Quaderni acp 2010; 17(5): 206-209
La sedazione procedurale nel 2010:
i farmaci
Laura Badina, Marta Minute, Egidio Barbi
Clinica Pediatrica, IRCCS Burlo Garofolo, Università di Trieste
Abstract
Procedural sedation 2010: the drugs
The demand of diagnostic and therapeutic procedures performed on children outside
of the operating room and the intensive care unit has substantially increased in recent
years; the availability of non-invasive monitoring, short-acting opioids and sedatives
has broadened the possibilities of sedation and analgesia practiced by non anesthesiologists in different settings. Adequate knowledge about drugs and their related problems are unquestionably requested to warrant procedures’ efficacy and safety. This
paper describes the drugs that non anesthesiologists have to use during procedural
sedation, giving information about their basic characteristics and adverse outcomes.
Quaderni acp 2010; 17(5): 206-209
Key words Procedural sedation. Painful procedures. Distress. Pain
Le indicazioni alle procedure di tipo diagnostico-terapeutico da eseguire al di fuori
della sala operatoria e della terapia intensiva si sono fatte sempre più numerose in
anni recenti anche in ambito pediatrico; la disponibilità di attrezzature per il monitoraggio non invasivo e di farmaci oppiacei e sedativi ad azione ultrarapida ha aperto
la possibilità ai non anestesisti di praticare la sedazione procedurale in diversi ambiti clinici. Una conoscenza adeguata dei farmaci da utilizzare e delle possibili criticità
a essi associate è fondamentale per assicurare efficacia e sicurezza. Questo articolo
inquadra i diversi farmaci utilizzati dai non anestesisti nella sedazione, indicandone
le caratteristiche fondamentali che non possono essere ignorate e le possibili complicanze associate.
Parole chiave Sedazione procedurale. Procedure dolorose. Distress. Dolore
In anni recenti le indicazioni alle procedure diagnostico-terapeutiche di tipo
invasivo si sono fatte sempre più numerose ed è parallelamente aumentata la
consapevolezza che tali procedure richiedano un trattamento di tipo analgesico-ansiolitico, essendo fonti di dolore,
ansia e paura per i pazienti, e in particolare per quelli pediatrici.
Per alcune procedure, in particolare
quelle più invasive quali endoscopie
digestive, rachicentesi, aspirati midollari,
biopsie di organi interni, è necessario
il ricorso alla sedazione profonda, con
conservazione della respirazione spontanea, raggiungibile grazie a farmaci sedativi a breve durata d’azione che hanno
facilitato l’approccio alle procedure
invasive.
Attualmente la sedazione profonda può
essere raggiunta anche al di fuori della
sala operatoria, e nell’ambito stesso del
reparto pediatrico, portando a migliorare
notevolmente la qualità dell’assistenza,
Per corrispondenza:
Egidio Barbi
e-mail: [email protected]
206
ridurre le liste d’attesa e semplificare
l’organizzazione di ripetute procedure
invasive. Per rendere ancor più efficiente
questo sistema, è stata valutata nel corso
degli anni la possibilità di affidare la
gestione della sedazione procedurale a
non anestesisti, che è stata riconosciuta
come valida ed efficace, tanto da essere
codificata dalle linee guida di diversi
Paesi tra cui Israele, Australia e Germania [1-3].
Resta però fondamentale che chi si occupa di sedazione procedurale, indipendentemente dalla sua specializzazione,
offra gli stessi standard di efficacia e
soprattutto di sicurezza della sedazione
gestita da personale anestesista, garantendo in particolare l’adeguata conoscenza dei farmaci utilizzati in corso di sedazione e la preparazione nella gestione
della criticità correlata all’uso dei farmaci stessi.
L’armamentario farmaceutico per la
sedazione procedurale, che in passato era
limitato a un piccolo numero di agenti a
lunga durata d’azione (meperidina, morfina, diazepam e cloralio idrato) con
limitate vie di somministrazione, attualmente si è ampliato comprendendo un
più vasto gruppo di farmaci a breve durata d’azione somministrabili per più vie:
topica, transmucosa, orale, intranasale,
rettale, intramuscolare, endovenosa e
inalatoria [4]. Inoltre la disponibilità di
antagonisti delle benzodiazepine (flumazenil) e degli oppioidi (naloxone), con
possibilità di evitare efficacemente la
depressione respiratoria nel caso una
profonda depressione della coscienza
venga accidentalmente raggiunta, ha
incrementato il profilo di sicurezza della
sedazione procedurale [5-6]. Bisogna
però ricordare che gli antagonisti hanno
una breve emivita, perciò uno stretto
monitoraggio continua a essere necessario dopo l’apparente risoluzione dello
stato di “sovrasedazione”.
