Disfagia
Dietista Anna Rita SABBATINI
Cause di DISFAGIA
IATROGENE
Effetti collaterali di
terapie farmacologiche
(CT, neurolettici)
Post-chirurgica
muscolare o neurogena
Radiazione
Corrosiva (lesione da
pillole, intenzionale)
INFETTIVE
Difterite
Botulismo
Lyme disease
Sifilide
Mucosità (Herpes,
Cytomegalovirus,
Candida, ecc)
METABOLICHE
Amiloidosi
Sindrome di Cushing
Tirotossicosi
Morbo di Wilson
MIOPATICHE
Malattie del connettivo
Dermatomiosite
Miastenia grave
Distrofia miotonica e/o oculofaringea
Poliomiosite
Sarcoidosi
Sindromi paraneoplastiche
NEUROLOGICHE
Tumori del tronco
Trauma cranico
Stroke - Paralisi cerebrale
Sindrome di Guillain-Barrè
Morbi di Huntington
Sclerosi multipla
Polio
Sindrome post-polio
Discinesia tardiva
Encefalopatie metaboliche
Sclerosi laterale amiotrofica (SLA)
Morbo di Parkinson
Demenza
STRUTTURALI
Barra cricofaringea
Diverticolo di Zenker
Cicatrici cervicali
Tumori orofaringei
Osteofiti e anomalie
scheletriche
Malformazioni congenite
(palatoschisi, diverticoli,
tasche, ecc)
Classificazione eziologia
dell’American
Gastroenterological
Association
La tabella dell’AGA manca di
tutto il gruppo di disfagie
psichiatriche e psicogene
La dieta per via orale
IN SITUAZIONE DI SICUREZZA
prevenendo il passaggio di alimenti solidi e/o
liquidi nelle vie aeree
1°scelta se non controindicata
Totale o parziale in associazione con NA
E’ fisiologica: permette l’integrità funzionale di tutte le attività
intestinali (ormonali, immunitarie, di barriera)
Innesco della fase cefalica dell’alimentazione, (per il soggetto e per la
stimolazione delle secrezioni gastro-enteriche)
Impatto su autostima e considerazione del proprio stato di malattia
Fonte di ansia (paura di soffocare, paura di far rilevare la propria
anomalia mangiando in pubblico) convivenza con le difficoltà
deglutitorie
Fatati G. e Amerop ML. Da Dietetica e Nutrizione. Cap 37. II edizione.
Forze coinvolte nell’alimentazione
1) Compressione deformazione del cibo mediante
pressione tra lingua e palato
2) Adesione contatto tra il cibo e il palato
3) Tensione trazione meccanica sul cibo prodotta
dalla muscolatura della bocca e del faringe sul
bolo che progredisce
4) Taglio sezione del cibo ad opera degli incisivi
5) Frammentazione sminuzzamento del cibo da
parte dei molari (solo per solidi)
Caratteristiche fisiche degli alimenti
Liquidi e soluzioni liquide
Semiliquidi
e semisolidi
(emulsioni o sospensioni)
Solidi
Caratteristiche fisiche degli alimenti
Liquidi e soluzioni liquide:
liquide:
Sciroppo (acqua e zucchero), si concentra con il calore,
attenzione per l’ab ingestis perché molto vischioso
Liquidi:
Liquidi acqua, caffè, the,
tisane, camomilla, vino, birra
Liquidi
naturalmente densi:
densi
latte, nettare di frutta (succo
di ananas o di mela),
centrifugati di frutta e/o
verdura
Caratteristiche fisiche degli alimenti
Semiliquidi e semisolidi:
semisolidi:
Sospensioni acqua + proteine e carboidrati
passata di frutta
Emulsioni lipidi
Brodo con formaggino, omog., uova, semolino
Salse più viscoso/scivoloso un boccone secco
Per
viscosità aggiungere albume
Salsa rubra (KETCHUP)
Salsa aurora (BESCIAMELLA + POMODORO)
Salsa maionese (tuorlo e olio)
NO salsa tartara o tonnata per la poca omogeneità
Caratteristiche fisiche degli alimenti
Semiliquidi e semisolidi:
semisolidi:
