SCHEDA INFORMATIVA PER ESECUZIONE DI ESAMI RADIOLOGICI
A DONNE IN ETA FERTILE (TRA 12 E 55 ANNI)
data: _______________
cognome e nome: ___________________________
età: _______________
da completarsi a cura della paziente:
nessuna potenzialità di gravidanza
potenzialità di gravidanza
gravidanza in corso
da completarsi a cura del tecnico:
potenzialità di gravidanza
la paz si trova entro i primi 10 g dall inizio dell ultima mestruazione:
esposizione diretta dell utero:
esecuzione del test di gravidanza:
si
si
no
no
esito positivo
esito negativo
gravidanza in corso
presunta data del concepimento stimata dal ginecologo: _________________
considerata la possibilità di un esame minimale
da completarsi a cura del medico:
potenzialità di gravidanza ma posticipazione dell indagine non indicata
gravidanza in corso ma posticipazione dell indagine non indicata
richiesta stima della dose alle ovaie o all utero
la paziente: __________________ il tecnico: ________________ il medico: __________________
CONSENSO ALLE INDAGINI RADIOLOGICHE
La sottoscritta dichiara:
potenzialità di gravidanza
di essere stata informata del rischio inerente l irradiazione dell embrione e dell opportunità di
attendere un periodo di almeno due mesi dopo l esecuzione dell indagine radiodiagnostica
cui è stata sottoposta prima di entrare in gravidanza
gravidanza in corso
di essere stata informata della necessità e dell utilità dell accertamento radiologico proposto, di
avere ben compreso i rischi connessi per l embrione o per il feto, di accettare le indagini
radiologiche di seguito descritte:
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data: ______________
il medico: _____________________
la paziente: _____________________