Le principali classi di farmaci utilizzati
comprendono: i farmaci sedativo-ipnotici quali le benzodiazepine (es. midazolam, diazepam), i barbiturici (es. metoexital, tiopentone sodico) e numerosi
altri farmaci appartenenti a una classe
farmacologica propria (cloralio idrato,
etomiodato, propofol); gli oppiacei
(es. fentanil, morfina); gli anestetici dissociativi (es. ketamina) e i gas (protossido d’azoto). Propofol, tiopentone sodico,
metoexital ed etomiodato sono classificati anche come sedativi ad azione ultrarapida, per la loro rapida azione e la
breve durata (che comunque può essere
prolungata mediante l’uso di dosi
aggiuntive).
I farmaci sedativo-ipnotici non hanno
proprietà analgesiche e andrebbero sempre associati a un trattamento analgesico
topico (crema anestetica tipo EMLA) o
generale (oppioidi, ketamina) in base
all’intensità dello stimolo doloroso.
Di seguito riportiamo una breve descrizione dei farmaci maggiormente utilizzati per la sedazione procedurale [7].
aggiornamento avanzato
Farmaci sedativo-ipnotici
Cloralio idrato
Il cloralio fa parte dei farmaci sedativi
maggiormente usati in passato. Somministrabile per os e per via rettale, ha un
profilo di sicurezza ben determinato ma,
come tutti i sedativi, non è esente da
effetti collaterali quali bradicardia e
depressione respiratoria severa [8-9].
Sono infatti segnalati incidenti gravi
(danni neurologici, decessi) per uso del
cloralio al di fuori dell’ambito ospedaliero, in assenza di adeguato monitoraggio
del paziente o in associazione ad altri farmaci [10].
Da usare con cautela nei bambini asmatici, può inoltre irritare la mucosa gastrica
quando somministrato per os. Altri effetti collaterali descritti sono atassia, cefalea, eccitazione paradossa, confusione,
aritmie, ipotensione, vomito ed epatopatia. Un altro svantaggio di questo farmaco è il periodo di latenza (circa 30 minuti prima di esplicare l’effetto sedativo,
con variabilità interindividuale compresa
fra i 30 minuti e alcune ore) [11].
Il cloralio non ha proprietà analgesiche e
il suo uso è praticamente ristretto alla
diagnostica per immagini, in particolare
nei bambini di età inferiore ai 3 anni (al
di sopra di questa età la percentuale di
fallimento della sedazione supera il
10%). Il farmaco è disponibile in preparazione galenica al 10 o 20% (rispettivamente 100 e 200 mg/ml) e il dosaggio è
molto variabile data l’ampia finestra
terapeutica (da 25 a 100 mg/kg); la dose
standard è di 25-50 mg/kg. A dosi superiori (75-100 mg/kg) l’efficacia aumenta,
ma parallelamente cresce il rischio di
effetti collaterali. In caso di inefficacia è
possibile associarlo a una benzodiazepina (e.g. midazolam) che avrà azione
sinergica e andrà somministrata a dosaggi inizialmente ridotti rispetto all’uso
dello stesso farmaco in monoterapia.
Nella somministrazione rettale le natiche
del bambino vanno tenute strette per i
5 minuti successivi alla somministrazione, in maniera da facilitare la ritenzione
e l’assorbimento del farmaco. In caso di
scarica o vomito si consiglia la ripetizione empirica di metà della dose precedentemente somministrata.
Midazolam
Si tratta di una benzodiazepina idrosolubile largamente utilizzata in sedazione
Quaderni acp 2010; 17(5)
procedurale per le sue proprietà ansiolitiche e ipnotiche a cui si aggiunge un
effetto ulteriore di amnesia anterograda.
L’idrosolubilità ne permette una grande
versatilità di somministrazione con possibilità di trattamento per via nasale (è
anche disponibile un dispositivo “MAD”
che permette la diffusione con atomizzazione del principio attivo), orale (assorbimento sublinguale o dopo ingestione), rettale, intramuscolare ed endovenosa [12]. L’onset di azione è di pochi
minuti, paragonabile a quella endovenosa, per la via nasale e sublinguale; di
10-20 minuti per via intramuscolare o
rettale; di 15-30 minuti per la via orale.
