GINECOLOGIA
A cura di Giuliano Di Cuonzo *
La gravidanza ectopica
Se la gravidanza si impronta in una sede diversa da quella naturale.
a sede tipica della gravidanza è la cavità
dell’utero, nella sua porzione più
slargata,corrispondente al corpo uterino.
Ogni qualvolta la gravidanza si impianti in una
sede diversa da quella tipica si parla di gravidanza ectopica
e, nel caso in cui tale impianto interessi una qualsiasi
struttura che non faccia parte dell’utero propriamente detto,
si parla di gravidanza extrauterina (GEU).
Possibili sedi di impianto della GEU e frequenza delle forme principali
espressa come rapporto con il numero di gravidanze fisiologiche decorso
la 28° settimana.
Il 95% dei casi di gravidanza extrauterina si localizza
nelle tube e perciò si può quasi considerare sinonimo il
termine di gravidanza tubarica.
La tuba può essere coinvolta in uno qualunque dei
suoi tratti, ma la percentuale maggiore di casi si localizza
nel tratto detto ampollare. La gravità della condizione è
tanto maggiore quanto piu vicino all’utero viene a trovarsi
la gravidanza.
La gravidanza extrauterina (GEU) è un’emergenza
ostetrica molto importante, dato che nel mondo occidentale
è responsabile di circa il 10% della mortalità materna.
pugliasalute
È una patologia in continuo aumento, per un sempre
maggiore ricorso a tecniche di chirurgia tubarica e di
fecondazione in vitro e per la alta incidenza di stati
infiammatori degli organi genitali, favoriti dalla promiscuità
sessuale.
La frequenza della gravidanza extrauterina negli Stati
Uniti varia da 1:30 a 1 :300 gravidanze, e, dal 1970 al
1 9 8 9 i l n u m e r o d i c a s i s i è quadruplicato.
Oltre che essere gravata da una elevata mortalità,
questa patologia puo compromettere la fertilità futura;
infatti solo un terzo delle pazienti operate porterà a
termine una successiva gravidanza e il rischio di recidiva
oscilla tra il 14 e il 27%.
A tutto quanto visto finora, va aggiunta la
considerazione della elevata difficoltà di evidenziare la
GEU, con possibilità anche nel 50% dei casi di non porre
una diagnosi corretta e tempestiva che eviti le maggiori
complicanze.
Viene da chiedersi perché una gravidanza che non si
impianti in sede normale rappresenti un problema cosi
serio da mettere a rischio la vita della paziente. La risposta
è che, dopo l’impianto sulla superficie della cavità uterina,
l’embrione si fa strada nello spessore delle sue pareti, che
sono capaci di accogliere adeguatamente i tessuti
embrionali, avendo uno spessore e una struttura adeguati.
Tali condizioni non si verificano in caso di impianto
anomalo, per cui la penetrazione dell’embrione nelle pareti,
ad esempio, della tuba, ne provoca la rottura, con danno
a carico dei vasi sanguigni ed emorragia. Anche nel caso
in cui non si abbia rottura della parete, la crescita
progressiva dell’embrione porta ad una eccessiva
distensione della sede di impianto con espulsione
dell’embrione stesso.
Esistono almeno tre teorie per spiegare 1’impianto in
sede anomala dell’uovo fecondato.
Anomalie di captazione dell’uovo, cioè l’incapacità
della tuba di “ aspirare’’ dentro di sè l’uovo appena uscito
dall’ovaio al momento della ovulazione, come di norma
avviene, in modo che la fecondazione avvenga nella
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cavità della tuba. In questi casi l’uovo può essere fecondato
nella cavità addominale e fermarsi lì, dando origine così a
gravidanze peritoneali e ovariche.
Ritardo di migrazione dell’embrione attraverso la tuba
verso la cavità dell’utero. Normalmente ciò avviene in 4 5 giorni e, se questo tempo si allunga, per cause ormonali
o meccaniche, l’impianto dell’embrione avverrà nel lume
tubarico.
