GINECOLOGIA A cura di Giuliano Di Cuonzo * La gravidanza ectopica Se la gravidanza si impronta in una sede diversa da quella naturale. a sede tipica della gravidanza è la cavità dell’utero, nella sua porzione più slargata,corrispondente al corpo uterino. Ogni qualvolta la gravidanza si impianti in una sede diversa da quella tipica si parla di gravidanza ectopica e, nel caso in cui tale impianto interessi una qualsiasi struttura che non faccia parte dell’utero propriamente detto, si parla di gravidanza extrauterina (GEU). Possibili sedi di impianto della GEU e frequenza delle forme principali espressa come rapporto con il numero di gravidanze fisiologiche decorso la 28° settimana. Il 95% dei casi di gravidanza extrauterina si localizza nelle tube e perciò si può quasi considerare sinonimo il termine di gravidanza tubarica. La tuba può essere coinvolta in uno qualunque dei suoi tratti, ma la percentuale maggiore di casi si localizza nel tratto detto ampollare. La gravità della condizione è tanto maggiore quanto piu vicino all’utero viene a trovarsi la gravidanza. La gravidanza extrauterina (GEU) è un’emergenza ostetrica molto importante, dato che nel mondo occidentale è responsabile di circa il 10% della mortalità materna. pugliasalute È una patologia in continuo aumento, per un sempre maggiore ricorso a tecniche di chirurgia tubarica e di fecondazione in vitro e per la alta incidenza di stati infiammatori degli organi genitali, favoriti dalla promiscuità sessuale. La frequenza della gravidanza extrauterina negli Stati Uniti varia da 1:30 a 1 :300 gravidanze, e, dal 1970 al 1 9 8 9 i l n u m e r o d i c a s i s i è quadruplicato. Oltre che essere gravata da una elevata mortalità, questa patologia puo compromettere la fertilità futura; infatti solo un terzo delle pazienti operate porterà a termine una successiva gravidanza e il rischio di recidiva oscilla tra il 14 e il 27%. A tutto quanto visto finora, va aggiunta la considerazione della elevata difficoltà di evidenziare la GEU, con possibilità anche nel 50% dei casi di non porre una diagnosi corretta e tempestiva che eviti le maggiori complicanze. Viene da chiedersi perché una gravidanza che non si impianti in sede normale rappresenti un problema cosi serio da mettere a rischio la vita della paziente. La risposta è che, dopo l’impianto sulla superficie della cavità uterina, l’embrione si fa strada nello spessore delle sue pareti, che sono capaci di accogliere adeguatamente i tessuti embrionali, avendo uno spessore e una struttura adeguati. Tali condizioni non si verificano in caso di impianto anomalo, per cui la penetrazione dell’embrione nelle pareti, ad esempio, della tuba, ne provoca la rottura, con danno a carico dei vasi sanguigni ed emorragia. Anche nel caso in cui non si abbia rottura della parete, la crescita progressiva dell’embrione porta ad una eccessiva distensione della sede di impianto con espulsione dell’embrione stesso. Esistono almeno tre teorie per spiegare 1’impianto in sede anomala dell’uovo fecondato. Anomalie di captazione dell’uovo, cioè l’incapacità della tuba di “ aspirare’’ dentro di sè l’uovo appena uscito dall’ovaio al momento della ovulazione, come di norma avviene, in modo che la fecondazione avvenga nella - trentaquattro - gennaio 2005 cavità della tuba. In questi casi l’uovo può essere fecondato nella cavità addominale e fermarsi lì, dando origine così a gravidanze peritoneali e ovariche. Ritardo di migrazione dell’embrione attraverso la tuba verso la cavità dell’utero. Normalmente ciò avviene in 4 5 giorni e, se questo tempo si allunga, per cause ormonali o meccaniche, l’impianto dell’embrione avverrà nel lume tubarico. Reflusso tubarico dell’embrione che, pur regolarmente giunto nella cavità uterina, viene, per cause ormonali, risospinto verso la tuba. Ciò spiegherebbe le gravidanze ectopiche dopo fecondazione artificiale. Attualmente si riconoscono molti fattori di possibile rischio, ma, di alcuni, non si e ancora stabilita la reale importanza. I rischi maggiori Processi infettivi, sotto forma di infiammazione pelvica, correlata al 50% delle gravidanze tubariche. In tale condizione il danno tubarico deriva dalla formazione di aderenze esterne e cicatrici fibrose delle pareti, che ne alterano la mobilità, o da danni delle superfici interne, con scomparsa del rivestimento e formazione di aderenze che costituiscono un vero e proprio percorso ad ostacoli per l’uovo fecondato. Attualmente i germi più frequentemente in causa sono il Gonococco, responsabile della Gonorrea, e, ancora piu frequentemente, la Clamidya Trachomatis, che può provocare infezione e danni alle tube anche in assenza di sintomi