L’emivita è breve, con raggiungimento
del picco d’azione in una ventina di
minuti. Ai dosaggi consigliati e in monoterapia non richiede digiuno, raggiungendo un effetto ipnotico “completo” ma
comunque di breve durata nel 60% circa
dei pazienti. I bambini che rimangono
vigili manifestano comunque una minore
agitazione e combattività. Come unico
sedativo (in associazione ad analgesia
locale) trova ampia indicazione per le
procedure dolorose minori come l’incannulamento venoso difficoltoso, la sutura
e la biopsia cutanea, mentre è insufficiente per garantire la sedazione profonda nelle procedure dolorose maggiori o
che richiedono immobilità sostanziale
(endoscopia, biopsia ossea, aspirato
midollare, rachicentesi).
Gli effetti collaterali sono rappresentati
principalmente dalla depressione del
respiro (dipendente da dose, velocità di
infusione ed eventuale concomitante
somministrazione di altri farmaci sedativi), ma anche da atassia, allucinazioni,
nausea, vomito, diplopia, dolore da iniezione in sede intramuscolare. In una percentuale molto variabile di bambini
(1-15%) può presentarsi un effetto paradosso con successiva agitazione psicomotoria, disforia, pianto inconsolabile.
Il midazolam ha il vantaggio di avere un
antagonista specifico, il flumazenil, somministrabile alla dose di 0,01-0,02
mg/kg/dose ripetibile ogni minuto fino
alla dose massima di 1 mg. Gli effetti
collaterali descritti per il flumazenil
sono: nausea, vomito, vampate di calore,
raramente convulsioni (quasi esclusivamente in soggetti epilettici dipendenti
dalle benzodiazepine) e reazioni da ipersensibilità (inclusa anafilassi).
Propofol
Ipnotico molto potente ad azione ultrarapida (inizia ad agire in 40 secondi circa
dall’iniezione endovenosa con cessazione dell’effetto in una decina di minuti
dalla fine della somministrazione), agisce potenziando la trasmissione inibitoria GABAergica a livello del sistema
nervoso centrale.
Quando infuso rapidamente, provoca
depressione respiratoria con apnea e
arresto respiratorio, mentre se somministrato lentamente (orientativamente 1-2
mg/kg in 2-3 minuti nel bambino sopra
l’anno, 0,5-1 mg/kg nel lattante) permette di mantenere la respirazione spontanea
e lo stato di sedazione viene assicurato
per tutto il tempo necessario alla procedura con successivi boli di 0,5 mg/kg
(oppure utilizzando l’infusione continua,
controindicata sotto i 3 anni per il rischio
associato di propofol infusion syndrome,
caratterizzata da acidosi metabolica,
iperlipemia, iperkaliemia e arresto cardiaco) [13].
Sebbene la scheda tecnica lo consideri
utilizzabile solo da parte di anestesisti, la
letteratura è ricchissima di esperienze di
sedazione procedurale con tale farmaco
sia nell’adulto che nel bambino, gestite
da diverse figure sanitarie (non solo
medici, ma anche infermieri) [14-17].
Ha proprietà antiemetiche, con buona
qualità del sonno e del risveglio, per cui
è particolarmente vantaggioso per i bambini che necessitano di procedure ripetute [18].
I possibili effetti collaterali sono: depressione respiratoria (generalmente associata a infusione rapida o sovradosaggio),
bruciore nell’infusione (l’infusione in
una vena di grosso calibro è di regola
sufficiente per evitare tale effetto, in
alternativa la diluzione con acqua o lidocaina o la premedicazione con una piccola dose di ketamina sono interventi
descritti come efficaci), ipotensione (frequente ma di regola clinicamente irrilevante salvo che in pazienti emodinamicamente già compromessi in cui andrà
usato con molta cautela), clonie (discretamente frequenti, ma clinicamente non
rilevanti), alterazioni del ritmo cardiaco.
Da evitare prudenzialmente negli allergici all’uovo e alla soia, poiché il propofol
è emulsionato in una sospensione di lecitina di soia [19].
