Meccanismo d’azione, indicazioni, controindicazioni, effetti collaterali e modalità di prescrizione dell’ulipristal acetato (UPA) Dott.ssa Chiara Lanzoni Ospedale Ramazzini di Carpi U.O. Ginecologia e Ostetricia Direttore Dott. Paolo Accorsi ellaOne® e la pillola dei 5 giorni dopo… Contraccezione d’emergenza Per definizione, la contraccezione si basa sull’impedire che lo spermatozoo venga a contatto con l’ovocita e lo fecondi. È noto che entro i primi 5 minuti successivi al rapporto a rischio, spermatozoi vitali siano già presenti nelle tube femminili pronti a fecondare, e rimangono vitali per i 5 giorni successivi. Dopo un rapporto a rischio l’unica possibilità che si ha per impedire la fecondazione è impedire da subito e per almeno i 5 giorni successivi l’ovulazione Contraccezione d’emergenza L’OMS ha definito che la somministrazione di 1,5 mg di Levonorgestrel in un’unica dose rappresenti il gold standard per la contraccezione d’emergenza Studi di farmacodinamica hanno chiaramente dimostrato che il levonorgestrel somministrato nella fase follicolare del ciclo è in grado di sopprimere il picco di gonadotropine e di bloccare, ritardare per un periodo sufficiente l’ovulazione. Il levonorgestrel è in grado di esercitare il suo effetto quando al momento della sua somministrazione esistano all’interno dell’ovaio follicoli di diametro inferiore a 14 mm. Nel caso esistano follicoli con diametro superiore e quindi ci si trovi molto vicini alla fase ovulatoria il levonorgestrel non esercita un effetto superiore a quello del placebo. Non esistono altri possibili meccanismi d’azione. Ulipristal acetato – UPA EllaOne è la nuova pillola per la contraccezione d’emergenza a base di Ulipristal Acetato, un modulatore selettivo dei recettori del Progesterone. Questa molecola a seconda della sede, della presenza di co-attivatori o co-inibitori di espressione genica, ed anche dei livelli sierici di progesterone può esercitare azioni di tipo agonista o antagonista del progesterone stesso. Meccanismo d’azione di UPA L’efficacia contraccettiva si realizza nell’inibire o ritardare l’ovulazione di 5 giorni. Inoltre è in grado di esercitare il suo effetto per un periodo maggiore essendo efficace anche in fase periovulatoria (follicoli ≥18 mm). Gli studi hanno evidenziato che UPA somministrato nella fase follicolare del ciclo è in grado di ritardare l’insorgenza del picco di LH. Questo effetto è evidente non solo lontano dall’ovulazione, ma anche in prossimità della stessa, con LH in aumento. Quando il picco preovulatorio di LH raggiunge l’apice l’efficacia di UPA viene a mancare. Meccanismo d’azione di UPA La capacità di UPA di ritardare l’ovulazione anche in prossimità del picco di LH è ascrivibile alle caratteristiche della molecola. Il picco preovulatorio di LH è scatenato dalla caduta estrogenica e dalla contemporanea salita del progesterone ovarico. UPA modulatore selettivo dei recettori del progesterone in assenza di progesterone esercita effetti da agonista, ma in presenza del progesterone si comporta come un antagonista bloccando la salita di LH e quindi il picco ovulatorio. Quando il picco preovulatorio di LH raggiunge l’apice diventa insensibile al feedback del progesterone e a maggior ragione diviene insensibile all’ulipristal. Meccanismo d’azione di UPA Nelle fasi di sviluppo clinico iniziali (fase I e II) sono stati studiati i diversi effetti farmacodinamici di Ulipristal acetato (modifiche dell’assetto ormonale, effetto di blocco dell’ovulazione, alterazioni della durata del ciclo o effetti sull’endometrio) in diverse fasi del ciclo. Gli studi principali a riguardo sono 4: Meccanismo d’azione di UPA: studio 1 Stratton P. A single midmid-follicular dose of CDBCDB-2914, a new antiprogestin, inhibits folliculogenesis and endometrial differentiation in normally cycling women. Hum Reprod. 