Commissione del Farmaco dell`Area Vasta Emilia Nord Modena

Commissione del Farmaco dell’Area Vasta Emilia Nord
Modena, febbraio 2016
Alla c.a. Componenti della Commissione del farmaco dell’Area Vasta Emilia Nord
Loro Sedi
OGGETTO: Verbale riunione 26/01/2016 della Commissione del Farmaco dell’Area Vasta Emilia
Nord
Presenti: Maria Barbagallo, Luigi Cavanna, Giovanni Maria Centenaro, Carlo Coscelli, Alessandro De Fanti,
Anna Maria Gazzola, Giorgio Mazzi, Carlo Missorini, Alessandro Navazio, Aurelio Negro, Italo Portioli,
Simonetta Radici, Nilla Viani. Era inoltre presente la Dr.ssa Gabriella Orlando (Clinica Malattie Infettive AOU
Policlinico di Modena) al posto della Prof.ssa Cristina Mussini, specialista infettivologa della CF AVEN.
Assenti: Angelo Benedetti, Corrado Busani, Carlo Cagnoni, Giorgio Cioni, Giuseppe Longo, Sergio Maccari,
Antonio Musolino, Giovanni Pedretti, Giovanni Pinelli, Roberto Quintavalla, Saverio Santachiara, Franco
Valzania.
Per la Segreteria Scientifica della CF AVEN erano presenti: Lisa Daya, Lidia Fares, Sara Ferrari, Roberta
Giroldini, Monica Manferdini, Anna Zuccheri.
Erano, inoltre, presenti i clinici oculisti AVEN: Dr. Paolo Arvedi (AUSL di Piacenza), Prof. Stefano Gandolfi e
Dr.ssa Monica Camparini (AOU di Parma), Dr. Marco Vecchi e Dr. Vincenzo Vittici (AUSL di Reggio Emilia),
Dr. Luigi Fontana e Dr. Carlo Alberto Zotti (ASMN IRCCS di Reggio Emilia), Dr. Alessandro Cenatiempo
(AUSL di Modena), Dr. Enrico Martini (Ospedale di Sassuolo – AUSL di Modena), Prof. Gian Maria Cavallini
(AOU Policlinico di Modena).
La riunione si è tenuta il 26 gennaio 2016 alle ore 14.30 presso la Sala Zampineti c/o Magazzino Unità
Logistica Centralizzata dell’AUSL di Reggio Emilia, via Vertoiba 10/A - Reggio Emilia, con il seguente ordine
del giorno:
I.
Approvazione del verbale della riunione del 1 dicembre 2015
II.
Confronto con gli specialisti oculisti delle Aziende Sanitarie AVEN allo scopo di avviare un
confronto in merito all’impiego dei farmaci per uso intravitreale, partendo dall’analisi dei
dati relativi alla prescrizione con la finalità di trovare strumenti e strategie condivise
finalizzate al buon uso delle risorse;
III. Presentazione delle decisioni assunte dalla CRF nella riunione di dicembre 2015 ai fini
della valutazione dell’inserimento in PT AVEN;
IV.
Varie ed eventuali
Inizia la discussione degli argomenti all’ordine del giorno:
I. Approvazione del verbale della riunione del 1 dicembre 2015
Il verbale viene approvato all’unanimità dai presenti.
II. Confronto con gli specialisti oculisti delle Aziende Sanitarie AVEN allo scopo di avviare un
confronto in merito all’impiego dei farmaci per uso intravitreale, partendo dall’analisi dei dati
relativi alla prescrizione con la finalità di trovare strumenti e strategie condivise finalizzate al
buon uso delle risorse
Le Commissioni di Area Vasta della Regione Emilia-Romagna annoverano, tra le proprie attività, oltre alle
valutazioni per l’inserimento di nuovi farmaci e al recepimento delle decisioni regionali, anche il
monitoraggio della adesione locale alle raccomandazioni contenute nei documenti del PTR e confronti con i
clinici in tema di appropriatezza prescrittiva e dati di impiego.
Nella presente riunione la CF AVEN ha incontrato gli specialisti oculisti allo scopo di:
- promuovere un confronto in merito all’impiego in particolare dei farmaci per uso intravitreale, partendo
dalla analisi dei dati di consumo nazionali, regionali e AVEN e condividendo le decisioni assunte dalla
Commissione Regionale del Farmaco in ambito oculistico;
- definire strategie che consentano, attraverso l’individuazione dei farmaci con il miglior rapporto costo –
beneficio in riferimento all’indicazione considerata, il miglior impiego delle risorse disponibili.
Pertanto sono stati affrontati i seguenti argomenti:
‐
farmaci per uso intravitreale (antiVEGF e corticosteroidi) per il trattamento delle maculopatie;
‐
colliri per il glaucoma;
‐
profilassi antibiotica negli interventi di cataratta.
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c/o Dipartimento Farmaceutico AUSL di Modena Nuovo Ospedale Civile S. Agostino – Estense Via Giardini 1355, 41126 Modena
Tel. +39 0593961053 Fax. +39 0593962491 – E-mail: [email protected]
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a. farmaci per uso intravitreale (antiVEGF e cortocsteroidi) per il trattamento delle maculopatie
Sono attualmente disponibili per uso intravitreale quattro farmaci antiVEGF (pegaptanib, aflibercept,
bevacizumab e ranibizumab) e due corticosteroidi (desametasone e triamcinolone acetonide).
La tabella 1 riassume le indicazioni terapeutiche approvate per questi farmaci:
Tabella 1. AntiVEGF e corticosteroidi per uso ivtr disponibili e relative indicazioni terapeutiche registrate
= in‐label e in PT
= anti‐VEGF
= Corticosteroidi = inseriti in PT dopo il precedente incontro
Gli antiVEGF sono inclusi sia in PTR che in PT AVEN:
Le indicazioni valutate dalla CRF e dalla CF AVEN e quindi inserite in Prontuario Terapeutico sono evidenziate
dal check verde.