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a,
-
aggiornamento avanzato
Ketamina
La ketamina è capace d’indurre uno stato
di “dissociazione corticale” caratterizzato da una profonda analgesia, sedazione,
amnesia e immobilità, rapidamente raggiungibile con la somministrazione intramuscolare o endovenosa. L’effetto dissociativo compare una volta superato il
livello soglia (approssimativamente calcolato in 1-1,5 mg/kg ev o 4-5 mg/kg im)
che deve essere mantenuto per tutta la
durata della procedura. Rispetto agli altri
farmaci utilizzati in corso di sedazione
procedurale ha la peculiarità di conservare la stabilità cardiopolmonare, avendo
proprietà simpaticomimetiche con conseguente effetto inotropo positivo (aumento della pressione arteriosa e della
frequenza cardiaca) e broncodilatazione.
Tali caratteristiche la rendono particolarmente indicata in caso di rischio ipotensivo (paziente settico, emodinamicamente compromesso, ustionato, in stato di
male asmatico).
La depressione respiratoria è estremamente rara, sebbene l’infusione endovenosa troppo rapida possa provocare un
irrigidimento della gabbia toracica con
apnea iniziale. Gli effetti collaterali sono
rappresentati dal vomito post-sedazione,
nistagmo orizzontale (effetto frequente,
per cui è bene preavvisare i genitori),
vissuto onirico sgradevole (sogni vividi,
allucinazioni, per dosi superiori a 0,5
mg/kg e comunque decisamente meno
frequenti nel bambino rispetto all’adulto), scialorrea (poco utile in ogni caso la
premedicazione con atropina), ipertensione, tachicardia.
Considerata in passato controindicata in
caso di ipertensione endocranica, recenti
segnalazioni la ritengono sicura anche in
questo ambito (il ripristino di adeguata
perfusione cerebrale sarebbe il primum
movens per ridurre la vasodilatazione
cerebrale e di conseguenza la pressione
endocranica), mentre rimane controindicata in caso di glaucoma [20]. Alcuni
Autori segnalano un aumentato rischio di
laringospasmo dell’ordine del 3% circa,
in particolare in caso di somministrazione intramuscolare, mentre non sembrano
correlati altri fattori quali l’associazione
con l’atropina e/o le benzodiazepine o
l’esecuzione di procedure sulle prime vie
aeree [21].
L’iniezione endovenosa va eseguita lentamente (1-2 minuti) con comparsa di
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anestesia entro 30 secondi. La somministrazione intramuscolo può essere utile
in situazioni particolari, per esempio per
reperire un accesso venoso difficile in
bambini in cui il ricorso al midazolam
nasale o orale abbia fallito o si sia complicato con una reazione paradossa.
L’effetto intramuscolo si ottiene rapidamente, nell’arco di 5-7 minuti, con anestesia di buon livello che dura una ventina di minuti. Una recente autorevole
review sulla sedazione procedurale in
Pronto Soccorso la indica come sicura
con sole 3 ore di digiuno a dosaggi ev
non superiori ai 2 mg/kg, considerandola
di prima scelta per le procedure di sedazione in emergenza, quando il digiuno
non può essere garantito [22]. Non tutti
gli Autori sono però d’accordo nel giudicare il profilo di sicurezza della ketamina con un periodo di digiuno così
breve [23].
Fentanil
Oppioide forte che, in virtù della sua
liposolubilità, presenta un assorbimento
decisamente più rapido degli oppioidi
idrosolubili e può essere somministrato
per via endovenosa, nasale, sublinguale e
transdermica (per tale via, sconsigliata
nei bambini dal prontuario AIFA, limitatamente al trattamento del dolore cronico).
L’inizio d’azione è rapido con picco a
3-5 minuti e durata d’azione di 30-50
minuti. Farmaco a breve durata d’azione,
molto popolare in terapia intensiva (neonatale e pediatrica); per il trattamento del
dolore procedurale viene solitamente utilizzato per via endovenosa al dosaggio di
1-2 mcg/kg, meglio se in associazione a
un farmaco sedativo tipo il midazolam,
in quanto privo di proprietà ansiolitica e
amnesica. La dose giusta è quella dose
che provvede a un soddisfacente controllo del dolore: non esiste un dosaggio
oltre il quale l’efficacia analgesica non è
più incrementabile.
Il fattore limitante è dato solo dalla comparsa degli effetti collaterali, che sono
rappresentati da prurito nasale, nausea,
vomito (sebbene meno frequenti rispetto
agli altri oppiacei) e depressione respiratoria. Molto rari, ma possibili, l’ipotensione (soprattutto in associazione ad altri
farmaci a effetto ipotensivo o in caso di
ipovolemia) e la rigidità della parete
toracica (in genere solo ad alti dosaggi,
superiori ai 5 mcg/kg). Il naloxone rappresenta l’antagonista specifico.
