lesioni legamentose

LESIONI LEGAMENTOSE
La tipologia dei traumi distorsivi articolari di ginocchio e la sua anatomia rendono il Legamento
Crociato Anteriore il più frequentemente interessato da lesioni traumatiche,seguito dal Legamento
Collaterale Mediale, dal Legamento Crociato Posteriore e dal Legamento Collaterale Laterale.
Il Legamento Crociato Anteriore(LCA), è sovente lesionato da traumi del ginocchio in valgo e
rotazione esterna, oppure in iperestensione (calcio a vuoto). La sua lesione si associa spesso a
quella del menisco mediale e del legamento collaterale mediale, ed avviene tipicamente nella sua
porzione craniale,in prossimità della inserzione femorale. Può essere completa, interessare cioè
tutte le fibre che lo compongono determinando una interruzione del legamento, oppure incompleta.
Il grado di instabilità articolare che consegue la lesione è variabile e dipende non solo dalla gravità
della lesione stessa ma anche da fattori quali la conformazione geometrica della articolazione, la
qualità delle masse muscolari e la propiocezione, che determina il coordinamento della azione
muscolare.
E’ bene precisare che lassità ed instabilità articolari sono concetti differenti. La lassità è la
abnorme mobilità articolare, conseguente la lesione legamentosa, valutata clinicamente dal
medico, rappresentando quindi un parametro oggettivo. La instabilità è la corrispondente
sensazione percepita dal Paziente, un parametro cioè soggettivo. Ai fini della indicazione di
trattamento è la seconda il parametro più importante: ginocchia molto lasse possono essere
percepite dal Paziente come sufficientemente stabili, cioè affidabili. In questi casi la indicazione
alla ricostruzione chirurgica del legamento deve essere valutata con molta attenzione,
considerando le esigenze funzionali del Paziente.
Analogamente ginocchia moderatamente lasse vengono percepite come altamente instabili, quindi
invalidanti al fine di una attività sportiva anche moderata, o addirittura nella quotidianità.
In questi casi una ricostruzione legamentosa è indispensabile per il ripristino di una funzionalità
articolare completa.
Per la ricostruzione chirurgica del legamento lesionato può essere usato materiale tendineo del
Paziente (trapianto autologo),di un donatore (trapianto omologo) o materiale artificiale (legamento
sintetico).
Illustrazione 1: Legamento crociato
anteriore
Illustrazione 2: Legamento
crociato anteriore
La Ricostruzione del LCA è un intervento eseguito con tecnica artroscopica e la modalità più
diffusa di sostituzione è quella del trapianto autologo, per il quale si è utilizzato il prelievo dalle sedi
più disparate (tendine Achilleo, tendine quadricipitale, Tensore della fascia,etc..). Il tendine rotuleo
è stato considerato per decenni il tessuto ideale ai fini della ricostruzione,a causa delle sue
caratteristiche fisiche e della relativa facilità di prelievo. Il suo utilizzo è stato progressivamente
ridotto dal perfezionamento di tecniche chirurgiche che hanno consentito il raggiungimento di
analoghi risultati mediante l’utilizzo dei tendini Semitendinoso e Gracile (“Hamstrings” nella
letteratura anglosassone). Questi presentano il vantaggio di un prelievo meno aggressivo
chirurgicamente,che non intacca la anatomia di un apparato muscolotendineo importante come
l’apparato estensore,consentendo un recupero funzionale a breve-medio termine più rapido. Gli
ottimi risultati ottenuti ne hanno fatto la tecnica di ricostruzione attualmente più diffusa, anche nel
trattamento di sportivi professionisti con elevate esigenze funzionali.
La tecnica da Noi utilizzata consiste essenzialmente in una trasposizione tendinea, in quanto il
Semitendinoso (e quando necessario il Gracile) viene disinserito solo prossimamente e trasportato
all’interno della articolazione copiando il percorso del LCA naturale. L’ancoraggio nei tunnels ossei
avviene mediante mezzi di sintesi in materiale riassorbibile e, quando necessario,l’ancoraggio
tibiale viene rinforzato con una piccola graffa metallica. Il legamento artificiale presenta l’indubbio
vantaggio di preservare l’integrità anatomica del Paziente, non necessitando in questo caso
l’aggressione chirurgica di una struttura tendinea sana ai fini della ricostruzione del legamento
lesionato. Molto diffuso negli anni’80 (GoreTex,Dacron etc..), soprattutto negli StatiUniti, è stato
praticamente abbandonato per gli scarsi risultati a medio termine e le numerose reazioni
infiammatorie secondarie. Esistono in commercio nuovi legamenti artificiali in Acido polilattico il cui
utilizzo è poco diffuso anche a causa della diffidenza generata dai precedenti insuccessi.
Il trapianto omologo, cioè la ricostruzione con tessuto tendineo da donatore (tendine rotuleo),
sembra dare risultati sovrapponibili al trapianto autologo, ma rimane poco utilizzato per motivi di
costi del trapianto e per la ritrosia molto diffusa a subire l’impianto di materiale organico non
proprio in casi che non abbiano la drammaticità di un trapianto salva vita.
La lesione del Legamento Crociato Posteriore (LCP) è come detto meno frequente.
Un meccanismo di lesione è il cosiddetto “trauma da cruscotto”, in cui cioè il violento impatto della
tibia nella regione anteriore la sposta in senso posteriore sollecitando il LCP oltre le sue possibilità
di resistenza.
L’indicazione alla ricostruzione chirurgica è più rara, soprattutto nelle lesioni inveterate, nelle quali
la compensazione muscolare sopperisce alla insufficienza funzionale legamentosa consentendo
sovente una attività sportiva anche a livello professionale.
La ricostruzione del LCP avviene con tecnica analoga a quella utilizzata per il LCA.
Il materiale più frequentemente utilizzato è il Tendine Quadricipitale, prelevato con bratta ossea
rotulea o, meno frequentemente, materiale sintetico. Piuttosto utilizzato nei paesi anglosassoni il
trapianto da donatore.