Consensus

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15. CSDH (2008). Closing the gap in a generation: health
equity through action on the social determinants of
health. Final Report of the Commission on Social
Determinants of Health. Geneva, World Health
Organization. Disponibile alla URL:
www.who.int/social_determinants/thecommission/finalr
eport/en/
16. Parlare di diseguaglianze significa aggiungere un
significato morale al termine differenze e dunque indica
la necessità di mettere in piedi delle azioni di contrasto
(cfr. Whitehead M. The concepts and principles of
equity and health. Int J Health Serv 1992; 22: 429-445).
17. Una responsabilità concepita come risposta ad ogni
essere umano con cui la vita umana è costitutivamente
in relazione, risposta che deve essere portata ad un
livello di consapevolezza e che dovrebbe spingere a
prendersi cura dell’altro, come persone prima che come
medici.
18. Cfr. articolo 14 della Dichiarazione universale sulla
Bioetica e i diritti umani dell’UNESCO su Responsabilità
sociale e salute (United Nations Educational, Scientific
and Cultural Organization). Universal Declaration on
Bioethics and Human Rights. UNESCO, 2005.
Disponibile alla URL: www.unesco.org/new/en/socialand-human-sciences/themes/bioethics/bioethics-andhuman-rights/
19. Frenk J, Chen L, Bhutta ZA, et al. Health professionals
for a new century: transforming education to
strengthen health systems in an interdependent world.
Lancet 2010; 376: 1923-58.
20. Dalla mozione FNOMCeO.
Uso dei farmaci
e allattamento al seno
Serve un’attitudine positiva da parte
degli operatori sanitari
Il latte materno è l’alimento ideale per il
neonato. L’allattamento al seno comporta
benefici di salute a breve e lungo termine sia per
il bambino, sia per la madre: quanto più a lungo
si allatta, tanto maggiore risulta il beneficio che
ne deriva.
L’uso dei farmaci è tra i motivi più frequenti
di interruzione dell’allattamento, nonostante
siano pochi i principi attivi realmente
controindicati in corso di allattamento.
C’è quindi bisogno di un approccio condiviso
tra operatori sanitari per fornire alla mamma
consigli basati sulle evidenze scientifiche. A tale
proposito la Società Italiana di Medicina
Perinatale ha elaborato un consensus statement in
9 punti*.
1. Il consiglio professionale non dovrebbe
basarsi esclusivamente su un errato principio
di precauzione, scoraggiando l’allattamento al
seno quando il rischio per il lattante è molto
basso. Inoltre, gli operatori sanitari non
dovrebbero riferirsi soltanto al foglietto
illustrativo.
I foglietti illustrativi spesso contengono una
controindicazione all’uso in gravidanza e
allattamento senza distinguere tra i due
periodi e senza considerare le evidenze
disponibili aggiornate.
2. Quando interpellati per un consiglio i medici
dovrebbero prendersi il tempo necessario per
valutare attentamente le evidenze scientifiche.
Un’immediata sospensione dell’allattamento
è richiesta solo in caso di chemioterapia
antitumorale, assunzione di sostanze d’abuso
o ingestione acuta di sostanze a scopo
suicidario. In altri casi è appropriato prendersi
del tempo per valutare la sicurezza di impiego
di un farmaco in allattamento e fornire la
risposta entro 24 ore. Molti farmaci, infatti,
raggiungono concentrazioni nel latte materno
al di sotto della dose terapeutica del lattante.
Inoltre, le possibili reazioni avverse sono
associate ad accumulo nel plasma del lattante,
quando un farmaco è assunto per un lungo
periodo di tempo o dopo somministrazioni
ripetute, e raramente riguardano l’assunzione
di una singola dose.
3. I rischi dell’esposizione del lattante ai farmaci
assunti dalla madre devono essere confrontati
con i rischi associati all’interruzione
dell’allattamento al seno e all’allattamento
con latte formulato. Anche una temporanea
sospensione dell’allattamento al seno
comporta un rischio di interruzione
* Davanzo R, Bua J, De Cunto A, et al. Advising mothers on the use
of medications during breastfeeding: a need for a positive attitude.
J Hum Lact 2015; pii: 0890334415595513.
