NEWS & VIEWS 15. CSDH (2008). Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva, World Health Organization. Disponibile alla URL: www.who.int/social_determinants/thecommission/finalr eport/en/ 16. Parlare di diseguaglianze significa aggiungere un significato morale al termine differenze e dunque indica la necessità di mettere in piedi delle azioni di contrasto (cfr. Whitehead M. The concepts and principles of equity and health. Int J Health Serv 1992; 22: 429-445). 17. Una responsabilità concepita come risposta ad ogni essere umano con cui la vita umana è costitutivamente in relazione, risposta che deve essere portata ad un livello di consapevolezza e che dovrebbe spingere a prendersi cura dell’altro, come persone prima che come medici. 18. Cfr. articolo 14 della Dichiarazione universale sulla Bioetica e i diritti umani dell’UNESCO su Responsabilità sociale e salute (United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization). Universal Declaration on Bioethics and Human Rights. UNESCO, 2005. Disponibile alla URL: www.unesco.org/new/en/socialand-human-sciences/themes/bioethics/bioethics-andhuman-rights/ 19. Frenk J, Chen L, Bhutta ZA, et al. Health professionals for a new century: transforming education to strengthen health systems in an interdependent world. Lancet 2010; 376: 1923-58. 20. Dalla mozione FNOMCeO. Uso dei farmaci e allattamento al seno Serve un’attitudine positiva da parte degli operatori sanitari Il latte materno è l’alimento ideale per il neonato. L’allattamento al seno comporta benefici di salute a breve e lungo termine sia per il bambino, sia per la madre: quanto più a lungo si allatta, tanto maggiore risulta il beneficio che ne deriva. L’uso dei farmaci è tra i motivi più frequenti di interruzione dell’allattamento, nonostante siano pochi i principi attivi realmente controindicati in corso di allattamento. C’è quindi bisogno di un approccio condiviso tra operatori sanitari per fornire alla mamma consigli basati sulle evidenze scientifiche. A tale proposito la Società Italiana di Medicina Perinatale ha elaborato un consensus statement in 9 punti*. 1. Il consiglio professionale non dovrebbe basarsi esclusivamente su un errato principio di precauzione, scoraggiando l’allattamento al seno quando il rischio per il lattante è molto basso. Inoltre, gli operatori sanitari non dovrebbero riferirsi soltanto al foglietto illustrativo. I foglietti illustrativi spesso contengono una controindicazione all’uso in gravidanza e allattamento senza distinguere tra i due periodi e senza considerare le evidenze disponibili aggiornate. 2. Quando interpellati per un consiglio i medici dovrebbero prendersi il tempo necessario per valutare attentamente le evidenze scientifiche. Un’immediata sospensione dell’allattamento è richiesta solo in caso di chemioterapia antitumorale, assunzione di sostanze d’abuso o ingestione acuta di sostanze a scopo suicidario. In altri casi è appropriato prendersi del tempo per valutare la sicurezza di impiego di un farmaco in allattamento e fornire la risposta entro 24 ore. Molti farmaci, infatti, raggiungono concentrazioni nel latte materno al di sotto della dose terapeutica del lattante. Inoltre, le possibili reazioni avverse sono associate ad accumulo nel plasma del lattante, quando un farmaco è assunto per un lungo periodo di tempo o dopo somministrazioni ripetute, e raramente riguardano l’assunzione di una singola dose. 3. I rischi dell’esposizione del lattante ai farmaci assunti dalla madre devono essere confrontati con i rischi associati all’interruzione dell’allattamento al seno e all’allattamento con latte formulato. Anche una temporanea sospensione dell’allattamento al seno comporta un rischio di interruzione * Davanzo R, Bua J, De Cunto A, et al. Advising mothers on the use of medications during breastfeeding: a need for a positive attitude. J Hum Lact 2015; pii: 0890334415595513. R&P 2015; 31: 171-187 180 NEWS & VIEWS 4. 