Il ruolo dell`ecocardiografia nella diagnosi dell`embolia polmonare

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IL RUOLO DELL’ECOCARDIOGRAFIA NELLA DIAGNOSI DELL’EMBOLIA POLMONARE ALLA LUCE DELLE
NUOVE LINEE GUIDA ESC 2014
Federica Ferraiuolo
Cardiologia Policlinico Tor Vergata, Roma
Introduzione: L’embolia polmonare è un’emergenza cardiovascolare abbastanza comune. Essa, causando un’ostruzione del letto vascolare polmonare, può provocare quadri clinici di variabile gravità
fino allo shock cariogeno e alla morte. La diagnosi si presenta, nella maggior parte dei casi difficile
da formulare, a causa di una presentazione clinica spesso atipica. Tuttavia la sua tempestività è
fondamentale in quanto il trattamento immediato si dimostra estremamente efficace.
L’ecocardiografia gioca un ruolo fondamentale non solo nella diagnosi di questa patologia ma anche
nella stratificazione del rischio e nel follow-up. Essendo oramai un esame diffuso e facilmente eseguibile ovunque, non solo in Pronto Soccorso e nei reparti di cardiologia ma anche, grazie all’ausilio
degli apparecchi portatili, negli ambulatori e perfino in ambulanza e a domicilio del paziente, è importante che non solo il cardiologo ma anche il medico di medicina generale sappia usare in modo
corretto questa metodica e sappia valutare i reperti riscontrati al fine di poter impostare il corretto
iter diagnostico-terapeutico.
Materiali e metodi:
Segni ecocardiografici
I segni ecocardiografici di embolia polmonare vengono tradizionalmente distinti in diretti ed indiretti.
I segni diretti consistono nella visualizzazione di tromboemboli nel tronco e nei rami principali dell’arteria polmonare o in atrio destro; ovviamente l’ecocardiografia trans toracica raramente è in grado
di visualizzare i tromboemboli nel tronco o nei rami dell’arteria polmonare mentre è più probabile la
loro visualizzazione con tale metodica se localizzati nelle sezioni destre del cuore.
I segni indiretti sono invece legati allo sviluppo di ipertensione polmonare. Esso sono identificabili
utilizzando l’ecocardiografia bidimensionale, tridimensionale e Doppler. Il sovraccarico acuto di pressione causa la dilatazione del ventricolo destro, che può avere vari gradi. Essa va valutata non in
termini di dimensioni assolute, ma in rapporto alle dimensioni del ventricolo sinistro. Questo rapporto si calcola utilizzando come misura il diametro tele diastolico dei due ventricoli. Viene considerato
significativo un rapporto > 0.7 nella sezione parasternale asse lungo e > 1 nella sezione apicale
4 camere. Per quanto riguarda la valutazione della funzione sistolica del ventricolo destro, si possono osservare vari quadri di ipocinesia della parete libera. Un segno considerato caratteristico di
embolia polmonare è il segno di Mc Connell, che si valuta nella sezione apicale 4 camere e consiste
nella normocinesia o ipercinesia dell’apice nel contesto di una diffusa ipocinesia della parete libera
del ventricolo destro. Oltre a questo segno patognomonico, la disfunzione ventricolare destra può
essere valutata anche misurando la variazione percentuale di area del ventricolo destro nella sezione
apicale 4 camere (il FAC, fractional area change) e misurando lo spostamento dell’anello tricuspidale
(TAPSE, tricuspid anular plane sistolic excursion). Ricordiamo che il TAPSE può rimanere nei valori di
normalità dopo un’embolia polmonare. Il sovraccarico di pressione del ventricolo destro è responsabile del movimento paradosso del setto interventricolare, che si sposta verso sinistra, assumendo
una caratteristica forma appiattita o incurvata e modificando la geometria del ventricolo sinistro che,
nella sezione parasternale asse corto, assume una configurazione “ovoidale” o a D (D-shape). Il
movimento paradosso del setto interventricolare verso sinistra avviene in genere durante la fase diastolica del ciclo cardiaco, ostacolando il riempimento del ventricolo sinistro; infine possiamo avere,
in alcuni casi, segni di ipertensione atriale destra, con aumento delle dimensioni atriali, spostamento
del setto interatriale verso sinistra e dilatazione della vena cava inferiore e delle vene sovra epatiche.