Reflusso tubarico dell’embrione che, pur
regolarmente giunto nella cavità uterina, viene, per cause
ormonali, risospinto verso la tuba. Ciò spiegherebbe le
gravidanze ectopiche dopo fecondazione artificiale.
Attualmente si riconoscono molti fattori di possibile
rischio, ma, di alcuni, non si e ancora stabilita la reale
importanza.
I rischi maggiori
Processi infettivi, sotto forma di infiammazione pelvica,
correlata al 50% delle gravidanze tubariche.
In tale condizione il danno tubarico deriva dalla
formazione di aderenze esterne e cicatrici fibrose delle
pareti, che ne alterano la mobilità, o da danni delle superfici
interne, con scomparsa del rivestimento e formazione di
aderenze che costituiscono un vero e proprio percorso ad
ostacoli per l’uovo fecondato. Attualmente i germi più
frequentemente in causa sono il Gonococco, responsabile
della Gonorrea, e, ancora piu
frequentemente, la Clamidya
Trachomatis, che può provocare
infezione e danni alle tube anche in
assenza di sintomi evidenti.
Dispositivi intrauterini (IUD o
spirale), che si associano spesso a
flogosi pelviche e lesioni tubariche da
“corpo estraneo“, soprattutto se lasciati
in utero per periodi superiori a due
anni.
Pregressa gravidanza ectopica,
con un rischio di recidiva dell’ 8 10%. In questi casi il maggiore
rischio è legato sia ai fattori causali
del primo episodio, che danneggiano l’altra tuba, sia ai
danni conseguenti alla eventuate chirurgia conservativa.
Chirurgia tubarica, fatta per correggere i danni tubarici
e la sterilità o a scopo contraccettivo (sterilizzazione tubarica).
Induzione della ovulazione, che si associa, qualunque
sia il farmaco usato, ad un netto aumento di gravidanze
ectopiche, per alterazione dei tassi ormonali e della
motilità tubarica, o per fattori di carattere meccanico,
come un relativo affollamento della tuba nel caso di
produzione contemporanea di più uova.
Fertilizzazione in vitro e embryotransfer (FIVET),
che si associa pure ad un deciso aumento di gravidanze
ectopiche, forse perchè 1’embrione immesso in utero, che
può essere spinto verso le tube, non riesce a ritornare indietro
perchè queste, generalmente seriamente danneggiate nella
pugliasalute
pazienti che fanno la FIVET, non sono capaci di contrarsi
regolarmente.
Contraccezione ormonale, soprattutto sotto forma di
“contraccezione del giorno dopo ” o in associazione allo
IUD, caratterizzata da un netto aumento del rischio di
gravidanza ectopica per l’influenza che esercita sulla motilità
delle tube.
Sintomatologia
L’evoluzione e i sintomi di una gravidanza ectopica
variano a seconda della localizzazione. Poichè la gravidanza
tubarica è in assoluto la più frequente, esamineremo questa
ultima. Una volta che 1’embrione si è fermato nella tuba,
comincia progressivamente ad eroderne la parete e i suoi
vasi sanguigni, causando sanguinamenti sempre maggiori
fino a quando non viene interessata un’arteria di calibro
più ampio, con successivo abbondante versamento di sangue
nella cavità peritoneale.
In alcuni casi il sangue stacca progressivamente
1’embrione dalla parete e provoca un aborto, completo o
incompleto. Nel primo caso, il più raro, si ha un successivo
riassorbimento dei coaguli e dell’embrione e una risoluzione
spontanea della sintomatologia.
Nel caso di aborto incompleto, continua un
sanguinamento dalla parete delta tuba, con raccolta di sangue
in cavità addominale e formazione di coaguli che, a volte,
incapsulano la tuba facendo cessare o riducendo la perdita.
Altra evoluzione possibile è la rottura
completa delta tuba. Questo si associa
sempre a sanguinamento importante,
tanto maggiore e grave quanto più
vicino all’utero si trova la gravidanza.