Protossido d’azoto
Anestetico inalatorio somministrato sot to forma di miscela gassosa contenente
tra il 30 e il 70% di NO in associazione
con ossigeno. È somministrabile con
apposito dispositivo (fisso o portatile)
che può essere gestito direttamente dal
paziente, anche se questo è ovviamente
impossibile per quel che riguarda i bambini, soprattutto se già agitati. Viene frequentemente utilizzato in Francia per
brevi sedazioni procedurali ed è considerato molto sicuro ed efficace per procedure dolorose minime (incannulamento
venoso, breve sutura). Il suo profilo di
sicurezza è ottimo per quel che riguarda
la stabilità cardiopolmonare, ma per
garantire l’esecuzione di procedure dolorose maggiori (per esempio procedure in
ambito oncologico quali rachicentesi o
aspirati midollari) viene pressoché sempre utilizzato in associazione a farmaci
endovenosi (generalmente un oppioide)
[24]. Gli effetti collaterali sono modesti e
comprendono nausea, vertigini, cambiamenti del tono di voce, euforia e risata
incontrollata. In passato è stato segnalato
un potenziale, ma controverso rischio di
teratogenicità, per cui la legislazione italiana prevede ancora dispositivi ambientali di smaltimento del gas che limitano
molto l’utilizzo degli apparecchi portatili [25]. u
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TABIANO HA VENT’ANNI
Terme di Tabiano, 18-19 febbraio 2011
Grand Hotel Terme Astro – Via Al Castello, 2 – Tabiano Bagni (PR)
PROGRAMMA PROVVISORIO
Venerdì 18 febbraio
ore 08,45 Il benvenuto delle Terme
ore 09
FAI LA DIAGNOSI (Moderano: G.C. Biasini, L. Peratoner)
Lo screening neonatale allargato (A. Burlina, Padova)
Gli esami dell’endocrinologo (M. Pocecco, Cesena)
Immagini in uronefrologia: eco e poco più? (L. Peratoner, Trieste)
Il neuroimaging nelle anomalie EEG (G. Gobbi, Bologna)
Liber scriptus (C. Panza, Parma)
ore 11,10 Sessioni parallele
In laboratorio (A. Burlina, Padova)
Dall’immagine ecografica alla diagnosi (L. Peratoner, Trieste)
I disturbi parossistici non epilettici (G. Gobbi, Bologna)
Pubertà anticipata, malattia tiroidea, ipostaturalismo (M. Pocecco, Cesena)
ore 15
LE RACCOMANDAZIONI DELLO SPECIALISTA:
COSE DA FARE, COSE DA EVITARE (Moderano: E. Barbi, P. Villani)
Il pediatra “algologo” (E. Barbi, Trieste)
Il pediatra nutrizionista: chi mangia troppo (M. Iaia, Cesena)
… e chi muore di fame (L. Peratoner, Trieste)
Il pediatra dermatologo (M. Cutrone, Mestre)
Bronchi e terme: indicazioni e controindicazioni (M. Pizzi, Tabiano)
ore 18,30 Sessioni parallele
Il dolore in chi non ha voce (E. Barbi, Trieste)
Il rischio obesità in età prescolare (M. Iaia, Cesena)
I casi clinici dermatologici pratici (M. Cutrone, Mestre)
ore 20
CENA con intrattenimento musicale di “V. Canepa & M. Zecca”
Sabato 19 febbraio
ore 09
OCCHI BENE APERTI (Moderano: P. Siani, L. Peratoner)
Fluoro (R. Buzzetti, Rimini)
PPI: quando sì e quando no (E. Valletta, Forlì)
Midazolam (E. Barbi, Trieste)
La tosse e ambiente (G. Toffol, Asolo)
ore 11,30 FIN DA PICCOLI
Gli interventi precoci: ragioni e vantaggi (G.C. Biasini, Cesena)
Le guide anticipatorie: aiutare i genitori
a essere esperti dei bambini (S. Manetti, Piano di Sorrento)
ore 12,30 Compilazione del questionario (C. Panza, Parma)
ore 12,45 Chiusura dei lavori
Sede:
Centro congressi “Grand Hotel Terme Astro”
Via Al Castello, 2 – Tabiano Bagni (PR)
Segreteria organizzativa e prenotazioni: Terme di Salsomaggiore e Tabiano
Tel. 0524 565523 - Fax 0524 565497
info@grandhoteltermeastro
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