evidenti. Dispositivi intrauterini (IUD o spirale), che si associano spesso a flogosi pelviche e lesioni tubariche da “corpo estraneo“, soprattutto se lasciati in utero per periodi superiori a due anni. Pregressa gravidanza ectopica, con un rischio di recidiva dell’ 8 10%. In questi casi il maggiore rischio è legato sia ai fattori causali del primo episodio, che danneggiano l’altra tuba, sia ai danni conseguenti alla eventuate chirurgia conservativa. Chirurgia tubarica, fatta per correggere i danni tubarici e la sterilità o a scopo contraccettivo (sterilizzazione tubarica). Induzione della ovulazione, che si associa, qualunque sia il farmaco usato, ad un netto aumento di gravidanze ectopiche, per alterazione dei tassi ormonali e della motilità tubarica, o per fattori di carattere meccanico, come un relativo affollamento della tuba nel caso di produzione contemporanea di più uova. Fertilizzazione in vitro e embryotransfer (FIVET), che si associa pure ad un deciso aumento di gravidanze ectopiche, forse perchè 1’embrione immesso in utero, che può essere spinto verso le tube, non riesce a ritornare indietro perchè queste, generalmente seriamente danneggiate nella pugliasalute pazienti che fanno la FIVET, non sono capaci di contrarsi regolarmente. Contraccezione ormonale, soprattutto sotto forma di “contraccezione del giorno dopo ” o in associazione allo IUD, caratterizzata da un netto aumento del rischio di gravidanza ectopica per l’influenza che esercita sulla motilità delle tube. Sintomatologia L’evoluzione e i sintomi di una gravidanza ectopica variano a seconda della localizzazione. Poichè la gravidanza tubarica è in assoluto la più frequente, esamineremo questa ultima. Una volta che 1’embrione si è fermato nella tuba, comincia progressivamente ad eroderne la parete e i suoi vasi sanguigni, causando sanguinamenti sempre maggiori fino a quando non viene interessata un’arteria di calibro più ampio, con successivo abbondante versamento di sangue nella cavità peritoneale. In alcuni casi il sangue stacca progressivamente 1’embrione dalla parete e provoca un aborto, completo o incompleto. Nel primo caso, il più raro, si ha un successivo riassorbimento dei coaguli e dell’embrione e una risoluzione spontanea della sintomatologia. Nel caso di aborto incompleto, continua un sanguinamento dalla parete delta tuba, con raccolta di sangue in cavità addominale e formazione di coaguli che, a volte, incapsulano la tuba facendo cessare o riducendo la perdita. Altra evoluzione possibile è la rottura completa delta tuba. Questo si associa sempre a sanguinamento importante, tanto maggiore e grave quanto più vicino all’utero si trova la gravidanza. Di solito, la localizzazione istmica va incontro a rottura più precoce, attorno alla 6a - 10a settimana, mentre le localizzazioni ampollari ed infundibolari si rompono verso la 12 a settimana e la localizzazione interstiziale puo arrivare alla 18°. I sintomi tipici della gravidanza tubarica sono il dolore addominale e/o pelvico, il ritardo mestruale seguito da stillicidio ematico dalla vagina e il reperto di una massa dolente in una delle sedi tubariche. La insidiosità della condizione sta proprio nel fatto che i sintomi non sempre si manifestano nella loro completezza o con intensità tale da non lasciare adito a dubbi. Il dolore è il sintomo più costante, presente nell’85 100% dei casi ma con localizzazione, intensità e caratteristiche diverse. A volte è localizzato dal lato della gravidanza, a volte dal lato opposto o diffuso in tutta la pelvi.Comincia, in genere, come dolore sordo per la progressiva distensione della tuba e diventa acuto nel momento in cui si verificano contrazioni delle pareti tubariche per espellere la gravidanza. Si associa spesso a sensazioni di lipotimia (svenimento), soprattutto quando e dovuto a rottura - trentacinque - gennaio 2005 della tuba, con conseguente emorragia massiva, e raggiunge la sua massima intensità. Ad aumentare il dolore contribuisce anche la irritazione del peritoneo, causata dal sangue che si raccoglie in addome, con comparsa, a volte, di segni tipici della peritonite. Fin quando la gravidanza non evolve in rottura, la paziente può riferire un ritardo mestruale variabile da pochi giorni a qualche settimana, accompagnato o meno da sintomi tipici quali la nausea e il vomito. Molto spesso, però, il quadro clinico viene confuso dalla presenza di sanguinamenti irregolari dalla vagina, che possono essere scambiati facilmente con flussi mestruali. II piu delle volte tali perdite sono scarse e rappresentate da sangue scuro, ma a volte risultano abbondanti e associate alla emissione di coaguli e frammenti anche voluminosi di