Di solito, la localizzazione istmica
va incontro a rottura più precoce,
attorno alla 6a - 10a settimana, mentre
le localizzazioni ampollari ed
infundibolari si rompono verso la
12 a settimana e la localizzazione
interstiziale puo arrivare alla 18°.
I sintomi tipici della gravidanza
tubarica sono il dolore addominale
e/o pelvico, il ritardo mestruale
seguito da stillicidio ematico dalla vagina e il reperto di
una massa dolente in una delle sedi tubariche.
La insidiosità della condizione sta proprio nel fatto che
i sintomi non sempre si manifestano nella loro completezza
o con intensità tale da non lasciare adito a dubbi.
Il dolore è il sintomo più costante, presente nell’85 100% dei casi ma con localizzazione, intensità e
caratteristiche diverse.
A volte è localizzato dal lato della gravidanza, a volte
dal lato opposto o diffuso in tutta la pelvi.Comincia, in
genere, come dolore sordo per la progressiva distensione
della tuba e diventa acuto nel momento in cui si
verificano contrazioni delle pareti tubariche per
espellere la gravidanza. Si associa spesso a sensazioni di
lipotimia (svenimento), soprattutto quando e dovuto a rottura
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della tuba, con conseguente emorragia massiva, e raggiunge
la sua massima intensità.
Ad aumentare il dolore contribuisce anche la irritazione
del peritoneo, causata dal sangue che si raccoglie in addome,
con comparsa, a volte, di segni tipici della peritonite. Fin
quando la gravidanza non evolve in rottura,
la paziente può riferire un ritardo mestruale
variabile da pochi giorni a qualche
settimana, accompagnato o meno da
sintomi tipici quali la nausea e il vomito.
Molto spesso, però, il quadro clinico
viene confuso dalla presenza di
sanguinamenti irregolari dalla vagina, che
possono essere scambiati facilmente con
flussi mestruali. II piu delle volte tali perdite
sono scarse e rappresentate da sangue scuro,
ma a volte risultano abbondanti e associate
alla emissione di coaguli e frammenti anche
voluminosi di endometrio. il riscontro, con la visita, di una
tumefazione dolente in una delle sedi tubariche non e
costante. E ’ quasi sempre rilevabile una dolenzia del lato
interessato, soprattutto quando, durante la visita, si sposta
il collo dell'utero.Solo nel 50% dei casi e apprezzabile una
tumefazione dolente, lateralmente dietro I'utero. La possibilità
di apprezzarla dipende dalle sue dimensioni, dalla abilità
di chi visita dal grado di rilassamento della paziente, in
relazione alla entitàdel dolore spontaneo o provocato. Si
deve essere particolarmente delicati nella visita, per non
rischiare di rompere una gravidanza ancora sana.
Diagnosi
La diagnosi di gravidanza ectopica complicata da rottura
ed emorragia, non rappresenta certo un problema, data la
drammaticita del quadro clinico, mentre ben diverso e fare
diagnosi precoce. E' raro il riscontro di segni clinici
certi, che possano indirizzare verso una diagnosi sicura;
il piu delle volte, nel periodo precedente la rottura, si hanno
solo sintomi vaghi, che possono, però, almeno suscitare il
sospetto di una gravidanza ectopica e spingere quindi
alla adozione di un atteggiamento
diagnostico aggressivo.
Il primo passo sara la valutazione sia
della storia clinica della paziente
(caratteristiche mestruali, fattori di rischio,
contraccettivi usati, sintomi vegetativi
presenti o pregressi, tipo e caratteristiche
dell'eventuale dolore addominale e pelvico
e delle perdite ematiche presenti o passate,
ecc.) sia dei segni obiettivi rilevabili con
la visita.
Seppur importante, la valutazione clinica
non è sufficiente per una diagnosi certa, ma
deve essere associata ad esami di laboratorio
e strumentali oltre che, in molti casi, a vere e proprie
procedure chirurgiche.
Oltre che eseguire un esame emocromocitometrico e un
esame urine, per escludere la presenza di appendicite o
pugliasalute
peritonite e di coliche renali, si deve effettuare un dosaggio
ematico di Beta - HCG.