Le indicazioni in attesa di valutazione da parte della CRF (essenzialmente l’uso nella neovascolarizzazione
coroideale miopica per ranibizumab e aflibercept) sono evidenziate con rettangolo rosso. Per tutti gli
antiVEGF è attivo un registro sulla piattaforma web AIFA che definisce i criteri di eleggibilità al trattamento.
Al registro di pegaptanib e di ranibizumab è legato un sistema di condivisione del rischio che prevede un
payment by result a 3 mesi dall’inizio del trattamento.
I corticosteroidi:
in PT AVEN sono presenti desametasone impianto intravitreale (Ozurdex®) ed il principio attivo
triamcinolone acetonide per uso intravitreale per l’indicazione nella maculopatia da occlusione venosa
retinica (RVO).
L’utilizzo dei due corticosteroidi per questa indicazione è stato valutato nelle riunioni della CF AVEN del:
- 25.10.2011: la CF AVEN aveva inserito in PT AVEN triamcinolone acetonide ivtr (TAIV), disponibile solo
come specialità estera, sulla base della valutazione del rapporto costo/beneficio ed aveva deciso di non
inviare alla CRF la richiesta di valutazione di desametasone ivtr (DEX) (v. verbale CF AVEN di ottobre 2011)
- 29.01.2013: la CF AVEN, tenuto conto della decisone della CRF di includere in PTR sia desametasone ivtr
che triamcinolone acetonide ivtr estero per il trattamento della maculopatia da RVO, aveva ritenuto di
recepire il parere della CRF ovvero includere nel Prontuario terapeutico AVEN TAIV e DEX.
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In tale occasione, su proposta di alcuni componenti, la CF AVEN aveva deciso di incontrare gli specialisti
oculisti delle Aziende sanitarie per potersi confrontare rispetto alle criticità legate all’impiego nella pratica
clinica dell’uno e dell’altro corticosteroide (v. verbale CF AVEN di gennaio 2013).
- 19.03.2013: con gli specialisti oculisti sono state discusse le caratteristiche farmacologiche dei due
corticosteroidi ed il loro profilo di efficacia ed eventi avversi. E’ stato, inoltre, dato mandato alla Segreteria
Scientifica di elaborare sulla base dei criteri individuati un modello di RMP, ancora in uso nelle Aziende
sanitarie AVEN (v. verbale CF AVEN di marzo 2013).
Successivamente a tale incontro:
- alcuni farmaci per uso ivtr (in particolare: ranibizumab e aflibercept per gli antiVEGF; DEX, ocriplasmina)
sono stati commercializzati oppure ne sono state negoziate le estensioni di indicazione.
Conseguentemente ne è stato valutato l’inserimento in Prontuario terapeutico (fondo verde nella tab.1);
- bevacizumab ivtr è stato inserito nella lista dei farmaci erogabili a carico SSN ai sensi della Legge 648/96
per l’uso nella Degenerazione maculare correlata all’età (AMD) con prescrizione mediante registro web
AIFA;
- TAIV è stato commercializzato in due specialità medicinali con indicazioni terapeutiche diverse:
• Triesence® 40 mg/ml per esclusivo uso diagnostico nella visualizzazione del vitreo durante la vitrectomia
(Classe SSN H OSP);
• Taioftal® 80 mg/ml è attualmente in classe SSN Cnn, con l’indicazione: malattie oculari infiammatorie
che non rispondono agli steroidi per uso locale. A breve dovrebbe essere pubblicata in Gazzetta Ufficiale
la riclassificazione.
Alla segreteria della CF AVEN è pervenuta una richiesta di inserimento in PT AVEN da parte del Prof.
Gian Maria Cavallini (U.O. Oftalmologia Policlinico di Modena).
Sia per i corticosteroidi che per gli antiVEGF alcune indicazioni terapeutiche recentemente negoziate
(indicate nella tabella 1 dal rettangolo rosso) devono ancora essere valutate ai fini dell’inserimento in
Prontuario; dato che il PTR è vincolante, occorrerà attendere la valutazione da parte della CRF, prima di
poter eventualmente discuterne l’inserimento in PT AVEN.
Analisi della spesa e dei consumi:
Nel 2014 la spesa per i farmaci per il trattamento della degenerazione maculare senile ammonta a 91,8
milioni di euro ed ha rappresentato a livello nazionale l’85% della spesa per la classe ATC S sostenuta
dalle strutture ospedaliere, con un aumento della prescrizione del 31,1% rispetto al 2013.a
Bevacizumab e ranibizumab figurano tra i 30 principi attivi per spesa erogati nell’ambito dell’assistenza
ospedaliera/ambulatoriale nel 2014. Mentre per ranibizumab il dato di spesa (quasi 55 milioni di euro) è
imputabile unicamente all’uso in ambito oculistico, per bevacizumab non è quantificabile la quota di spesa
relativa a tale ambito, rispetto all’uso oncologico che rimane quello con il peso prevalente sulla spesa
complessiva per questo principio attivo.
Nei primi 9 mesi del 2015, in AVEN sono stati spesi per i farmaci per uso intravitreale 2.964 milioni di euro,
con un incremento rispetto allo stesso periodo dell’anno precedente del 14,6%.