Latte (miscela complessa): soluzione di zuccheri, sali,
enzimi e vitamine e sospensione di proteine ed
emulsione di lipidi
-Liquide: succo di frutta
-Semiliquide: frullato di frutta
-Semisolide: passato di frutta
Caratteristiche fisiche degli alimenti
Semiliquidi e semisolidi
Semiliquidi a: salsa di pomodoro, passato di verdura
liquido, frappè di frutta, semolino liquido, yogurt da bere,
bevande a base di latte
Semiliquidi b: yogurt cremosi senza pezzi di frutta,
dessert cremosi, creme di cereali, creme dolci, creme di
verdura/legumi, purea di frutta e verdura, purea di patate,
omogeneizzati di frutta, sorbetti di frutta
Semisolidi C: budini, omogeneizzati di carni e derivati,
omogeneizzati di pesce o di formaggi, formaggi freschi (ricotta,
robiola), mousse salate o dolci, polenta, flan, semolino solido,
panna cotta
Caratteristiche della dieta da adeguare
alla capacità di deglutizione
CONSISTENZA: liquida-semiliquida-semisolida-solida
COESIONE: compattezza del bolo
OMOGENEITA’: uguale consistenza e dimensioni (NO 2 fasi, NO frullato;
SI omogeneizzato o centrifugato)
SCIVOLOSITA’: usare lubrificanti (olio, burro sciolto)
SAPORE: aromi e spezie solo con iposensibilità
TEMPERATURA: caldo/freddi
APPETIBILITA’: presentazione del piatto
COLORE DEGLI ALIMENTI: diverso da quello dei secreti (tracheo)
VOLUME DEL BOLO: deficit di forza, bolo più piccolo, deficit di
propulsione, bolo più grande
Modifica densità alimenti (prodotti naturali)
ADDENSANTI
-Acido alginico e alginati estratti da alghe (usati per budini, maionese,
gelati e prodotti a base di latte)
-Fibre idrosolubili: psyllium, agar-agar, pectine, carbossimetilcellulosa,
guar, glucomannano, carragenina
-Gelatine: polvere, fogli o dadi
-Amido: di mais, tapioca
-Fecola di patata
Facile formazione di grumisetacciare la crema
Modifica densità alimenti (prodotti del
commercio) Addensano in modo comparabile e costante nel tempo?
Derivato dalle gomme o dall’amido
Dall’amido continuano ad aumentare il grado di viscosità nel tempo
assorbendo acqua per idratarsi, vanno utilizzati entro un’ora e hanno un
retrogusto dolce
Dalle gomme o xantani sono da preferire per addensare acqua e liq.
Caratteristiche di base del liquido da addensare:
-Presenza di pectina (mela e succo arancia)
-Ioni (concentrazioni più elevate nel succo di arancia e nel latte)
-Proteine (latte)
-Acidi (concentrazioni più elevate nel succo d’arancia)
Valutazione delle caratteristiche reologiche degli alimenti o dei
prodotti a consistenza modificata dopo l’uso degli addensanti
Uniformità di terminologia per caratteristiche reologiche (liquida,
nettare, miele, al cucchiaio; liquida, semiliquida, solida; liquida,
poltacea, purea, densa, morbida)
Modifica densità alimenti (prodotti naturali)
DILUENTI
Acqua
Latte vaccino o di soia, panna
Brodo vegetale o di carne
Succhi di frutta
Centrifugati di frutta o verdura
Modifica densità alimenti (mezzi fisici)
Acqua e soluzioni somministrate sotto forma di ghiaccio
(granita, frappè)
Sospensioni ed emulsioni a base di grassi possono essere
assunte come gelati e semifreddi
La stracottura produce una maggiore idratazione della
pasta rendendola più viscosa (più scivolosa)
Modifica del sapore e colore degli alimenti
Alimentazione monotonamodifica sapore
Aromi naturali: vegetali o parte di vegetali commestibili.