La positività del dosaggio ci conferma l'esistenza di una
gravidanza, con maggiore accuratezza rispetto a un semplice
test di gravidanza su urine, che, in caso di gravidanza
ectopica, puo anche risultare negativo.
Ancora più importante sarà la
valutazione quantitativa della Beta - HCG,
sia perche bassi dosaggi in presenza di
segni clinici sospetti rafforzano le
possibilitàdi diagnosi, sia perche, per
valori superiori ad una certa soglia, la
visione ecografia di una gravidanza in
utero dovrebbe essere certa e, pertanto,
la sua assenza confermera il sospetto di
gravidanza extrauterina. Sara opportuno,
nelle fasi più precoci, ripetere il dosaggio
dopo almeno 48 ore, poiche la velocità
con cui i tassi di Beta - HCG aumentano nelle gravidanze
ectopiche, è generalmente inferiore a quella delle gravidanze
normali.
Il suo dosaggio rappresenta uno dei cardini della
diagnostica, anche se ci sono altre sostanze di cui è stata
proposta la valutazione, come la SPI o Betal glico proteina
e la PAPP-A, ma il cui uso non è ancora entrato nella routine
clinica.
Altro importante ausilio diagnostico è dato dalla
ecografia, che però ha un ruolo fondamentale più nel
confermare la presenza di una gravidanza intrauterina, che
esclude quasi del tutto quella di una gravidanza ectopica,
o nell'evidenziare l'assenza di strutture in cavità, piuttosto
che nel permettere una diagnosi certa di impianto anomalo.
Solo nel caso, molto raro, di visione netta di una camera
gestazionale in sede ectopica, con evidenziazione del battito
cardiaco dell'embrione, si può con certezza porre una
diagnosi ecografica.
Nella maggior parte dei casi si hanno reperti indiretti di
versamento ematico, di masse annessiali e di assenza di
strutture gravidiche in utero.
Oggi si può ricorrere alla laparoscopia per chiarire una
diagnosi ancora incerta dopo dosaggio di
Beta - HCG ed ecografia e per praticare
un valida terapia chirurgica, conservativa
o demolitiva.
Diagnosi differenziale
Spesso si deve differenziare la
gravidanza ectopica da altre condizioni
cliniche con sintomi simili, ma che
prevedono terapie diverse, e ciò non e
sempre facile.
Una gravidanza intrauterina che va
incontro ad aborto può associarsi a dolori
che fanno pensare alla gravidanza ectopica. La rottura di
una cisti del corpo luteo spesso provoca sanguinamento
abbondante in addome con dolore, lipotimia, ritardo
mestruale. In questo caso però il dosaggio della Beta - HCG
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risulterà negativo. La torsione di una cisti ovarica puo
portare dolore anche molto intenso, perdite ematiche
irregolari, versamento liquido in addome e alla comparsa
di una tumefazione da un lato dell'utero. Mancano però
la positività del test di gravidanza e i segni di emorragia
acuta (anemia).
La malattia infiammatoria acuta della pelvi può simulare
il dolore,i sintomi vegetativi e le perdite ematiche, ma il
test di gravidanza è negativo, spesso vi sono febbre e
segni di infiammazione aumento della VES e dei globuli
bianchi), il dolore interessa tutta la pelvi e non solo un lato
e con 1'ecografia si possono evidenziare tumefazioni
bilaterali.
L'appendicite acuta puo simulare il dolore della
gravidanza ectopica,ma si associa a test di gravidanza
negativo, segni di infiammazione e ad un dolore in sede
spesso tipica con segni precoci di peritonite.
Terapia
La terapia oggi si avvale di diverse possibilità,
riassumibili in:
• Astensione terapeutica ed osservazione
• Terapia farmacologia
• Terapia chirurgica
La prima opzione suscita molte perplessità, ma sembra
che, almeno in casi selezionati, possa rappresentare la scelta
migliore.