Analizzando il comportamento prescrittivo, si osserva una certa variabilità tra le Province AVEN:
‐ bevacizumab: esiste una certa variabilità nel numero di trattamenti effettuati con questo farmaco rispetto
agli altri 2 antiVEGF. In particolare, nei primi 9 mesi del 2015 il bevacizumab intravitreale è stato utilizzato
nel 44% dei pazienti presso la AUSL di Piacenza, nel 74% nella AUSL Reggio Emilia, nel’85% nell’AOSP RE,
nel 36% in AOSP di Modena, nell’87% nell’Ospedale di Sassuolo e nell’8% dei pazienti trattati presso la
AOSP di Parma;
‐ a seguito della disponibilità in Prontuario di aflibercept ivtr per l’uso nel trattamento della AMD e della
maculopatia da RVO e nel marzo 2015 anche per l’uso nell’edema maculare diabetico (DME), nei primi 9
mesi del 2015 la spesa per questo farmaco è aumentata sia nelle Aziende AVEN che complessivamente in
Regione Emilia Romagna, “erodendo” in apparenza parte della spesa per ranibizumab con il quale
condivide la maggior parte delle indicazioni terapeutiche (vedi Tabella 1). Anche in questo caso l’utilizzo
del farmaco nell’ambito delle Aziende AVEN registra una notevole variabilità;
‐ tenuto conto delle indicazioni terapeutiche possedute dai diversi antiVEGF e delle differenze di costo
(v.Tabella 2) esistenti tra loro le scelte effettuate in termini di principio attivo utilizzato hanno avuto un
impatto importante sulla spesa sostenuta dalle Aziende sanitarie.
a
L'uso dei farmaci in Italia - Rapporto OsMed 2014. http://www.agenziafarmaco.gov.it/sites/default/files/rapporto_osmed_2014_accessibile_0.pdf
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Tabella 2. Costo/dose degli AntiVEGF e dei corticosteroidi per uso ivtr - AVEN
Lucentis (ranibizumab)
Eylea (aflibercept)
Macugen (pegaptanib)
Avastin (bevacizumab)
COSTO DOSE
(IVA compresa)
645 €
646 €
439 €
18 €
Ozurdex (desametasone)
Taioftal (triamcinolone)
922 €
88 €
FARMACO
L’analisi dei dati consumo e spesa ha costituito il punto di partenza per la discussione.
Durante la discussione sono emerse le seguenti considerazioni:
‐ attualmente tutti gli antiVEGF disponibili (bevacizumab, ranibizumab, pegaptanib e aflibercept) presentano
indicazione nel trattamento della AMD; solo ranibizumab e aflibercept sono indicati per l’uso nella DME.
Per bevacizumab sono disponibili prove di efficacia pubblicate nell’impiego nella DME, ma il suo impiego è
attualmente off-label.
Per quanto riguarda la maculopatia secondaria ad occlusione venosa retinica (RVO) le opzioni terapeutiche
disponibili sono rappresentate dagli antiVEGF e dai corticosteroidi (DEX e TAIV): non vi è accordo unanime
rispetto al trattamento da considerare di scelta. I corticosteroidi consentono un minore numero di iniezioni
ha un costo inferiore, ma secondo alcuni dei presenti potrebbe non essere mantenuta l’efficacia sul lungo
termine.
Gli antiVEGF necessitano di 6-8 somministrazioni nel corso del 1° anno e di 4 – 5 iniezioni nel 2° anno; i
clinici concordano che già dopo 3 iniezioni è possibile valutarne l’efficacia e decidere se continuare a
somministrarli.
- La scelta del principio attivo da utilizzare nell’ambito di ciascuna classe è determinata dalle caratteristiche
del paziente (tra cui: età del paziente, presenza o meno del cristallino, glaucoma, rischio di
tromboembolismo, ecc…).
- Nell’ambito di ciascuna classe esistono differenze rilevanti di costi tra i diversi principi attivi: occorre
comunque sempre orientarsi verso il principio attivo con il miglior rapporto costo/beneficio;
- bevacizumab nella legge 648/96: l’inserimento nella legge 648/96 consente ai clinici oculisti di utilizzare il
farmaco nella AMD.
Occorre inoltre sottolineare che esiste una procedura validata per l’allestimento del bevacizumab
intravitreale, messa a punto dal Gruppo Regionale dei Farmacisti che operano nelle Unità di Manipolazione
dei Farmaci Antiblastici (ROFO), divulgata a tutti i centri che allestiscono questa preparazione e che
definisce chiaramente tutti i passaggi per la preparazione delle dosi di farmaco.
‐ per quanto riguarda i corticosteroidi la diversa formulazione di DEX rispetto a TAIV – matrice vs
sospensione – influenza la frequenza delle somministrazioni, con possibili risvolti organizzativi: occorre
comunque attendere la rinegoziazione del triamcinolone intravitreale per poter effettuare valutazioni e
definire il ruolo in terapia dei due corticosteroidi.
Tenuto conto di quanto sopra riportato, sono state condivise le seguenti indicazioni:
- maculopatia correlata all’età (AMD):
a. bevacizumab ivtr rappresenta il farmaco di scelta per il trattamento della AMD nei pazienti naïve;
b.aflibercept rappresenta il farmaco di seconda scelta, tenuto conto del costo/dose analogo a quello di
ranibizumab e dei dati disponibili derivanti da studi postregistrativi in cui il farmaco sembra conservare una
efficacia nel migliorare l’acuità visiva in pazienti precedentemente trattati con bevacizumab o ranibizumabbcd
- DME e maculopatia secondaria a RVO:
le prove di efficacia disponibili non consentono di definire quale sia la classe di scelta da utilizzare per il
trattamento di queste condizioni tra antiVEGF e corticosteroidi.
Le due classi si associano ad un diverso spettro di eventi avversi, pertanto la scelta del farmaco da utilizzare
dovrà avvenire tenendo conto di fattori legati al paziente [età, presenza di comorbilità oculari (es.
glaucoma) e/o sistemiche (es. patolologie cardiovascolari), presenza/assenza del cristallino], organizzativi
(essenzialmente legati alla diversa frequenza delle somministrazioni necessarie ad ottenere la stabilizzazione
della malattia con gli antiVEGF rispetto ai corticosteroidi) e di valutazione dei costi.
Wykoff CC et al. Aflibercept treatment for patients with exudative age-related macular degeneration who were incomplete responders to multiple ranibizumab injections (TURF
trial). Br J Ophthalmol 2014;98:951–95.