endometrio. il riscontro, con la visita, di una tumefazione dolente in una delle sedi tubariche non e costante. E ’ quasi sempre rilevabile una dolenzia del lato interessato, soprattutto quando, durante la visita, si sposta il collo dell'utero.Solo nel 50% dei casi e apprezzabile una tumefazione dolente, lateralmente dietro I'utero. La possibilità di apprezzarla dipende dalle sue dimensioni, dalla abilità di chi visita dal grado di rilassamento della paziente, in relazione alla entitàdel dolore spontaneo o provocato. Si deve essere particolarmente delicati nella visita, per non rischiare di rompere una gravidanza ancora sana. Diagnosi La diagnosi di gravidanza ectopica complicata da rottura ed emorragia, non rappresenta certo un problema, data la drammaticita del quadro clinico, mentre ben diverso e fare diagnosi precoce. E' raro il riscontro di segni clinici certi, che possano indirizzare verso una diagnosi sicura; il piu delle volte, nel periodo precedente la rottura, si hanno solo sintomi vaghi, che possono, però, almeno suscitare il sospetto di una gravidanza ectopica e spingere quindi alla adozione di un atteggiamento diagnostico aggressivo. Il primo passo sara la valutazione sia della storia clinica della paziente (caratteristiche mestruali, fattori di rischio, contraccettivi usati, sintomi vegetativi presenti o pregressi, tipo e caratteristiche dell'eventuale dolore addominale e pelvico e delle perdite ematiche presenti o passate, ecc.) sia dei segni obiettivi rilevabili con la visita. Seppur importante, la valutazione clinica non è sufficiente per una diagnosi certa, ma deve essere associata ad esami di laboratorio e strumentali oltre che, in molti casi, a vere e proprie procedure chirurgiche. Oltre che eseguire un esame emocromocitometrico e un esame urine, per escludere la presenza di appendicite o pugliasalute peritonite e di coliche renali, si deve effettuare un dosaggio ematico di Beta - HCG. La positività del dosaggio ci conferma l'esistenza di una gravidanza, con maggiore accuratezza rispetto a un semplice test di gravidanza su urine, che, in caso di gravidanza ectopica, puo anche risultare negativo. Ancora più importante sarà la valutazione quantitativa della Beta - HCG, sia perche bassi dosaggi in presenza di segni clinici sospetti rafforzano le possibilitàdi diagnosi, sia perche, per valori superiori ad una certa soglia, la visione ecografia di una gravidanza in utero dovrebbe essere certa e, pertanto, la sua assenza confermera il sospetto di gravidanza extrauterina. Sara opportuno, nelle fasi più precoci, ripetere il dosaggio dopo almeno 48 ore, poiche la velocità con cui i tassi di Beta - HCG aumentano nelle gravidanze ectopiche, è generalmente inferiore a quella delle gravidanze normali. Il suo dosaggio rappresenta uno dei cardini della diagnostica, anche se ci sono altre sostanze di cui è stata proposta la valutazione, come la SPI o Betal glico proteina e la PAPP-A, ma il cui uso non è ancora entrato nella routine clinica. Altro importante ausilio diagnostico è dato dalla ecografia, che però ha un ruolo fondamentale più nel confermare la presenza di una gravidanza intrauterina, che esclude quasi del tutto quella di una gravidanza ectopica, o nell'evidenziare l'assenza di strutture in cavità, piuttosto che nel permettere una diagnosi certa di impianto anomalo. Solo nel caso, molto raro, di visione netta di una camera gestazionale in sede ectopica, con evidenziazione del battito cardiaco dell'embrione, si può con certezza porre una diagnosi ecografica. Nella maggior parte dei casi si hanno reperti indiretti di versamento ematico, di masse annessiali e di assenza di strutture gravidiche in utero. Oggi si può ricorrere alla laparoscopia per chiarire una diagnosi ancora incerta dopo dosaggio di Beta - HCG ed ecografia e per praticare un valida terapia chirurgica, conservativa o demolitiva. Diagnosi differenziale Spesso si deve differenziare la gravidanza ectopica da altre condizioni cliniche con sintomi simili, ma che prevedono terapie diverse, e ciò non e sempre facile. Una gravidanza intrauterina che va incontro ad aborto può associarsi a dolori che fanno pensare alla gravidanza ectopica. La rottura di una cisti del corpo luteo spesso provoca sanguinamento abbondante in addome con dolore, lipotimia, ritardo mestruale. In questo caso però il dosaggio della Beta - HCG - trentasei - gennaio 2005 risulterà negativo. La torsione di una cisti ovarica puo portare dolore anche molto intenso, perdite ematiche irregolari, versamento liquido in addome e alla comparsa di una tumefazione da un lato dell'utero. Mancano però la positività del test di gravidanza e i segni di