Infatti, una percentuale di gravidanze ectopiche compresa
tra il 19 e il 26% guarisce spontaneamente e l'intervento
chirurgico, anche conservativo, rappresenta comunque un
fattore di rischio importante per una recidiva.
Anche per la pervietàresidua della tuba dopo guarigione
spontanea sembra che la astensione terapeutica non comporti
Immagine
laparoscopica di
una tuba sede di
gravidanza
extrauterina.
svantaggi.
Il problema e la selezione dei casi in cui può essere
conveniente questo atteggiamento, dato che, fino a quando
non si assiste al ritorno al valori normali della Beta - HCG,
persiste sempre il rischio di rottura della tuba.
Sembra che i casi in cui vi puo essere convenienza
nell'astensione siano quells con paziente asintomatica,
massa annessiale inferiore a 3 cm di diametro, valori di
Beta - HCG inferiors a I000UI / l e in calo spontaneo e
assenza del battito cardiaco.
pugliasalute
Gravidanza tubarica destra intatta, 5a
SG. Scansione trasversale. Nella tuba
di destra si pu; evidenziare l-embrione
come una struttura puntiforme
ipercogena, all-interno del sacco
gestazionale ectopico ( ). Non si
può evidenziare alcuna camera
gestazionale all'interno dell'utero).
Gravidanza tubarica sinistra, 7a SG.
Scansione trasversale. La gravidanza
extrauterina appare, all'interno della
tuba dilatata, come una struttura
anulare ipercogena con centro
ipoecogeno ( ). Non si visualkizza
alcuna camera gestazionale all'interno
dell'utero.
La terapia farmacologica oggi si basa essenzialmente
sull'uso del Metotrexate ( MTX), che è capace di inibire la
sintesi di alcuni componenti del DNA e risulta molto attivo
sulle cellule della gravidanza.
Il suo uso è controindicato in caso di alterazione delle
funzioni epatica e renale e del numero dei globuli bianchi,
oltre che di compromissione delle condizioni emodinamiche,
presenza di abbondante versamento pelvico o addominale,
necessità della laparoscopia per precisare la diagnosi, alti
livelli iniziali della Beta - HCG ( superiori a 10.000 UI/L),
presenza di attività cardiaca.
La terapia medica è assolutamente consigliabile in caso
di gravidanza ectopica in una tuba unica e quando, dopo la
terapia chirurgica, persiste una positività della Beta - HCG.
Nel proporre la terapia con questo farmaco si devono
tener presente i possibili effetti collaterali, dovuti alla
tossicitàsul midollo osseo, sul rene e sul fegato e il rischio
che, nonostante vi sia un effetto positivo, si possa comunque
arrivare alla rottura tubarica. Quella chirurgica è la terapia
classica, ma oggi si avvale di una tecnica meno invasiva
della chirurgia tradizionale che è la laparoscopia.
Ormai è accettato da tutti che il trattamento laparoscopico
rappresenti la migliore opzione chirurgica in questi casi,
permettendo una minore perdita di sangue, un migliore
decorso post operatorio con minore durata della
ospedalizzazione e, quindi, una riduzione dei costi
globali. Può essere effettuato un trattamento radicale, con
asportazione della tuba interessata, che assicura il successo
nel 100% dei casi, mentre il trattamento conservativo,
che si attua incidendo la tuba e asportando solo la
gravidanza, se da un lato permette di salvare quasi sempre
la tuba, si associa ad un certo rischio di complicanze
emorragiche tardive per la persistenza di frammenti di
tessuto gravidico.
Il trattamento conservativo va sicuramente preferito nei
casi in cui la gravidanza è ancora in fase precoce, con bassi
livelli di Beta - HCG, tuba non ancora rotta e, soprattutto,
quando l'altra tuba sia già stata asportata.
Per minimizzare il rischio di persistenza della gravidanza
si puo somministrare dopo 1'intervento il Metotrexate.
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* Specialista in Ostetricia e Ginecologia
Dirigente Medico U.O. di Ginecologia del P.O. di Putignano
AUSL BA/5
gennaio 2005