Singh RP et al. A single-arm, investigator-initiated study of the efficacy, safety and tolerability of intravitreal aflibercept injection in subjects with exudative age-related macular
degeneration, previously treated with ranibizumab or bevacizumab: 6-month interim analysis. Br J Ophthalmol 2014;98:i22–i27.
d
Bakall B et al. Aflibercept Therapy for Exudative Age-related Macular Degeneration Resistant to Bevacizumab and Ranibizumab. Am J Ophthalmol 2013;156:15-22.
b
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b. Colliri per il glaucoma
Il dato relativo all’anno 2014 indica che al livello nazionale sono stati spesi 222,4 milioni di euro per i
farmaci per il glaucoma. Questa spesa rappresenta il 70,8% della spesa complessiva per i farmaci per i
disturbi oculari.
In RER nei primi 9 mesi del 2015 sono stati spesi 13,6 milioni di euro circa per i farmaci antiglaucoma e
miotici, con un incremento del 3% rispetto allo stesso periodo del 2014. Tale spesa rappresenta il 99% circa
della spesa territoriale totale per i farmaci della classe ATC S01 (oftalmologici).
In Prontuario AVEN sono presenti i seguenti principi attivi:
Per la maggior parte dei principi attivi, in seguito alla scadenza della copertura brevettuale, sono disponibili i
farmaci equivalenti.
Nell’ambito degli obiettivi della programmazione sanitaria regionale 2015 è stato sottolineato che a parità di
efficacia e sicurezza nell’ambito dello stesso obiettivo terapeutico, vengano considerati per la prescrizione i
farmaci a brevetto scaduto e comunque quelli con il miglior rapporto costo beneficio. Per i farmaci di
impiego territoriale nella valutazione del rapporto costo/beneficio occorre tenere conto del prezzo al
pubblico.
I clinici presenti concordano che vi siano ampi margini di miglioramento in questo ambito: esiste infatti una
elevata quota di inappropriatezza che deriva da un eccessivo trattamento dei pazienti, per periodi troppo
prolungati.
Sarebbe pertanto auspicabile riprendere i risultati di uno studio effettuato e promosso congiuntamente dalla
ASL di Modena e dalla ASL di Parma nell’ambito della appropriatezza dell’impiego dei colliri per il glaucoma,
costituendo a livello AVEN un gruppo di lavoro ad hoc che si occupi di questo tema.
La CF AVEN propone di attivare un Gruppo di Lavoro con l’obiettivo di:
- definire il ruolo in terapia di corticosteroidi ed antiVEGF per uso intravitreale nel trattamento della DME e
della RVO;
- approfondire i risultati del programma per la gestione dei pazienti con glaucoma e individuare un percorso
per una gestione diagnostico-terapeutica appropriata dei pazienti affetti da questa patologia.
Il Presidente della CF AVEN chiede agli specialisti oculisti presenti di formulare una proposta di composizione
del Gruppo di Lavoro.
c. Profilassi antibiotica negli interventi di cataratta
A luglio 2015 la CRF ha espresso parere favorevole all’inclusione in PTR di cefuroxima per uso intracamerale
per l’uso nella “Profilassi antibiotica di endoftalmite postoperatoria dopo chirurgia della cataratta. Occorre
prendere in considerazione le raccomandazioni ufficiali sull'impiego appropriato degli agenti antibatterici,
comprese le linee guida per la profilassi antibiotica nella chirurgia dell'occhio” chiedendo alle singole CF di
AAVV di incontrare gli specialisti oculisti al fine di condividere raccomandazioni sulla profilassi antibiotica per
la chirurgia oculistica che tengano conto dei principi generali di profilassi antibiotica presenti nelle principali
LG sia rispetto ai principi attivi da utilizzare che alle tempistiche di somministrazione.
La CF AVEN nella riunione di settembre 2015 ha deciso di sospendere il parere relativamente all’inserimento
di cefuroxima intracamerale in PT AVEN, in attesa di incontrare gli specialisti oculisti al fine di condividere
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raccomandazioni sulla profilassi antibiotica per la chirurgia oculistica (v. verbale CF AVEN 22.09.2015).
La CF AVEN aveva già effettuato un’analisi dei protocolli di profilassi antibiotica per la chirurgia della
cataratta nella riunione del 23 settembre 2014 e dai dati emersi ovvero:
‐ una grande variabilità di approccio alla profilassi delle endoftalmiti postchirurgiche (sia in termini di
esecuzione di una profilassi preoperatoria sia nella scelta dell’antibiotico da utilizzare nella profilassi
perioperatoria sia nel trattamento postoperatorio);
‐ un utilizzo piuttosto esteso di ciprofloxacina per os sia in profilassi preoperatoria sia nel trattamento
postoperatorio da parte di alcune Aziende sanitarie
aveva già espresso la volontà di incontrare gli specialisti oculisti per avviare un confronto su tale tema.
Per approfondire l’argomento è presente la Dr.ssa Orlando della Clinica delle Malattie Infettive della AOU
Policlinico di Modena.