2000 May;15(5):1092May;15(5):1092-9 In uno studio condotto su 44 donne in fase medio follicolare (diametro follicolare ultrasonografico di circa 16 mm), che assumevano Ulipristal acetato a dosi pari a 10, 50, 100 mg o placebo, il farmaco ha soppresso la crescita del follicolo dominante, in maniera dose dipendente, durante i primi 4 giorni post trattamento,con una riduzione dei livelli di estradiolo. In conseguenza di ciò biopsie endometriali, effettuate a distanza di 5-7 giorni dall’assunzione, hanno segnalato un ritardo nello sviluppo dell’endometrio. Il ritardo risulta clinicamente irrilevante, infatti è il blocco dell’ovulazione o la disfunzione ovulatoria a rappresentare il meccanismo d’azione primario Meccanismo d’azione di UPA: studio 2 Meccanismo d’azione di UPA: studio 2 35 donne con diametro follicolare >18 mm, sono state ulteriormente suddivise in tre gruppi secondo i diversi livelli di LH presenti al momento dell’assunzione di Ulipristal acetato 30 mg o placebo. Il blocco/ritardo dell’ovulazione si è verificato nel 100% delle donne con follicolo > 18 mm e livelli di LH molto bassi, ed anche nel 79% delle donne con follicolo > 18 mm e livelli di LH già in fase di crescita. Il blocco dell’ovulazione non è avvenuto nel gruppo di donne in cui l’LH era ormai al picco. Dai risultati di questo studio emerge come Ulipristal acetato riesce ad agire laddove contraccettivi d’emergenza già in uso da tempo (come il Levonorgestrel) non sarebbero più in grado di funzionare Meccanismo d’azione di UPA: studio 2 Meccanismo d’azione di UPA: studio 2 Meccanismo d’azione di UPA: studio 2 Meccanismo d’azione di UPA: studio 2 Meccanismo d’azione di UPA: studio 2 Meccanismo d’azione di UPA: studio 3 Meccanismo d’azione di UPA: studio 3 56 donne in fase luteale precoce (due giorni dopo il picco di LH) hanno assunto vari dosaggi di Ulipristal acetato (10, 50, 100 mg) o placebo e sono state sottoposte a biopsie endometriali. Un ritardo endometriale superiore a 2 giorni è stato osservato in 11 biopsie su 56 senza differenze significative tra il ritardo nel gruppo placebo e nel gruppo 50-100 mg (odds ratio 2,2; p=0.36). Hanno mostrato un ritardo endometriale: 2 biopsie: placebo 1 biopsia:10 mg 5 biopsie: 50 mg 4 biopsie: 100 mg Meccanismo d’azione di UPA: studio 3 placebo Spessore endometriale 5,8-18,7 mm 10mg UPA 8,4-10,6 mm 50 mg UPA 6,1-11,7 mm 100 mg UPA 5,9-12,6 mm Meccanismo d’azione di UPA: studio 3 La somministrazione di UPA riduce l’espressione dei ligandi espressi dall’endometrio durante la finestra d’impianto: L-selectine e altri ligandi Meccanismo d’azione di UPA: studio 3 L-selectin and UPA Meccanismo d’azione di UPA: studio 4 Meccanismo d’azione di UPA: studio 4 Su 37 donne, l’assunzione in fase tarda luteale, sempre a diversi dosaggi (1,10,50,100,200 mg). Non si sono riscontrati effetti sulla lunghezza del ciclo mestruale per dosaggi da 10 fino a 100 mg Studi di efficacia The pharmacodynamics associated with ulipristal acetate depend upon the timing of its administration in the menstrual cycle. Upon administration of ulipristal acetate during the midfollicular phase, inhibition of folliculogenesis and reduction of estradiol concentration occur. When administering ulipristal acetate at the time of the luteinizing hormone (LH) peak, follicular rupture is delayed by 5-9 days. Endometrial maturation is not significantly delayed upon dosing of ulipristal acetate in the early luteal phase, but endometrial thickness decreases by 0.6 ± 2.2 mm. Farmacocinetica Assorbimento In seguito a somministrazione orale di una singola dose di 30 mg, ulipristal acetato viene assorbito rapidamente, con un picco di concentrazione plasmatica di 176 ± 89 ng/ml a circa 1 ora. L’assorbimento di ulipristal acetato è pH-dipendente e può essere ridotto in situazioni in cui il pH gastrico risulti aumentato Distribuzione Ulipristal acetato si lega fortemente (>98%) alle proteine plasmatiche. Metabolismo Gli enzimi principalmente coinvolti nella metabolizzazione sono CYP3A4 e, in misura minore, CYP1A2 e CYP2D6. L’emivita terminale di ulipristal acetato nel plasma