ZATTI - Uso Appropriato dei farmaci nelle CRA

Uso appropriato dei farmaci
nelle case residenza per anziani:
indicazioni,
razionale di sicurezza,
raccomandazioni.
BOLOGNA, 04/02/2017
Caso clinico 1
B.
S., donna, 74 anni
Presente
in struttura da 4 mesi
Problemi
prevalenti: Depressione
maggiore. Tentato suicidio nel 2013 con
frattura del femore. Deterioramento
cognitivo severo.
Numero
di farmaci assunti: 8
Schema terapeutico
Intervento
effettuato:
Calo
PPI (step-down)
down) fino a sospensione:
passaggio a Pantoprazolo 20 mg fino
all’interruzione
Esito:
L’ospite
gastrica
non presenta sintomatologia
Altre ipotesi per proseguimento
riconciliazione farmacologica
Akineton: perché lo
assume?
Depakin Chrono: perché
lo assume due volte al
giorno?
Cymbalta: perché
Duloxetina? E’ resistente
ad altri AD? Da quanto
tempo lo assume?
Akineton: sospensione
del farmaco.
Approfondimento
anamnesi
patologica
e terapia
farmacologica.
Se non emergono
evidenti
controindicazioni:
Depakin Chrono:
somministrazione 1
cpr/die.
Cymbalta: scalare e
sospendere. Se
necessario, passare ad
altro AD.
Verifica degli esiti ed eventuale consulenza DSM
Caso clinico 2
M.
E., uomo, 73 anni
Presente
Numero
in struttura da 4 anni
di farmaci assunti: 9
Problemi prevalenti
Sindrome depressiva: seguito da DSM da una ventina d’anni
Ipertensione arteriosa
Diabete mellito di tipo II
2011:
CIC post-IMA
Frattura amielica L1-L2
L2 e frattura bicalcaneale da
autoprecipitazione
Insufficienza respiratoria con tracheotomia e stato settico
Emiplegia destra su base ischemica
2012: Psicosi affettiva con ideazione delirante di ladrocinio e
di nocumento; agitazione psicomotoria
Schema terapeutico
Intervento effettuato:
Esito:
Riduzione graduale del Talofen
L’ospite ha presentato agitazione nel pomeriggio
Interventi proposti:
Interventi non farmacologici
Rimodulazione del dosaggio del Talofen
Verifica degli esiti ed eventuale consulenza DSM
Altre ipotesi per proseguimento
riconciliazione farmacologica
Lansox 30 mg: da quanto
tempo lo assume? Dal 2011
dopo l’IMA? E’ necessario?
Presenta effetti collaterali da
ASA?
Efexor 37.5 mg: Il farmaco è
sottodosato? E’ ipotizzabile
una sospensione?
Approfondimento
anamnesi
patologica
e terapia
farmacologica.
Se non emergono
evidenti
controindicazioni:
Verifica degli esiti ed eventuale consulenza DSM / geriatrica (AD)
Lansox 30 mg:
riduzione a Lansox
15 mg e
successiva
sospensione.
Efexor 37.5 mg:
sospensione del
farmaco.
Caso clinico 3
M.
G., donna, 95 anni
Presente
in struttura da 7 anni
Problemi
prevalenti: Cardiopatia
ischemica cronica, Insufficienza renale
cronica, Insufficienza respiratoria
Numero
di farmaci assunti: 8
Schema terapeutico
Intervento
realizzato:
Calo
e sospensione Lorazepam:
riduzione a scalare delle gocce fino
all’interruzione
Esito:
Con
il solo Stilnox l’ospite si addormenta
e dorme tutta la notte
Altre ipotesi per proseguimento
riconciliazione farmacologica
Stilnox: è possibile
sospenderlo o
utilizzarlo solo al
bisogno?
Statina: è
necessaria?
Pantorc 20 mg: è
necessario?
Approfondimento
anamnesi
patologica
e terapia
farmacologica.
Se non emergono
evidenti
controindicazioni:
Verifica degli esiti
Stilnox: sospensione
del farmaco.
Statina: sospensione.
Pantorc 20 mg: stepdown
(somministrazione a
dì alterni) fino alla
sospensione dopo 4
settimane.
Caso clinico 4
G.
Z., uomo, 76 anni
Presente
in struttura da 15 giorni
Problemi
prevalenti: Deterioramento
cognitivo, Diabete mellito di tipo II,
Ipertensione arteriosa, Ipertrofia prostatica
Numero
di farmaci assunti: 14
Schema terapeutico
Ipotesi di
riconciliazione farmacologica
ntorc 20 mg: è necessario?
oft 50 mg ½ cpr/die e
tico 75 mg 1 cpr/die:
rché ½ cpr di Zoloft
nsiderando che assume il
zodone?
ofen 20 gtt: soffre
nsonnia? Può essere
izzato solo al bisogno
nsiderando che alla sera
sume anche il Trittico e il
roquel?
Approfondimento
anamnesi
patologica
e terapia
farmacologica.
Se non emergono
evidenti
controindicazioni:
Pantorc 20 mg: step-down
(somministrazione a giorni
alterni) fino a sospensione dopo
4 settimane.
Zoloft 50 mg ½ cpr/die e Trittico
75 mg 1 cpr/die: sospensione di
Sertralina o di Trazodone. In
quest’ultimo caso, aumento del
dosaggio dello Zoloft in
monoassunzione serale.
Talofen 20 gtt: riduzione a
scalare fino a sospensione.
Verifica degli esiti ed eventuale consulenza geriatrica.
Altre ipotesi
di riconciliazione farmacologica
Norvasc 10 mg 1 cpr/die
Unipril 5 mg 1 cpr/die
Eseguire anamnesi ed EO
approfonditi dell’ospite;
Amiodar 200 mg ½ cpr/die
Effettuare nuove indagini
diagnostiche;
Xatral 10 mg 1 cpr/die
Avodart 0,5 mg 1 cpr/die
Rivalutare la terapia.
Grazie per l’attenzione