L’endoftalmite è una complicanza rara (frequenza stimata: fino allo 0,6% in assenza di profilassi) della
chirurgia oculare che consiste nell’infiammazione della camera anteriore dell’occhio secondaria a
contaminazione da batteri, funghi o, più raramente, parassiti. I segni/sintomi compaiono in genere da 1 a 6
giorni dopo l’intervento.e
Si possono distinguere 3 fasi:
• Fase iniziale:
incubazione (che può non avere alcun segno clinico) durata 16-18 ore, proliferazione dei batteri superando
la barriera emato-acquosa, comparsa di un essudato fibrinoso e infiltrazione cellulare da parte di
granulociti neutrofili. Durata dipende dal microbo (per es.: da 10 minuti per S. aureus e Ps. aeruginosa ad
oltre 5 ore per Propionibacterium spp.) e da altri fattori, come la produzione di tossine batteriche. Con i
comuni microrganismi, come S. epidermidis (stafilococchi coagulasi-negativi, CNS), possono passare
anche 3 giorni prima che l'infiltrazione raggiunga il suo picco;
• Fase di accelerazione:
– segue l'infezione primaria del segmento posteriore e conduce all'infiammazione della camera anteriore,
con una risposta immunitaria da parte di macrofagi e linfociti che iniziano ad infiltrarsi nella cavità vitrea
entro un periodo di circa 7 giorni;
– entro i 3 giorni successivi all'infezione intraoculare è possibile rilevare gli anticorpi specifici verso i
patogeni. Questi anticorpi possono condurre all'eliminazione dei microbi mediante l'opsonizzazione e la
fagocitosi in circa 10 giorni. Di conseguenza, gli esami di laboratorio possono avere esito negativo anche
in presenza di una forte infiammazione all'interno dell'occhio;
• Fase distruttiva:
i mediatori infiammatori, specialmente le citochine, richiamano altri leucociti, che accrescono gli effetti
distruttivi, le lesioni retiniche e la proliferazione vitro-retinica
Le cause più comuni sono rappresentate da:
• contaminazione da parte della flora della superficie oculare del paziente (anche l'autosomministrazione di
un collirio antibiotico topico nel primo periodo postoperatorio e le abitudini personali del paziente hanno la
loro importanza in questo periodo critico legato alla cicatrizzazione)
• infezione dovuta a strumenti chirurgici, tubi o ambiente chirurgico contaminati
• complicazioni chirurgiche
• cicatrizzazione insufficiente o ritardata
• presenza di blefarite e infiammazione o infezione palpebrale preoperatoria (ad es. i pazienti atopici e quelli
con rosacea presentano una flora batterica congiuntivale e palpebrale alterata con una maggiore
preponderanza di Staphylococcus aureus; inoltre i pazienti con rosacea presentano un'immunità sistemica
cellulo-mediata potenziata nei confronti di S. aureus, che può contribuire alla blefarite e cheratite
osservate).
Di seguito si riportano le principali Linee Guida internazionali e nazionali sulla profilassi delle endoftalmiti in
chirurgia oculare.
Le Raccomandazioni SOI 2013 sulla prevenzione della endoftalmite postoperatoriaf e le LG SOI
2014 sulla chirurgia della catarattag riportano le seguenti raccomandazioni sulla profilassi antibiotica:
Pre e post chirurgia:
viene sottolineata l’importanza della rilevazione di fattori di rischio locali o sistemici legati al paziente (es.
presenza di diabete, blefarite cronica, patologie su base autoimmune, utilizzo di immunosoppressori, ecc...).
Viene lasciata al giudizio del medico la decisione di somministrare eventualmente colliri antibiotici chinolonici
nei 2 giorni precedenti l’intervento e nel postchirurgico.h In tal caso, è utile che il trattamento postoperatorio
e
[ESCRS Guidelines 2013] Linee guida ESCRS per la prevenzione e il trattamento dell'endoftalmite secondaria a intervento di cataratta 2013.
f
Raccomandazioni di Buona Pratica Clinica SOI. Prevenzione dell’endoftalmite postoperatoria. Approvata dalla SOI ad aprile 2013.
SOI Linee Guida Clinico Organizzative Sulla Chirurgia Della Cataratta Approvate il 25 ottobre 2014
Infatti, la somministrazione di colliri antibiotici nel periodo pre e postoperatorio ha dimostrato di ridurre la flora batterica congiuntivale ma non vi sono evidenze scientifiche che riduca il rischio di
endoftalmite.
g
h
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venga iniziato lo stesso giorno dell’intervento, mentre viene raccomandato di NON somministrare antibiotici
sistemici.
Il giorno dell’intervento per la preparazione dell’occhio da operare viene raccomandata una accurata
disinfezione della cute perioculare e periorbitaria con soluzione di iodopovidone al 5% per uso oftalmico e la
instillazione nel sacco congiuntivale di soluzione di iodopovidone al 5% per uso oftalmico lasciata agire per
almeno 3 minuti.
Durante la chirurgia:
viene lasciata al giudizio del chirurgo la valutazione se effettuare la somministrazione di 1 mg di cefuroxima
in 0,1 ml di fisiologica in camera anteriore.
Prevedono a termine intervento la medicazione dell’occhio con collirio antibiotico chinolonico monouso.
Le LG congiunte ASHP, IDSA, SHEA, SIS 2013i riportano le seguenti raccomandazioni sulla profilassi
antibiotica nella chirurgia oftalmologica:
‐ è raccomandato l’uso di iodiopovidone al 5-10% applicato sulla cute perioculare e periorbitaria e instillato
nel sacco congiuntivale. La clorexidina rappresenta un’alternativa nei pazienti in cui iodiopovidone non
possa essere utilizzato (es. pazienti allergici);
‐ poichè i dati sull’efficacia della profilassi nella prevenzione dell’endoftalmite sono limitati, non è possibile
formulare raccomandazioni rispetto alla scelta del farmaco, via di somministrazione e durata della
profilassi;
‐ gli antibiotici utilizzati devono offrire la copertura nei confronti dei patogeni oculari comuni, incluso
Staphylococcus spp. e microrganismi Gram -, in particolare Pseudomonas spp. Sono pertanto considerati
appropriati i prodotti topici a base di neomicina/polimixina B/gramicidina oppure fuorochinoloni (1 goccia
ogni 5-15 min. nell’ora che precede l’intervento);
‐ l’aggiunta di cefazolina 100 mg per via sottocongiuntivale o di cefuroxima intracamerale è opzionale.
Le LG SIGN 2014j riportano le seguenti raccomandazioni: la profilassi antibiotica in chirurgia della cataratta
è altamente raccomandata attraverso la via intracamerale di cefuroxima. Il farmaco ha dimostrato di ridurre
di 1/5 il rischio di sviluppare l’endoftalmite (Studio ESCRS).