dopo la somministrazione di una singola dose di 30 mg è stimata a 32,4 ± 6,3 ore Dal foglietto illustrativo… Controindicazioni: -ipersensibilità al principio attivo -gravidanza -nefropatia o epatopatia (pochi dati) Precauzioni d’impiego: -Pz con grave asma in terapia con glucorticoidi -Riduce efficacia dei CO -Interazioni farmacologiche Dal foglietto illustrativo… Interazioni farmacologiche: -I farmaci induttori del CYP3A4 (rifampicina, fenobarbital, carbamazepina, iperico…) riducono efficacia di UPA -Farmaci inibitori del CYP3A4 (chetoconazolo, itraconazolo, claritromicina…) aumentano efficacia di UPA -Farmaci che aumentano il pH gastrico riducono efficacia di UPA -ulipristal può essere un inibitore di P-gp a concentrazioni clinicamente rilevanti. -UPA riduce efficacia dei CO Dal foglietto illustrativo… Gravidanza e allattamento ellaOne è controindicato durante una gravidanza in atto o sospetta. Esistono dati estremamente limitati sulla salute del feto/neonato nel caso in cui una gravidanza sia esposta a ulipristal acetato. Anche se non si è riscontrato alcun potenziale teratogenico, i risultati ottenuti su specie animali sono insufficienti per una valutazione della tossicità riproduttiva. Non è noto se ulipristal acetato sia escreto nel latte materno umano o animale. Ulipristal acetato è un composto lipofilo e in teoria potrebbe essere escreto nel latte materno. Non si possono escludere rischi per il bambino allattato al seno. Dopo l’assunzione di ellaOne l’allattamento al seno è sconsigliato per almeno 36 ore. Effetti collaterali Note AIFA Art. 3 Vincoli del percorso di utilizzo Il farmaco puo' essere utilizzato come contraccettivo di emergenza,fermo restando l'esclusione di una gravidanza in atto prima della somministrazione; la prescrizione del farmaco e' dunque subordinata alla presentazione di un test di gravidanza (ad esito negativo) basato sul dosaggio dell'HCG beta. Si condiziona l'immissione in commercio all'attivazione e al mantenimento, da parte della ditta, di un registro delle eventuali gravidanze occorse in costanza di assunzione del farmaco. Note AIFA Art. 5 Farmacovigilanza Il presente medicinale e' inserito nell'elenco dei farmaci sottoposti a monitoraggio intensivo delle sospette reazioni avverse di cui al decreto del 21 novembre 2003 (GU 1° dicembre 2003) e successivi aggiornamenti; al termine della fase di monitoraggio intensivo vi sara' la rimozione del medicinale dal suddetto elenco Altre applicazioni... • Fibromi sono tumori benigni del tessuto muscolare liscio • Incidenza: 20-40% della popolazione femminile • Causano: dismemnorrea, metrorragie ed anemia, infertilità ecc… Terapia: 1. Chirurgica 2. Medica (generalmente a ponte) Tp medica: 1. Analoghi del GnRH (sintomi menopausali) 2. IUD medicata (espulsione, alterata anatomia) 3. UPA Altre applicazioni… Altre applicazioni... Materiali e metodi - 96 pazienti hanno ricevuto UPA 5 mg/die per 13 settimane - 98 pazienti hanno ricevuto UPA 10 mg/die per 13 settimane - 48 pazienti hanno ricevuto un placebo per 13 settimane Risultati Riduzione del volume: • -12% 5 mg UPA • -21% 10 mg UPA • +3% placebo Amenorrea (entro 10 giorni dall’inizio del trattamento): • 73% 5 mg UPA • 82% 10 mg UPA • 6% placebo Grazie per la gentile attenzione Cicli senza rottura follicolare entro 5 giorni dal trattamento eseguito con follicoli ≥ 18 mm Cicli senza rottura follicolare entro 5 giorni dal trattamento 60 50 40 30 Serie1 20 10 0 Ulipristal Levonorgestrel Placebo Meccanismo d’azione dell’ulipristal acetato –UPA: studio 3 Gli effetti di UPA sull’endometrio sono stati studiati relativamente alla fase del ciclo in cui venivano somministrati UPA somministrato in fase follicolare induce modificazioni della maturazione endometriale che sono ovviamente conseguenza del ritardo dell’ovulazione UPA somministrato in fase luteale non causa un ritardo nella maturazione endometriale ma una modificazione nello spessore dello stesso ed in maniera dose dipendente