Rimini, 21 marzo 2013 Cosa può modificare la CTG Paolo Accorsi 1 Analgesia epidurale e CTG L’ipotensione materna secondaria all’inizio dell’analgesia epidurale e ai successivi top-up, con riduzione del flusso uterino e conseguenti ripercussioni sulla FCF, è associata all’utilizzo di alte dosi di anestetico locale. L’impatto è minore quando si usano basse dosi di anestetico associate all’oppiaceo 2 Analgesia epidurale e CTG Il precarico idrico nell’analgesia epidurale che utilizza alte dosi di anestetico riduce l’incidenza di ipotensione materna e delle conseguenti anomalie della FCF, senza differenze su altri outcome, mentre questo impatto non è evidente quando si utilizzano basse dosi di anestetico “Il precarico idrico ed il mantenimento dell’infusione non dovrebbero essere routinari quando si utilizza un’analgesia a basse dosi” 3 Analgesia epidurale e CTG Febbre (38°C) ed analgesia epidurale: [confronto tra l’analgesia e l’uso della meperidina] incidenza di febbre > nel gruppo epidurale (15%) vs meperidina (4%). Sottogruppi divisi per parità: l’ effetto è risultato significativo nelle nullipare (24% vs 5%), ma non nelle multipare (5% vs 4%). “Nulliparità e travaglio distocico risultano i cofattori più significativi nel determinare la febbre attribuita all’analgesia epidurale” 4 Analgesia epidurale e CTG Non vi è evidenza di una differenza nell’incidenza di anomalie della FCF quando si confronta l’uso dell’analgesia epidurale con bassi dosi di anestetico vs meperidina. Se compaiono anomalie della FCF, FCF lo fanno a breve dopo la somministrazione dell’oppioide 5 Analgesia epidurale e CTG • è raccomandato che l’analgesia epidurale sia iniziata e mantenuta con basse dosi di anestetico locale e oppioidi; le alte dosi di anestetico locale non dovrebbero essere usate nell’avvio e nel mantenimento dell’analgesia epidurale; • il monitoraggio continuo è raccomandato per almeno 30 minuti durante l’inizio dell’analgesia e dopo ogni somministrazione di un bolo di 10 o più ml. 6 National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Intrapartum Care. Care Pain relief in labour: regional analgesia. London: RCOG Press; 2007. - pg 109–137 I° Gravida a 6 cm di dilatazione - Livello PP = 0 h 19:05 - Si pratica analgesia epidurale (Ropivacaina 0.1% Fentanyl 50 mcg) PA 110/70 Si posiziona la paziente in decubito laterale sinistro Infusione rapida di 500 ml di Ringer lattato Caso 1 Caso 1 Tachicardia compensatoria e riduzione variabilità Caso 1 Parto Spontaneo h 20:30 M 3450 Apgar 9 – 10 UA pH 7,31 BE – 0,2 mmol/L Caso 1 Levobupivacaina 0,0625 + Fentanyl 50 J ? Efedrina 12,5 mg e.v. PA 72/37 113/73 127/62 109/69 99/67 I° Gravida a 4 cm di dilatazione - Livello PP = - 1 Si pratica analgesia epidurale: Ropivacaina 0.1% + Fentanyl 50 mcg Dopo circa 30 minuti inizia infusione di ossitocina OSSITOCINA EPIDURALE Caso 5 Si sospende infusione di ossitocina e si infondono 500 ml di Ringer lattato. Vengono iniettate in bolo 2 fiale di Buscopan (??) TACHICARDIA COMPENSATORIA Ipertono uterino Caso 5 Dopo la tachicardia compensatoria i parametri del CTG ritornano nella norma. Si decide di attendere. Caso 5 Dopo alcune ore si decide di procedere a Taglio Cesareo per Arresto della Progressione. M 3850 Apgar 8 – 9 Prelievo arteria ombelicale: pH 7,31 BE – 3,7 Corticosteroidi e CTG Corticosteroidi: -Raccomandati in caso di minaccia di parto pretermine tra 24 e 34 settimane di amenorrea per accelerare la maturità polmonare fetale -Riducono la mortalità/morbosità perinatale -Indicati in caso di taglio cesareo elettivo tra 35 e 38 settimane 16 Corticosteroidi e CTG Betametasone (12 mg per due volte a distanza di 24 ore): -Diminuzione dei movimenti respiratori e dei movimenti fetali (84% e 48% dopo due giorni rispetto al giorno di inizio della terapia) -Riduzione della variabilità della FCF -Cambiamenti transitori con ritorno ai valori basali dopo 4 giorni. 17 Corticosteroidi e CTG I feti esposti al betametasone a 29-34 settimane mostrano una diminuzione della FCF in prima giornata, una diminuzione dell’attività respiratoria e prolungati periodi di quiescenza con diminuzione dei movimenti fetali nei due giorni successivi la terapia Questi effetti non si osservano se la somministrazione avviene a 25-28 settimane 18 Corticosteroidi e CTG Diminuzione di alcuni parametri del profilo biofisico fetale (PBF) PBF e conseguente diminuzione dello score del PBF fino a 72 ore dalla prima somministrazione del farmaco con il massimo effetto a 48 ore; Non sono documentate alterazioni degli indici doppler flussimetrici a carico della arteria ombelicale e della a. cerebrale media. Tali esami diventano pertanto il goal standard 19 Corticosteroidi e CTG La stabilità degli indici flussimetrici fetali durante la terapia steroidea indica come la diminuzione dei movimenti fetali, dei movimenti respiratori e della variabilità della FCF non sia determinata da un situazione di ipossia. Nelle gravidanze gemellari i comportamenti successivi alla terapia steroidea sono simili a quelli riscontrati nelle gravidanze singole. 