Anche il calcolo della frazione d’eiezione del ventricolo destro è un parametro che può essere utilizzato nella diagnosi di embolia polmonare. Infatti in tale patologia essa si riduce. Infine abbiamo i
segni Doppler, cioè la valutazione della PAP. Il metodo attualmente utilizzato è quello della stima della
PAP sistolica (PAPs) che si basa sulla misura della velocità massima del rigurgito tricuspidale sulla
traccia Doppler continuo. Nell’embolia polmonare acuta le velocità massime riscontrabili abitualmente con il Doppler continuo vanno da 2.7 a 3-8 m/sec, pari ad un gradiente pressorio compreso tra 30
e 55 mmHg. Ora va sottolineato che allo stato attuale non vi è una standardizzazione dei parametri
ecocardiografici da utilizzare per la diagnosi di embolia polmonare. Si ritiene infatti che, più che un
parametro isolato, la coesistenza di diverse alterazioni ecocardiografiche possa essere più utile per
fare una diagnosi certa di embolia polmonare oppure per escludere la presenza di tale patologia.
Non si può non nominare l’ecocardiogramma trans esofageo che, in condizioni di stabilità emodinamica del paziente, consente di poter visualizzare direttamente i trombi nell’arteria polmonare e/o
nelle sue branche principali.
Nelle linee guida ESC si sottolinea poi come le più recenti tecniche ecocardiografiche, in modo particolare dello strain longitudinale del ventricolo destro, non viene considerato negli algoritmi diagnostici in caso di sospetta embolia polmonare. L’ecocardiografia tridimensionale non viene citata ma
probabilmente sarà in grado di avere la sua posizione di rilievo, in futuro, in modo particolare nella
prognosi di tale patologia, poiché consentirà di avere una stima dei volumi, della frazione d’eiezione
e della gittata sistolica del ventricolo destro.
Risultati: Le linee guida europee suggeriscono di distinguere due tipi di pazienti con sospetta embolia
polmonare: quelli a rischio elevato poiché in condizioni di instabilità emodinamica (shock e/o ipotensione) e quelli a rischio non elevato poiché in condizioni di stabilità emodinamica.
Se è vero infatti che l’ecocardiografia non è raccomandata nell’algoritmo diagnostico dei pazienti normotesi ed emodinamicamente stabili con sospetta embolia polmonare a rischio non elevato (potere
predittivo negativo di appena il 40-50%), è altrettanto vero che l’esame ecocardiografico rappresenta
l’esame di prima scelta nell’algoritmo diagnostico proposto dall’ESC in caso di mancata disponibilità
di angio-CT nell’immediato nei pazienti più critici ed emodinamicamente instabili. In base a quanto
riportato dalle linee guida ESC, l’ecocardiografia appare quindi fondamentale in pazienti ad elevato
rischio per embolia polmonare, in cui l’assenza di segni di sovraccarico del ventricolo destro può
portare ad escludere del tutto la possibilità di EP quale causa di instabilità emodinamica, mentre la
presenza di questi reperti ecocardiografici, in modo particolare del segno di Mc Connell che ha un
elevato potere predittivo positivo, deve indurre il medico ad andare avanti nella diagnosi di embolia
polmonare utilizzando altre tecniche di imaging. In tali casi, l’ecocardiografia può essere di aiuto
anche nella diagnosi differenziale con altre cause di shock, attraverso l’identificazione di tamponamento cardiaco, disfunzione valvolare acuta, dissezione aortica ed ipovolemia. In caso di ipotensione
arteriosa/shock l’evidenza ecocardiografica di ipertensione arteriosa polmonare severa (= elevata
velocità del jet di rigurgito tricuspidale al Doppler continuo) e disfunzione del ventricolo destro al
letto del paziente rappresenta un test iniziale di massima utilità ed addirittura giustifica la terapia
riperfusiva d’urgenza per embolia polmonare quando l’angio-TC polmonare non sia repentinamente
disponibile.
Anche nella stratificazione diagnostica dell’embolia polmonare la coesistenza dei parametri ecocardiografici, precedentemente descritti, segnano sfavorevolmente l’outcome nel breve termine in
pazienti che abbiano subito una EP ma che siano in condizioni emodinamiche stabili. La disfunzione
del VD, da sola, ha però un basso potere predittivo positivo, il che giustifica la necessità di allargare
la stratificazione prognostica alle metodiche di imaging cardiaco più avanzate ed ai markers di laboratorio (pro-BNP, Troponina I e Troponina T).
Conclusioni: Nelle linee guida ESC l’ecocardiografia ha un ruolo principe e di fondamentale importanza non solo nella fase diagnostica ma anche nella stratificazione prognostica. Nei pazienti critici, cioè
con shock cariogeno e/o ipotensione arteriosa, rappresenta infatti il primo step diagnostico poiché
ha un elevato valore predittivo poiché permette di poter effettuare anche una diagnosi differenziale
con altre cause di instabilità emodinamica; un’elevata capacità di sospetto diagnostico che porta a
proseguire effettuando un angio-TC oppure, nei casi più gravi, a procedere direttamente con la terapia
riperfusiva qualora l’angio-TC non sia disponibile.