Lo studio ESCRS è un RCT multicentrico condotto dalla European Society of Cataract & Refractive Surgeons
con l’obiettivo di valutare gli effetti della profilassi antibiotica perioperatoria (cefuroxima intracamerale o
levofloxacina collirio, soli o associati tra loro) sulla frequenza di endoftalmiti postoperatorie rispetto a
nessuna profilassi.k Lo studio ha arruolato 16.603 pazienti sottoposti a chirurgia della cataratta. Tutti i
pazienti hanno ricevuto una antisepsi con Iodopovidone 5% + levofloxacina collirio nel postoperatorio (4
vv/die per 6 giorni).
L’endpoint primario combinato era costituito dalla percentuale di pazienti con endoftalmite infettiva postoperatoria sospetta (segni clinici di dolore e perdita della vista) e dalla percentuale di pazienti con
endoftalmite infettiva post-operatoria dimostrata con colorazione di Gram, esame colturale o PCR.
Nei gruppi trattati con cefuroxima intrecamerale (da sola o in associazione a levofloxacina collirio) la
frequenza di endoftalmite sospetta o confermata è risultata significativamente inferiore rispetto a nessuna
profilassi o alla sola levofloxacina collirio.
Risultati dello studio:
Va tuttavia considerato che lo studio è stato ampiamente criticato per l’elevata frequenza di endoftalmiti
riscontrata nel controllo (molto maggiore rispetto a quella normalmente riscontrata nella pratica clinica), per
la scelta di utilizzare cefuroxima (mancanza di copertura nei confronti dei Gram -, necessità di allestire il
farmaco)l per il metodo utilizzato per l’analisi statistica dei risultati, per la mancanza di un braccio trattato
con cefuroxima per via sottocongiuntivale e per la scelta effettuata rispetto alla somministrazione di
levofloxacina collirio.m
Bratzler DW et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Syst Pharm. 2013; 70:195-283.
j
SIGN 104. Antibiotic prophylaxis in surgery. A national clinical guideline. July 2008, updated April 2014. http://sign.ac.uk/guidelines/fulltext/104/index.html [accesso: gennaio
2016]
k
Endophthalmitis Study Group, European Society of Cataract and Refractive Surgeons. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the
ESCRS multicenter study and identification of risk factors. Journal of Cataract and Refractive Surgery 2007; 33:978–88.
l
All’epoca in cui lo studio è stato progettato non erano disponibili specialità per uso intracamerale a base di cefuroxime, pertanto il farmaco è stato allestito per la
somministrazione sospendendo il p.a. in soluzione fisiologica. La concentrazione della sospensione era di 1 mg in 0,1 ml.
i
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Non tutte le LG concordano sulla necessità assoluta della somministrazione intraoperatoria di un antibiotico
per via intracamerale ma, ove questa è prevista (AFSSAPS 2011; SIGN 2014; ESCRS 2013; SOI 2013)
viene raccomandato l’uso di cefuroxima al termine della chirurgia.
Durante la discussione sono state formulate le seguenti considerazioni per quanto riguarda la profilassi
antibiotica delle endoftalmiti postchirurgiche a seguito di chirurgia della cataratta:
o la antisepsi perioperatoria con iodiopovidone al 5% gioca un ruolo rilevante nel ridurre la carica microbica
oculare e quindi potenzialmente il rischio di infezione in corso di intervento, pertanto va sempre eseguita
rispettando le tempistiche raccomandate (vedi LG SOI);
o per quanto riguarda la profilassi antibiotica intraoperatoria, le evidenze a supporto della sua efficacia
appaiono deboli, tanto che non tutte le LG concordano sulla necessità assoluta della somministrazione
intraoperatoria di un antibiotico per via intracamerale ma, dove questa è prevista, le LG concordano nel
raccomandare l’uso di cefuroxima per via intracamerale al termine della chirurgia;
o presso le UU.OO. di oculistica che effettuavano la profilassi intraoperatoria delle endoftalmiti in chirurgia
della cataratta con cefuroxima, in assenza di una specialità registrata per tale utilizzo si è proceduto
all’uso della soluzione ottenuta ricostituendo estemporaneamente la cefuroxima per uso ev; è stata
immessa in commercio una specialità a base di cefuroxima per somministrazione intracamerale
(Aprokam®), classificata in classe SSN C (v. verbale CF AVEN del 22 settembre 2015). Si tratta di un
flacone contenente il p.a. in polvere alla dose di 50 mg, da ricostituire in asepsi con 5 ml di soluzione
fisiologica al momento della somministrazione; occorre prelevare 0,1 ml della soluzione ricostituita,
mentre la soluzione rimanente va gettata e non può essere utilizzata per un altro paziente.
Il dosaggio commercializzato ed il fatto che sia utilizzabile per un solo paziente comporta un notevole
spreco di prodotto (di fatto si utilizza 1 mg della cefuroxima 50 mg presente nel flacone della specialità);
o Il prezzo è di circa 6 euro a flacone (prezzo offerto ad AVEN) e comporta un notevole aumento dei costi
relativi alla profilassi intraoperatoria;
o È parere comune dei clinici oculisti presenti alla riunione che occorrerebbe valutare la possibilità di allestire
siringhe pronte all’uso di cefuroxima presso i laboratori di galenica delle farmacie ospedaliere che già
presentano i requisiti per l’allestimento delle preparazioni sterili;
o per quanto riguarda il prolungamento della profilassi nel postoperatorio con ciprofloxacina orale, in
assenza di prove che ne dimostrino l’efficacia nel ridurre il rischio di endoftalmite postchirurgica, si ritiene
che essa non vada assolutamente eseguita.
Pertanto sulla base di quanto sopra esposto la CF AVEN ha deciso, in accordo con i clinici oculisti, di
mantenere PARERE SOSPESO all’inserimento in PT AVEN della specialità medicinale a base di cefuroxima
per uso intracamerale in attesa di valutare la possibilità di allestire siringhe pronte di cefuroxima presso i
laboratori galenici delle Aziende Sanitarie AVEN. La Segreteria Scientifica effettuerà una ricognizione per
valutare la fattibilità di questa preparazione.