Condimenti (grassi, olii, zucchero, ecc.);
Essenze aromatizzanti (timo, prezzemolo, basilico, aceto,
origano, ecc);
Spezie (pepe, cannella, noce moscata, peperoncino,
zafferano ecc).
Aromatizzanti artificiali: dolci e salati da miscelare a cibi
neutri (purea di patate, semolino, gelatine, gelati e
semifreddi)
Comportamenti facilitanti l’alimentazione
• mangiare seduto con avambracci appoggiati, piegare la
testa in avanti e abbassare il mento verso il torace
durante la deglutizione
• non deve parlare
• l’alimentazione deve procedere lentamente
• piccole quantità di cibo per volta; deglutire due o tre
volte ogni boccone
• ad intervalli eseguire colpi di tosse; la ripresa
dell’alimentazione può avvenire soltanto dopo completa
detersione
• in caso di tosse riflessa il paziente deve ricondurre l’atto
sotto il controllo volontario coordinando la respirazione e
la spinta diaframmatica
Comportamenti facilitanti l’alimentazione
la somministrazione di acqua, quando consentita, deve
avvenire anche con l’ausilio del cucchiaino previa
detersione dei residui faringei
mantenere un’accurata igiene del cavo orale, evitando
ristagni di cibo, muco e saliva (effettuare risciacqui
giornalieri con acqua e bicarbonato o con collutorio).
In presenza di tracheostomia:
durante la deglutizione la cannula deve essere occlusa
la cannula deve essere tenuta costantemente sotto
controllo da chi assiste il paziente durante l’alimentazione.
Schemi dietetici in presenza di disfagia
Favorire il riflesso della deglutizione con scelta
rigorosa degli alimenti e bevande
Specifica per il tipo di disfagia
Personalizzata al quadro clinico, modificabile al variare
dello stato clinico del paziente
Consentire un’alimentazione indipendente
Bilanciata ed adeguata ai fabbisogni calorici e dei nutrienti
Schemi dietetici in presenza di disfagia TIPO I
Indicazioni (più compromesso nella deglutizione dei liquidi)
incapacità preparazione del bolo, difetto del transito orale;
ridotta masticazione e movimento della lingua, mucosite,
xerostomia, glossectomia;
difetto del riflesso deglutitorio, incompleta chiusura della via nasale,
ridotta coordinazione deglutitoria,
Caratteristiche generali:
alimenti di consistenza semisolida
farmaci sciolti negli alimenti (in forma liquida nella purea di frutta)
liquidi, soluzioni liquide e semiliquidi addensati
Evitare:
cibi scarsamente compatti, che si frammentano (pane, riso, carne
tritata)
cibi con consistenza diversa (minestrone)
cibi che si sciolgono rapidamente in bocca (gelati, frappè, ghiaccio,
miele, marmellata, cioccolato)
Schemi dietetici in presenza di disfagia TIPO II
Indicazioni (meno compromesso, problemi a livello faringeo)
Parziale incapacità nella preparazione del bolo, difetto del transito
faringeo (disfunzione faringea, rallentamento del transito faringeo);
Caratteristiche generali:
alimenti di consistenza morbida
frutta matura e sbucciata
liquidi tollerati sufficientemente ma con attenzione nelle fasi iniziali
la somministrazione di farmaci può avvenire sotto forma di gocce
negli alimenti o in sciroppi addensati o previa loro frammentazione
Evitare:
evitare alimenti poco compatti, secchi, croccanti
Schemi dietetici in presenza di disfagia TIPO III
Indicazioni (disfagia ai solidi, nessun problema con liquidi)
Normale capacità di formazione del bolo, difetto nel transito