5. 6. 7. prematura, con i rischi conseguenti dell’allattamento artificiale a lungo termine. La quantità di farmaco escreta nel latte materno e i possibili effetti sul lattante dipendono sia dalle caratteristiche farmacocinetiche del farmaco, sia dalla capacità della mamma e del neonato di metabolizzarlo. I rischi potenziali per il lattante sono maggiori se è allattato esclusivamente al seno e se ha un metabolismo non ancora maturo (neonato pretermine o di età inferiore a due mesi). Dopo i due mesi il rischio di reazioni avverse si riduce significativamente, ancor più se l’allattamento è complementare e il latte materno non è più l’unico alimento. Per limitare l’escrezione nel latte materno, la madre potrebbe assumere il farmaco subito dopo la poppata. In questo modo la concentrazione di farmaco nella poppata successiva potrebbe essere ridotta al minimo. In caso di assunzione di un farmaco controindicato in allattamento per un periodo limitato di tempo, durante il trattamento la mamma può spremere il latte ed eliminarlo e riprendere ad allattare al seno una volta terminata la terapia. Il latte può essere spremuto manualmente o utilizzando una pompa. Per mantenere la lattazione la spremitura deve essere regolare e deve seguire gli intervalli delle poppate. Infatti, la produzione di latte potrebbe ridursi in caso di intervalli maggiori tra le spremiture. La mamma che prevede di sottoporsi a un trattamento che controindichi l’allattamento al seno (p.es. scintigrafia con radioisotopi) potrebbe, inoltre, spremere il latte prima della terapia e conservarlo. Il latte materno può essere conservato in frigorifero a una temperatura di 4°C per 4 giorni, o in congelatore a una temperatura di -20°C per 612 mesi. In questi casi può essere opportuno indirizzare la mamma a un consulente per l’allattamento. I timori di possibili effetti negativi sullo sviluppo cognitivo di una esposizione prolungata ai farmaci non deve rappresentare un motivo per scoraggiare l’allattamento. È stato documentato che neonati allattati da mamme in monoterapia con antiepilettici hanno esiti cognitivi a 6 anni simili a quelli di neonati allattati artificialmente. Anche se i dati disponibili sono ancora limitati, si può ipotizzare che simili risultati siano attesi anche per gli antidepressivi. Alcune revisioni dei dati disponibili in letteratura hanno documentato la sicurezza in allattamento di molti psicofarmaci, inclusi antidepressivi, antiepilettici e anti-emicrania. In caso di trattamento con psicofarmaci in allattamento il lattante dovrebbe essere monitorato attentamente dal pediatra per sintomi neurologici (p. es. sedazione eccessiva, irritabilità, difficoltà alla suzione) e, in caso di sospetti effetti indesiderati, si dovrebbero misurare le concentrazioni nel plasma del lattante, quando possibile. 8. La politerapia potrebbe aumentare il rischio di effetti indesiderati da interazione tra farmaci, ma ad oggi non c’è evidenza di un aumento di rischio quando la mamma assume più di un farmaco simultaneamente alle dosi appropriate. In ogni caso c’è necessità di maggiore ricerca in questo ambito. 9. Nel fornire un consiglio sull’uso di farmaci in allattamento occorre fare riferimento a fonti di informazione autorevoli. La banca dati Lactmed (vedi sotto “Fonti di informazioni”) appare la fonte maggiormente attendibile in termini di consistenza, qualità e citazioni bibliografiche e dovrebbe essere quella di scelta. Antonio Clavenna Laboratorio per la Salute Materno Infantile IRCCS – Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, Milano [email protected] Fonti di informazioni su farmaci e allattamento – Banca dati Lactmed: è parte del National Library of Medicine’s Toxicology Data Network (TOXNET). Fornisce