidimensionale nel quale si raggruppano al centro le basse frequenze, che
forniscono il contrasto dell’immagine, mentre alla periferia troviamo le alte
frequenze, che forniscono il dettaglio dell’immagine (aumento di risoluzione
spaziale).
- La formula della trasformata di Fourier ci permette di integrare le informazioni
dello spazio k e trasformarne i dati in immagine contrastata e dettagliata sullo
schermo.
Le principali tipi di acquisizione sono T1, T2 e PD. Diversi tipi di organi rispondono in
maniera diversa agli impulsi di radiofrequenza dandoci così a livello di immagini
differenti contrasti associati a differenti intensità (dovuto al differente numero di protoni
presenti per ogni distretto anatomico). Per enfatizzare le immagini pesate in T1,
bisogna utilizzare un TR corto e ascoltare un TE corto. Mentre per enfatizzare le
immagini pesate in T2, bisogna utilizzare un TR lungo e ascoltare un TE lungo. Nel
caso TR sia lungo e TE sia corto, ne T1 e T2 vengono enfatizzati la qualità dei protoni
non è più determinante ma bensì la loro quantità. Il risultato è un immagine pesata in
densità protonica (PD).
Dopo una corretta centratura, verificato con lo scout iniziale sui tre piani assiale,
coronale e sagittale possiamo impostare l’esame determinando o cambiano i
paramentri TR e TE
Di fondamentale importanza risulta essere il giusto posizionamento del paziente, in
modo tale che la sfera di acquisizione isocentrica del campo magnetico (sfera
omogenea di 1 Tesla) risulti incentrato sul distretto anatomico in esame; inoltre, per
ogni specifico esame e distretto anatomico vi sono delle bobine mobili emittenti e
captanti, che ottimizzano la ricezione del segnale eco emesso.
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In casi di emergenza il TRM può attivamente azionare il dispositivo “Quench”, che altro
non è che la immediata fuoriuscita del gas elio, contenuto all’interno della macchina di
RM, e che ha la funzione di raffreddare costantemente il flusso di corrente del
superconduttore. Il superconduttore mantenuto a basse temperature garantisce un
flusso continuo di corrente(che non incontra resistenze) che genera a sua volta il
campo magnetico principale. Quindi liberando l’elio, smagnetizziamo il magnete
principale.
Tramite una buona conoscenza di anatomia, fisiologia e patologia così come
competenze tecniche dell’apparecchio utilizzato e i criteri di qualità dell’immagine il
TRM, da un giudizio all’immagine prodotta e se questa risulta essere accettabile.
- Risoluzione spaziale ottimale
- Risoluzione di contrasto
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Aspetti clinici
Il TRM raccoglie informazioni utili alla realizzazione dell’esame (anamnesi: esami
precedenti, refertazioni, nuove indicazioni e esami di laboratorio). Esso si preoccupa di
garantire sicurezza degli atti diagnostici e terapeutici del paziente.
Il TRM deve conoscere i protocolli, e saperli applicare, e modificare appropriatamente
in base alla richiesta medica. Quindi preparazione e conoscenza di materiali per
punzioni, Deve essere in grado di pungere per applicare una via endovenosa per la
somministrazione del mezzo di contrasto e di idratazione. Deve perciò essere in
possesso dei dati, come i valori della creatinina (indicatore della funzionalità renale). In
base ad ogni esame bisogna conoscere il flusso e la quantità di mezzo di contrasto da
iniettare per rapporto alla fase (arteriosa, venosa o tardiva)., al peso del paziente e al
distretto anatomico in analisi.
Il posizionamento del paziente desse essere conforme alle esigenze della
apparecchiatura utilizzata, alle esigenze di acquisizione (parametri anatomici) e a
quelle del paziente stesso.
Non vi sono delle importanti indicazioni sulla emissione di radiofrequenze sul paziente.
Si possono constatare surriscaldamenti dei distretti anatomici in esame o nel caso di
campi magnetici molto superiori ai tre Tesla il paziente potrebbe avvertire forti capogiri
e perdita dell’orientamento.
Aspetti di gestione:
A livello di pianificazione il TRM programma e pianifica con il medico tutti gli esami e i
trattamenti. Ordina e prepara il materiale necessario alla realizzazione degli esami o
dei trattamenti. Si preoccupa della presa a carico del paziente e dell’organizzazione
del lavoro nei tempi prestabiliti. A livello di valutazione dei risultati il TRM deve
assicurare il mantenimento di qualità nelle diverse tecniche diagnostiche nel porre
attenzione ai costi e mezzi tecnici. Deve inoltre dare molta importanza ad aspetti
come: la qualità dell’immagine, tempo impiegato, materiale impiegato, confort e
benessere del paziente.
Deve riuscire a motivare le scelte da lui effettuate degli esami. Deve saper distinguere
e dare priorità alle urgenze, alle esigenze del paziente, alle esigenze all’interno e
all’esterno del reparto e a quelle mediche.
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Aspetti di sviluppo
Il TRM deve attraverso un continuo sviluppo di cultura scientifica garantire un
miglioramento di prestazioni a beneficio del suo team lavorativo e soprattutto del
paziente.
Quindi, partecipa a corsi didattici, meeting e studi di ricerca che riguardano: igiene,
imaging medica e aggiornamenti sulla scelta di protocolli e delle innovazioni
tecnologiche apportate sulle apparecchiature radiologiche.
Sviluppa ed affina inoltre una sensibilità nell’accoglienza e il trattamento del paziente,
ponendo un forte accento sul rapporto di empatia, partecipando ai corsi inerenti questa
tematica. Questo aspetto è di fondamentale importanza in quanto a differenza di altri
settori o reparti ospedalieri, in radiologia il tempo trascorso con il paziente è
indiscutibilmente più breve e ciò determina una concentrazione e una preparazione
maggiore del TRM nell’organizzazione e la preparazione dell’esame per dedicare e
porre più attenzione alle esigenze del paziente.
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