III. Presentazione delle decisioni assunte dalla CRF nella riunione di ottobre e dicembre 2015 ai fini
della valutazione dell’inserimento in PT AVEN
- Dapagliflozin (Forxiga®), compresse rivestite 10 mg, A RRL p (h-t) (strutture Diabetologiche
ospedaliere o territoriali del SSN - specialisti in Medicina interna, Endocrinologia, Geriatria), A10BX09
- Canagliflozin (Invokana®), compresse rivestite 100 mg e 300 mg, A RRL p (h-t) (strutture
Diabetologiche ospedaliere o territoriali del SSN - specialisti in Medicina interna, Endocrinologia, Geriatria),
A10BX11
- Empagliflozin (Jardiance®), compresse rivestite 10 mg e 25 mg, A RRL p (h-t) (strutture
Diabetologiche ospedaliere o territoriali del SSN - specialisti in Medicina interna, Endocrinologia, Geriatria),
A10BX12
APPROVATI CON RACCOMANDAZIONI D’USO DEL GDL DIABETOLOGI
La CF AVEN, in accordo con la decisione assunta dalla CRF, ha espresso PARERE FAVOREVOLE
all’inserimento in PT AVEN dei 3 SGLT2 inibitori.
L’utilizzo dovrà avvenire nel rispetto delle raccomandazioni elaborate dal Gruppo Multidisciplinare sui farmaci
per il diabete della Regione Emilia-Romagna ed approvate dalla CRF:
nei pazienti con DM 2, nei quali la monoterapia con metformina non è più sufficiente a mantenere
un adeguato compenso glicemico, è raccomandabile l’impiego di SGLT2i?
Quando la terapia con metformina necessita di un secondo ipoglicemizzante, i farmaci SGLT2i possono
essere utilizzati in alcuni sottogruppi di persone adulte con diabete mellito tipo 2.
Nella scelta del principio attivo va considerato che attualmente solo empagliflozin ha mostrato una efficacia
significativamente maggiore del placebo nel ridurre il rischio di eventi cardiovascolari in pazienti diabetici in
prevenzione secondaria.
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Raccomandazione “positiva debole”, formulata sulla base di evidenze scientifiche di qualità ALTA, bilancio
benefici/rischi “favorevole”
Il Gruppo di Lavoro ha ritenuto di non produrre un nuovo documento relativamente alle gliflozine, ma di
includere nel documento PTR n. 173 le raccomandazioni relative al posto in terapia di questa nuova classe di
farmaci, modificandone quindi il titolo in “Nuovi farmaci per la cura del diabete, con particolare riferimento a
incretino-mimetici (DPP-4 i e GLP-1 a.) e gliflozine (SGLT-2 i.)”.
Inoltre, il Gruppo di Lavoro ha effettuato una revisione della letteratura disponibile, da cui è emerso che:
a. in base ai risultati di una recente revisione sistematica della letteratura condotta dall’OMS ai fini
dell’aggiornamento della Lista dei farmaci essenziali, la glibenclamide sembra essere associata ad un
aumentato rischio di ipoglicemie nei pazienti con più di 60 anni;
b. studi recentemente pubblicati che hanno valutato specificamente i DPP-4 inibitori nei pazienti con età >
65 anni, una popolazione scarsamente rappresentata negli studi registrativi, sembrano indicare una
sostanziale sovrapponibilità sia in termini di efficacia sul controllo dei livelli di emoglobina glicata che di
sicurezza rispetto ai pazienti più giovani.
La CF AVEN, in accordo con la decisione assunta dalla CRF, ha espresso PARERE FAVOREVOLE
all’inserimento in PT AVEN dei 3 SGLT2 inibitori. Inoltre auspica che la CRF predisponga una nota dettagliata
relativamente alle raccomandazioni inerenti l’impiego della glibenclamide in modo da poterla diffondere ai
prescrittori.
- rituximab (Mabthera®), soluzione per iniezione sc 1400 mg flac. 15 ml (120 mg/ml), H OSP,
Monitoraggio AIFA (piattaforma web), L01XC02 APPROVATO
- trastuzumab (Herceptin®), soluzione per iniezione sc 600 mg/5 ml, H RNRL (centri ospedalieri o
specialisti oncologi), L01XC03 APPROVATO
La CRF ha espresso parere favorevole all’inserimento in PTR delle formulazioni sottocute di rituximab e
trastuzumab, secondo le indicazioni negoziate con AIFA, sulla base della valutazione di sovrapponibilità
terapeutica rispetto alle formulazioni endovenose (già inserite in prontuario) e di un non incremento di
spesa. Tale decisione è stata condivisa con i clinici del gruppo oncologico regionale GREFO. Si è inoltre
deciso che tale decisione verrà rivalutata nel caso in cui si venga a determinare una variazione del rapporto
costo/opportunità e comunque alla commercializzazione dei rispettivi biosimilari in formulazione endovenosa
e/o della rinegoziazione da parte di AIFA dei prezzi delle specialità a base di rituximab e trastuzumab.
La CF AVEN, in accordo con tale valutazione, ha espresso PARERE FAVOREVOLE all’inserimento in PT
AVEN. Nella scelta della formulazione da utilizzare il clinico dovrà considerare anche le caratteristiche del
singolo paziente, in particolare il peso e la necessità di somministrare nell’ambito dello stesso schema
terapeutico, terapie per via endovenosa.
- peginterferone beta 1a (Plegridy®), soluzione sc 63 mcg + 94 mcg penna prer. o siringa prer.
oppure 125 mcg in penna prer. o siringa prer., A RRL p (h-t), Nota AIFA 65, PT RER, L03AB13
APPROVATO
La CRF ha espresso parere favorevole all’inserimento in PTR con le indicazioni all’utilizzo definite in
collaborazione con il GdL sclerosi multipla:
ƒ pazienti naïve: il PEGIFN rappresenta una ulteriore opzione, nell’ambito dei trattamenti di 1° linea per la
SM RR;
ƒ switch: il GdL ha ritenuto che non vi sia la necessità di prevedere lo switch da un altro IFN beta 1a non
pegilato a PEGIFN nei pazienti che rispondono alla terapia in corso con IFN beta 1a e che la tollerano. Lo
switch può essere preso in considerazione in coloro che non tollerano la terapia iniettiva in corso o che
rifiutano di proseguirla per la frequenza delle somministrazioni.