informazioni sulle concentrazioni nel latte e nel plasma del lattante e sui possibili effetti indesiderati. I dati pubblicati in Lactmed derivano dalla revisione della letteratura, sono frequentemente aggiornati e supportati da referenze bibliografiche. È accessibile liberamente al portale TOXNET all’indirizzo http://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lactmed.htm Sono, inoltre, disponibili applicazioni per smartphone e tablet (iOS e Android), che consentono la consultazione anche offline. R&P 2015; 31: 171-187 181 NEWS & VIEWS Tabella I. Centri italiani che forniscono informazioni sulla sicurezza d’uso dei farmaci in corso di allattamento al seno. Di questi alcuni fanno parte della rete ENTIS –– European Network Teratology Information Service. Città, Istituto Telefono, E-Mail Orario BERGAMO (ENTIS) Tossicologia clinica – Centro Antiveleni Azienda Ospedaliera Papa Giovanni XXIII, Piazza OMS 1 – 24127 Bergamo, 800.883300 035.2675096 035.2674835 (fax) [email protected] 24/24 ore FIRENZE (ENTIS) Centro di Riferimento Regionale di Tossicologia Perinatale. Tossicologia Medica. Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi Largo Brambilla 3 – 50134 Firenze Per il pubblico: 055.7946731 Per operatori sanitari: 055.7946859 055 794 6160 (fax) [email protected] Lunedì: 14.00 – 17.00 Da martedì a venerdì: 10.00 – 14.00 PADOVA (ENTIS) CEPIG – Servizio di Informazione Teratologica, Genetica Clinica ed Epidemiologica Azienda Ospedaliera di Padova via Giustiniani 3 – 35128 049.8213513 049.8214422 049 821 1425 (fax : 24/24 h) Le consulenze non sono telefoniche. La richiesta va inoltrata via fax o e-mail tramite apposita modulistica che si scarica dal sito www.sdb.unipd.it/si%20MODULO%20web %tes/sdb.unipd.it/files/cter202013%20rev %20130513.pdf Serve un’impegnativa medica con pagamento dell’eventuale ticket tramite bonifico bancario ROMA “Filo Rosso” Roma Telefono Rosso Istituto di Clinica Ostetrica e Ginecologica, Dipartimento per la Tutela della Salute della Donna e della Vita Nascente Largo A. Gemelli 8 – 00168 06.5800897 06 3050077 06 30156572 (fax) [email protected] Lunedì, martedì, mercoledì, venerdì: 14.00 – 17.00 Giovedì: 10.00 – 13.00 – Manuali dedicati. Tra questi, quello con l’aggiornamento più frequente è Medications and Mother’s Milk curato da Thomas Hale, 16th edition 2014. Il testo è aggiornato ogni due anni. Classifica il rischio lattazionale sulla base di 5 categorie: L1: farmaco ampiamente sicuro; L2: farmaco sicuro; L3: farmaco moderatamente sicuro; L4: farmaco potenzialmente pericoloso; L5: farmaco controindicato. – Centri di informazione teratologica (tabella I, www.salute.gov.it). identificato e studiato per primo la sudden infant death syndrome (SIDS). Ho così conosciuto quanto il dr. Beckwith, pur non essendo un clinico ma un patologo pediatra, desse grande importanza alla comunicazione empatica e accurata con i pazienti, in questo caso i genitori delle vittime di SIDS, innanzitutto per confortarle e riuscire a spiegare anche quando non sappiamo. LE PAROLE DI UN GENITORE SUL DR. BECKWITH La SIDS e il dr. Bruce Beckwith Stavo studiando il protocollo di follow-up per un bambino con sindrome di BeckwithWiedemann e ho così “conosciuto” il dr. Beckwith che, oltre ad aver definito la sindrome che prende il suo nome, è il medico che ha Ecco come ne parla in un articolo il genitore di un bambino morto di SIDS. “For more than 20 years, nearly every King County parent who suffered the loss of an infant to SIDS received a call from Beckwith, a gentle voice explaining that their child had been a victim of SIDS, a disease entity neither predictable nor preventable, and that they were not responsible for the death. The healing process began for those parents at that moment, although at the time Seattle was a virtual R&P 2015; 31: 171-187 182