emorragia acuta (anemia). La malattia infiammatoria acuta della pelvi può simulare il dolore,i sintomi vegetativi e le perdite ematiche, ma il test di gravidanza è negativo, spesso vi sono febbre e segni di infiammazione aumento della VES e dei globuli bianchi), il dolore interessa tutta la pelvi e non solo un lato e con 1'ecografia si possono evidenziare tumefazioni bilaterali. L'appendicite acuta puo simulare il dolore della gravidanza ectopica,ma si associa a test di gravidanza negativo, segni di infiammazione e ad un dolore in sede spesso tipica con segni precoci di peritonite. Terapia La terapia oggi si avvale di diverse possibilità, riassumibili in: • Astensione terapeutica ed osservazione • Terapia farmacologia • Terapia chirurgica La prima opzione suscita molte perplessità, ma sembra che, almeno in casi selezionati, possa rappresentare la scelta migliore. Infatti, una percentuale di gravidanze ectopiche compresa tra il 19 e il 26% guarisce spontaneamente e l'intervento chirurgico, anche conservativo, rappresenta comunque un fattore di rischio importante per una recidiva. Anche per la pervietàresidua della tuba dopo guarigione spontanea sembra che la astensione terapeutica non comporti Immagine laparoscopica di una tuba sede di gravidanza extrauterina. svantaggi. Il problema e la selezione dei casi in cui può essere conveniente questo atteggiamento, dato che, fino a quando non si assiste al ritorno al valori normali della Beta - HCG, persiste sempre il rischio di rottura della tuba. Sembra che i casi in cui vi puo essere convenienza nell'astensione siano quells con paziente asintomatica, massa annessiale inferiore a 3 cm di diametro, valori di Beta - HCG inferiors a I000UI / l e in calo spontaneo e assenza del battito cardiaco. pugliasalute Gravidanza tubarica destra intatta, 5a SG. Scansione trasversale. Nella tuba di destra si pu; evidenziare l-embrione come una struttura puntiforme ipercogena, all-interno del sacco gestazionale ectopico ( ). Non si può evidenziare alcuna camera gestazionale all'interno dell'utero). Gravidanza tubarica sinistra, 7a SG. Scansione trasversale. La gravidanza extrauterina appare, all'interno della tuba dilatata, come una struttura anulare ipercogena con centro ipoecogeno ( ). Non si visualkizza alcuna camera gestazionale all'interno dell'utero. La terapia farmacologica oggi si basa essenzialmente sull'uso del Metotrexate ( MTX), che è capace di inibire la sintesi di alcuni componenti del DNA e risulta molto attivo sulle cellule della gravidanza. Il suo uso è controindicato in caso di alterazione delle funzioni epatica e renale e del numero dei globuli bianchi, oltre che di compromissione delle condizioni emodinamiche, presenza di abbondante versamento pelvico o addominale, necessità della laparoscopia per precisare la diagnosi, alti livelli iniziali della Beta - HCG ( superiori a 10.000 UI/L), presenza di attività cardiaca. La terapia medica è assolutamente consigliabile in caso di gravidanza ectopica in una tuba unica e quando, dopo la terapia chirurgica, persiste una positività della Beta - HCG. Nel proporre la terapia con questo farmaco si devono tener presente i possibili effetti collaterali, dovuti alla tossicitàsul midollo osseo, sul rene e sul fegato e il rischio che, nonostante vi sia un effetto positivo, si possa comunque arrivare alla rottura tubarica. Quella chirurgica è la terapia classica, ma oggi si avvale di una tecnica meno invasiva della chirurgia tradizionale che è la laparoscopia. Ormai è accettato da tutti che il trattamento laparoscopico rappresenti la migliore opzione chirurgica in questi casi, permettendo una minore perdita di sangue, un migliore decorso post operatorio con minore durata della ospedalizzazione e, quindi, una riduzione dei costi globali. Può essere effettuato un trattamento radicale, con asportazione della tuba interessata, che assicura il successo nel 100% dei casi, mentre il trattamento conservativo, che si attua incidendo la tuba e asportando solo la gravidanza, se da un lato permette di salvare quasi sempre la tuba, si associa ad un certo rischio di complicanze emorragiche tardive per la persistenza di frammenti di tessuto gravidico. Il trattamento conservativo va sicuramente preferito nei casi in cui la gravidanza è ancora in fase precoce, con bassi livelli di Beta - HCG, tuba non ancora rotta e, soprattutto, quando l'altra tuba sia già stata asportata. Per minimizzare il rischio di persistenza della gravidanza si puo somministrare dopo 1'intervento il Metotrexate. - trentasette - * Specialista in Ostetricia e Ginecologia Dirigente Medico U.O. di Ginecologia del P.O. di Putignano AUSL BA/5 gennaio 2005