Pertanto è stato aggiornato il doc PTR N.262 “Piano terapeutico regionale per la prescrizione dei farmaci di
I° linea per il trattamento della sclerosi multipla recidivante remittente (Nota AIFA 65)” in modo da
comprendere anche questo farmaco.
La CRF ha, inoltre, approvato ed inserito in PTR il Documento n .271 “Farmaci per la cura della Sclerosi
Multipla, con particolare riferimento a dimetilfumarato, teriflunomide, alemtuzumab” elaborato dal Gruppo
Multidisciplinare sui Farmaci Neurologici.
La CF AVEN ha espresso PARERE FAVOREVOLE all’inserimento in PT AVEN e recepito le indicazioni
all’utilizzo definite dalla CRF in collaborazione con il GdL sclerosi multipla.
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- Vilanterolo + umeclidinio (Anoro®, Laventair®), polvere per inalazione A RRL p (h-t), template
AIFA cartaceo, PT RER, R03AL03 APPROVATO
La CRF ha deciso di inserire in PTR la associazione vilanterolo/umeclidinio, in analogia con quanto deciso a
luglio 2015 per l’altra associazione LABA/LAMA (indacaterolo/glicopirronio), in quanto non esistono
motivazioni cliniche o farmacologiche per preferire l’una all’altra. Nel recepire il PT AIFA, che prevede, ai fini
della rimborsabilità, che la prescrizione avvenga da parte degli specialisti pneumologo, allergologo, geriatra,
internista che operano presso i Centri Ospedalieri delle Aziende Sanitarie della Regione Emilia Romagna, ha
ritenuto di aggiungere al PT AIFA l’esito della spirometria (Doc PTR n. 272). Tale decisione, già assunta
anche per il PT di indacaterolo/glicopirronio è motivata dal fatto che la diagnosi di BPCO deve essere
documentata dall’esame spirometrico.
- Aggiornamento del documento PTR N.268 “Piano Terapeutico regionale per la prescrizione di
Indacaterolo/Glicopirronio nel trattamento della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)”.
La CRF ha recepito l’estensione di validità a 12 mesi del PT AIFA (G.U.277 del 27/11/2015) per a
prescrizione di Indacaterolo/Glicopirronio nel trattamento della BPCO.
- Estratto allergenico di polline da 5 graminacee
(mazzolina - Dactylis glomerata L, paleo odoroso Anthoxanthum odoratum L., logliarello - Lolium perenne L., erba dei prati - Poa pratensis L, codolina –
Phleum pratense L.) (Oralair®), compresse sublinguali 100 IR e 300 IR, A RRL p (h-t) (allergologi,
-
pediatri ospedalieri, otorini, pneumologi, immunologi) - template AIFA cartaceo, PT RER,
V01AA02 APPROVATO
Estratto allergenico di polline da 1 graminacea (Phleum pratense) (Grazax®), compresse di
liofilizzato, A RRL p(h-t) (allergologi, pediatri ospedalieri, otorini, pneumologi, immunologi) template AIFA cartaceo, PT RER, V01AA02 APPROVATO
La CRF ha espresso parere favorevole all’inserimento in PTR delle due specialità a base di estratti
standardizzati di polline di graminacee (Documento PTR n.273)
Per favorire la trasferibilità dei risultati degli studi registrativi, ha deciso di individuare nei criteri di
inclusione degli stessi, le caratteristiche dei pazienti eleggibili al trattamento, ovvero tutti i seguenti criteri:
‐ rinite allergica moderata-grave da almeno 2 anni;
‐ test cutaneo positivo per i pollini di graminacee (pomfo > 3 mm);
‐ titolo delle IgE specifiche per i pollini di graminacee ≥2 CAP System;
‐ monosensibilizzazione clinica con comparsa di sintomatologia esclusivamente nel periodo delle
graminacee;
‐ nessuna precedente immunoterapia sia sublinguale che sottocutanea con altro preparato (consentita solo
la prosecuzione dei trattamenti in corso);
‐ età (estratto allergenico di polline di 1 graminacea: < 65 anni per gli adulti e > 5 anni per i bambini;
estratto allergenico di polline di 5 graminacee: < 50 anni per gli adulti e > 5 anni per i bambini).
Inoltre la CRF ha sottolineato che la posologia utilizzata per gli adulti negli studi registrativi è stata:
- estratto allergenico di polline di 5 graminacee: una somministrazione sublinguale/die fino al termine della
stagione dei pollini iniziando circa 4 mesi prima dell’inizio previsto della stagione dei pollini;
- estratto allergenico di polline di 1 graminacea: una somministrazione sublinguale/die per 36 mesi
iniziando circa 4 mesi prima dell’inizio previsto della stagione dei pollini.
Per l’estratto allergenico di polline di 5 graminacee sono disponibili dati derivanti da pubblicazioni successive
alla registrazione, per la somministrazione precostagionale per 3 anni successivi.
Per entrambi i farmaci l’efficacia del trattamento e l’opportunità della sua prosecuzione deve essere valutata
al termine della prima stagione pollinica di somministrazione.
La CF AVEN ha espresso PARERE FAVOREVOLE all’inserimento in PT AVEN.
La prescrizione deve avvenire attraverso la compilazione di un Piano Terapeutico cartaceo regionale
(Documenti PTR n.274 e N.275) stilato dagli specialisti operanti nei reparti/ambulatori di allergologia delle
strutture sanitarie pubbliche della Regione e dagli specialisti allergologi operanti all’interno del SSR, con
distribuzione diretta da parte delle Aziende Sanitarie.
La riunione è terminata alle ore 18.00
Redazione a cura della Segreteria Scientifica
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