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prematura, con i rischi conseguenti
dell’allattamento artificiale a lungo termine.
La quantità di farmaco escreta nel latte
materno e i possibili effetti sul lattante
dipendono sia dalle caratteristiche
farmacocinetiche del farmaco, sia dalla
capacità della mamma e del neonato di
metabolizzarlo. I rischi potenziali per il
lattante sono maggiori se è allattato
esclusivamente al seno e se ha un
metabolismo non ancora maturo (neonato
pretermine o di età inferiore a due mesi).
Dopo i due mesi il rischio di reazioni avverse
si riduce significativamente, ancor più se
l’allattamento è complementare e il latte
materno non è più l’unico alimento.
Per limitare l’escrezione nel latte materno, la
madre potrebbe assumere il farmaco subito
dopo la poppata. In questo modo la
concentrazione di farmaco nella poppata
successiva potrebbe essere ridotta al minimo.
In caso di assunzione di un farmaco
controindicato in allattamento per un periodo
limitato di tempo, durante il trattamento la
mamma può spremere il latte ed eliminarlo e
riprendere ad allattare al seno una volta
terminata la terapia. Il latte può essere
spremuto manualmente o utilizzando una
pompa.
Per mantenere la lattazione la spremitura deve
essere regolare e deve seguire gli intervalli
delle poppate. Infatti, la produzione di latte
potrebbe ridursi in caso di intervalli maggiori
tra le spremiture. La mamma che prevede di
sottoporsi a un trattamento che controindichi
l’allattamento al seno (p.es. scintigrafia con
radioisotopi) potrebbe, inoltre, spremere il
latte prima della terapia e conservarlo. Il latte
materno può essere conservato in frigorifero a
una temperatura di 4°C per 4 giorni, o in
congelatore a una temperatura di -20°C per 612 mesi. In questi casi può essere opportuno
indirizzare la mamma a un consulente per
l’allattamento.
I timori di possibili effetti negativi sullo
sviluppo cognitivo di una esposizione
prolungata ai farmaci non deve rappresentare
un motivo per scoraggiare l’allattamento. È
stato documentato che neonati allattati da
mamme in monoterapia con antiepilettici
hanno esiti cognitivi a 6 anni simili a quelli di
neonati allattati artificialmente. Anche se i dati
disponibili sono ancora limitati, si può
ipotizzare che simili risultati siano attesi anche
per gli antidepressivi. Alcune revisioni dei dati
disponibili in letteratura hanno documentato
la sicurezza in allattamento di molti
psicofarmaci, inclusi antidepressivi,
antiepilettici e anti-emicrania. In caso di
trattamento con psicofarmaci in allattamento il
lattante dovrebbe essere monitorato
attentamente dal pediatra per sintomi
neurologici (p. es. sedazione eccessiva,
irritabilità, difficoltà alla suzione) e, in caso di
sospetti effetti indesiderati, si dovrebbero
misurare le concentrazioni nel plasma del
lattante, quando possibile.
8. La politerapia potrebbe aumentare il rischio di
effetti indesiderati da interazione tra farmaci,
ma ad oggi non c’è evidenza di un aumento di
rischio quando la mamma assume più di un
farmaco simultaneamente alle dosi
appropriate. In ogni caso c’è necessità di
maggiore ricerca in questo ambito.
9. Nel fornire un consiglio sull’uso di farmaci in
allattamento occorre fare riferimento a fonti di
informazione autorevoli. La banca dati Lactmed
(vedi sotto “Fonti di informazioni”) appare la
fonte maggiormente attendibile in termini di
consistenza, qualità e citazioni bibliografiche e
dovrebbe essere quella di scelta.
Antonio Clavenna
Laboratorio per la Salute Materno Infantile
IRCCS – Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, Milano
[email protected]
Fonti di informazioni su farmaci e allattamento
– Banca dati Lactmed: è parte del National Library of
Medicine’s Toxicology Data Network (TOXNET). Fornisce
informazioni sulle concentrazioni nel latte e nel plasma
del lattante e sui possibili effetti indesiderati. I dati
pubblicati in Lactmed derivano dalla revisione della
letteratura, sono frequentemente aggiornati e supportati
da referenze bibliografiche.