faringeo o esofageo per ostruzione, diminuita capacità di
masticazione
Caratteristiche generali:
Cibi triturati ma con necessità di diluizione
Preparati liquidi o semiliquidi
Liquidi
Evitare:
Noci o alimenti crudi, secchi, croccanti o poco compatti
Schemi dietetici in presenza di disfagia
TIPO I
TIPO II
TIPO III
Alimenti raccomandati
Carni o pesci frullati o omogeneizzati
Creme al cucchiaio, sorbetti, budini,
gelati, bavarese, panna cotta
Creme di frumento o riso, polenta
Flan, soufflè
Formaggi morbidi (formaggino, robiola,
mascarpone)
Omogeneizzati di carne
Puree o frullati densi di frutta senza
buccia e semi, succhi di frutta densi,
banane schiacciate
Puree, zuppe passate e addensate
Puree di verdura senza residui, succhi di
verdura densi
Semolino
Uova poco cotte
Yogurt senza frutta, latte intero addensato
Alimenti raccomandati
Come dieta tipo I e in più
Pane morbido, cereali sciolti nel latte
caldo, cialde, riso, pasta molto cotta e di
formato piccolo, sandwich morbidi
Crespelle, lasagne
Omogeneizzati di frutta
Piccoli pezzi di carne o carne tritata o
pesce cucinati al vapore o al sugo di
pomodoro senza grassi
Frutta fresca spremuta o frullata, cotta o in
scatola senza buccia (mele, albicocche,
banane, pere) succhi di frutta vari
Gelatine
Puree semisolide di verdure
Puree di frutta
Puree di riso o cereali
Acqua e altre bevande con attenzione
all’inizio
Uova alla coque, strapazzate o in camicia
Verdura cotta evitando parti fibrose, in
particolare gambi e coste
Zuppe a pezzi piccoli o passati di verdura
Integratori nutrizionali addensati
Alimenti raccomandati
Pane morbido o leggermente tostato,
crackers, cialde, pancarrè e cereali nel
latte caldo
Zabaione e uova sbattute
Tutti i tipi di latte e suoi derivati
Frullati
Yogurt, latte
Semolino
Creme di verdura
Puree di verdura e frutta
Legumi sbucciati a purè
Tutti i condimenti tollerati dal paziente
Carne frullata
flan, soufflè
Dolci morbidi, budini, creme
Tutte le bevande
MONITORAGGIO
Valutazione compliance alla dieta
Parametri antropometrici
Parametri ematochimici
TEMPISTICA
A 1 settimana dalla 1°visita
Ogni 15-30 giorni
COPERTURA FABBISOGNI
Assunzione > 50-60 % : integrazione calorica per os
Assunzione < 50 % : nutrizione artificiale
Supplementi nutrizionali - Compliance
- Diversi gusti1
- Diversi saporti1
- Dosaggio definito2
- Piccoli volumi3
- Da sorseggiare nella giornata3
- Sapore modificabile con aggiunta di cibi o
bevande
-A densità controllata
0.9-2 kcal/ml
4-9g protein/100ml
< 125-220 ml/pack
+/- Fibers
Other nutrients
Flavours
1- Ravasco P. European Journal of Oncology Nursing, 2005
2- Rolls, B.J. Physiology & Behavior, 2002
3- Bell, E.A. Physiology & Behaviour, 2003
Integrazione per os
Tutti gli integratori ipercaloricoproteici sono addensabili
Quelli modulari sono liquidi o in
polvere (fibre, maltodestrine,
proteine)
In commercio pasti pronti all’uso, di consistenza
cremosa, completi, controllati nutrizionalmente, specifici
per pazienti disfagici. Gusto sapido e dolce.
Possibilità di addensarli o renderli più liquidi
Idratazione per os
Bevande gelificate
Bevande addensate
Polveri addensanti
CRITICITA’
Necessità di unificare a livello nazionale la
dispensazione dei prodotti per pazienti disfagici
Nutrizione artificiale
Assunzione per os < 50% del fabbisogno
Aumento del rischio di aspirazione del bolo
NE o NP