20 Corticosteroidi e CTG La stabilità degli indici flussimetrici fetali durante la terapia steroidea indica come la diminuzione dei movimenti fetali, dei movimenti respiratori e della variabilità della FCF non sia determinata da un situazione di ipossia. Da questo comportamento dei gemelli si può dedurre che gli abituali regimi terapeutici Nelle gravidanze gemellari i comportamenti successivii sono sufficienti a raggiungere entrambi alla terapia steroidea sono simili a quelli riscontrati nelle compartimenti fetali gravidanze singole. 21 Meperidina e CTG Meperidina (Petidina): passaggio del farmaco al feto, uno studio ha dimostrato la presenza di meperidina nella vena ombelicale entro 2 minuti dalla somministrazione ev ACOG1: la meperidina è responsabile di una significativa riduzione della variabilità del tracciato CTG 22 1. ACOG practice bulletin. Obstetric analgesia and anesthesia. Number 36, July 2002 International Journal of Gynecology & Obstetrics 78 (2002) 321–335 Meperidina e CTG - non evidenze certe di alterazioni specifiche del tracciato CTG; - le numerose segnalazioni della letteratura inducono a ritenere che il più frequente quadro CTG modificato sia la variabilità, che diminuisce frequentemente sotto i 5 bpm di ampiezza; - segnalata la riduzione della reattività; - meno frequente la segnalazione di decelerazioni. 23 Meperidina e CTG 24 Calcioantagonisti e CTG Effetti emodinamici principali dei Ca antagonisti, adulto: adulto -improvvisa diminuzione della P. A. -aumento della frequenza e della gittata cardiaca, -vasodilatazione. vasodilatazione Sintomi più frequentemente associati: capogiri, cefalea, ipotensione, rossore cutaneo. Segnalazioni: Segnalazioni severa ipotensione materna, con possibile distress fetale a seguito dell’assunzione del farmaco per via sublinguale per il trattamento dell’ipertensione. 25 Calcioantagonisti e CTG - segnalati casi di edema polmonare (con somministrazione di nicardipina ev in associazione con corticosteroidi) - in gravidanza consigliata l’assunzione di nifedipina esclusivamente per via orale - la deglutizione della compressa senza masticazione è l’unica modalità per la quale non vengono segnalati effetti acuti immediati 26 Calcioantagonisti e CTG - segnalati casi di edema polmonare (con somministrazione di nicardipina ev in associazione con corticosteroidi) - in gravidanza consigliata l’assunzione di nifedipina Devono quindi essere evitate sia la esclusivamente per via orale somministrazione sublinguale che la - la deglutizione della che compressa senza masticazione masticazione, comportano un più è l’unica modalità per la qualedel nonfarmaco vengono segnalati rapido assorbimento effetti acuti immediati 27 Metildopa e CTG Assunzione di metildopa (250 mg per os per tre volte al di in donne preeclamptiche) non ha evidenziato cambiamenti significativi dei parametri considerati: frequenza cardiaca fetale, variabilità, numero di accelerazioni 28 Febbre e CTG La febbre materna in travaglio è una evenienza poco frequente (incidenza 0.5-3.0%), ma in grado di modificare le condizioni di ossigenazione del feto e/o le caratteristiche del tracciato CTG 29 Febbre e CTG Cause di febbre in travaglio: ¾ infezione materna batterica o virale, ¾ infezione del feto o degli annessi, ¾ analgesia peridurale ¾ situazioni in cui non è possibile dimostrare una qualunque causa 30 Febbre e CTG ¾ Una ipertermia materna rilevante è in grado di sviluppare ipossia ed acidosi nel feto. ¾ Un aumento della temperatura materna, accrescendo i bisogni metabolici e la domanda di ossigeno, aumenta il rischio di ipossia ed acidosi nel feto durante il travaglio. ¾ Correlazione tra l’aumento della temperatura materna e quello della frequenza cardiaca fetale 31 Febbre e CTG non è possibile definire specifiche caratteristiche CTG significative della eziologia o della gravità della patologia: non è cioè possibile differenziare una infezione del feto e degli annessi da una “banale” virosi materna; la febbre materna si correla ai seguenti pattern CTG: tachicardia, tachicardia diminuzione della ampiezza della variabilità, decelerazioni; decelerazioni 32 Febbre e CTG i pattern CTG più “gravi” (tachicardia >180 bpm, decelerazioni tardive, perdita della variabilità) si correlano con esiti neonatali peggiori; peggiori non sappiamo se questi quadri sono il frutto della patologia (esempio: sepsi) o delle modificazioni metaboliche indotte dalla ipertermia; le febbri non spiegabili hanno esiti neonatali migliori 33 Febbre e CTG gli antipiretici inducono un miglioramento nelle caratteristiche del CTG che dovrebbe correlarsi con migliori condizioni del feto; feto l’analgesia peridurale si correla con un aumento della temperatura ( < 38° C) senza esiti neonatali 34 Ore14.40TC39.1°C(pz straniera,ixpiressia datempononnoto) Ore15.00sisomministra1flaconediperfalgan e.v. Ore15.10siiniziaidratazionecon1000ccdiliquidi Ore15.20siiniziaterapiaantibioticaconaugmentin Ore15.40TC37.3°C Frequenzabcf cira 180b/m,acc ++,dec ass. Firma MdG Ore16.10eseguitaECOostetrica:p.p.cefalica,BCFvisualizzato.L.A. regolare,max faldadi42mm.Placentaanteriore.Doppler ombelicaleregolare,CA300mm,FL73mm,CC322mm,scarsi MAF. Ore17.Freq bcf:165b/mcirca,variabilità:nn,acc +++,decel assenti Ore19.15CTGrassicurante, Pazienteapirettica Ore20.00TC36.4°C Firma MdG