È accessibile liberamente al portale TOXNET all’indirizzo
http://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lactmed.htm
Sono, inoltre, disponibili applicazioni per smartphone e
tablet (iOS e Android), che consentono la consultazione
anche offline.
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Tabella I. Centri italiani che forniscono informazioni sulla sicurezza d’uso dei farmaci in corso di allattamento al
seno. Di questi alcuni fanno parte della rete ENTIS –– European Network Teratology Information Service.
Città, Istituto
Telefono, E-Mail
Orario
BERGAMO (ENTIS)
Tossicologia clinica – Centro Antiveleni
Azienda Ospedaliera Papa Giovanni XXIII,
Piazza OMS 1 – 24127 Bergamo,
800.883300
035.2675096
035.2674835 (fax)
[email protected]
24/24 ore
FIRENZE (ENTIS)
Centro di Riferimento Regionale
di Tossicologia Perinatale.
Tossicologia Medica.
Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi
Largo Brambilla 3 – 50134 Firenze
Per il pubblico: 055.7946731
Per operatori sanitari:
055.7946859
055 794 6160 (fax)
[email protected]
Lunedì: 14.00 – 17.00
Da martedì a venerdì: 10.00 – 14.00
PADOVA (ENTIS)
CEPIG – Servizio di Informazione
Teratologica, Genetica Clinica
ed Epidemiologica
Azienda Ospedaliera di Padova
via Giustiniani 3 – 35128
049.8213513
049.8214422
049 821 1425 (fax : 24/24 h)
Le consulenze non sono
telefoniche. La richiesta va inoltrata
via fax o e-mail tramite apposita
modulistica che si scarica dal sito
www.sdb.unipd.it/si%20MODULO%20web
%tes/sdb.unipd.it/files/cter202013%20rev
%20130513.pdf
Serve un’impegnativa medica con
pagamento dell’eventuale ticket tramite
bonifico bancario
ROMA “Filo Rosso”
Roma Telefono Rosso
Istituto di Clinica Ostetrica e Ginecologica,
Dipartimento per la Tutela della Salute
della Donna e della Vita Nascente
Largo A. Gemelli 8 – 00168
06.5800897
06 3050077
06 30156572 (fax)
[email protected]
Lunedì, martedì, mercoledì, venerdì:
14.00 – 17.00
Giovedì:
10.00 – 13.00
– Manuali dedicati. Tra questi, quello con
l’aggiornamento più frequente è Medications and
Mother’s Milk curato da Thomas Hale, 16th edition
2014. Il testo è aggiornato ogni due anni. Classifica il
rischio lattazionale sulla base di 5 categorie:
L1: farmaco ampiamente sicuro; L2: farmaco sicuro;
L3: farmaco moderatamente sicuro; L4: farmaco
potenzialmente pericoloso; L5: farmaco controindicato.
– Centri di informazione teratologica
(tabella I, www.salute.gov.it).
identificato e studiato per primo la sudden infant
death syndrome (SIDS).
Ho così conosciuto quanto il dr. Beckwith, pur
non essendo un clinico ma un patologo pediatra,
desse grande importanza alla comunicazione
empatica e accurata con i pazienti, in questo caso i
genitori delle vittime di SIDS, innanzitutto per
confortarle e riuscire a spiegare anche quando non
sappiamo.
LE PAROLE DI UN GENITORE
SUL DR. BECKWITH
La SIDS
e il dr. Bruce Beckwith
Stavo studiando il protocollo di follow-up per
un bambino con sindrome di BeckwithWiedemann e ho così “conosciuto” il dr.
Beckwith che, oltre ad aver definito la sindrome
che prende il suo nome, è il medico che ha
Ecco come ne parla in un articolo il genitore di
un bambino morto di SIDS.
“For more than 20 years, nearly every King County
parent who suffered the loss of an infant to SIDS
received a call from Beckwith, a gentle voice
explaining that their child had been a victim of SIDS,
a disease entity neither predictable nor preventable,
and that they were not responsible for the death. The
healing process began for those parents at that
moment, although at the time Seattle was a virtual
R&P 2015; 31: 171-187
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