Discussione di casi
clinici
Raffaella Michieli
Elena
• Elena,una vostra paziente di 23 anni, si
presenta nel vostro studio perché ha letto
dell’esistenza di un vaccino contro l’HPV e vi
chiede se è il caso di farlo.
• E’ molto contenta perché da qualche mese
ha un partner fisso.Con il precedente
“ragazzo” era finita in malo modo per una
storia di “tradimenti”, ed ora dice di aver
trovato quello giusto.
• Vi riferisce di aver avuto quasi sempre
rapporti protetti con il preservativo
Quali rischi corre Elena in relazione all’HPV?
Se Elena avesse utilizzato sempre il
preservativo esisterebbe un basso
rischio di acquisire l’infezione da
HPV,ma ciò è sempre possibile
perchè il virus è presente anche
sulla cute non coperta dal
preservativo e la trasmissione
avviene con il contatto mucosamucosa e cute-cute
Elena
Quindi Elena ha
un’alta probabilità di
essersi infettata con
l’HPV
Ma questo non la
deve preoccupare!
Quali sono le conseguenze dell’infezione da HPV?
Nella maggior parte dei casi l’infezione è transitoria
e si risolve dopo uno o due anni dall’esposizione, la
durata media è 6-18 mesi, quindi non comporterà
alla donna nessuna conseguenza
Solo una piccola quota di donne (meno del 10%)
presenta un’infezione persistente per molti anni e
in questo caso ci sarà un rischio aumentato di
avere una lesione precancerosa .
Clearance , persistenza e progressione dell’infezione da HPV
Tratto da :
Human papillomavirus and cervical cancer
Mark Schiffman, Philip E Castle, Jose Jeronimo, Ana C Rodriguez, Sholom Wacholder
www.thelancet.com Vol 370 September 8, 2007
Qual è il rischio di carcinoma della cervice?
• Secondo tumore più frequente tra le donne nel mondo
• 80% di tutti i casi mondiali vengono diagnosticati nei
paesi in via di sviluppo.
• Nelle aree a maggior rischio per lo sviluppo del
tumore della cervice uterina, i tassi medi di incidenza
superano i 40 casi per 100.000 donne l’anno
• Nell’ Europa Occidentale e nel Nord America, il rischio
è considerato relativamente basso con meno di 10
casi per 100.000 donne l’anno
• Ogni anno in Italia si registrano circa 3.500 nuovi casi
di carcinoma della cervice e 1.100 decessi.
• Nell’area coperta dai registri tumori italiani (AIRT)
sono stati diagnosticati in media ogni anno 9,8 nuovi
casi di tumore della cervice uterina ogni 100.000
donne
Quindi:
Qual è la storia naturale del
carcinoma della cervice uterina ?
• Solo una minoranza delle donne sviluppa
un’infezione persistente
• Solo le donne con un’infezione
persistente, possono, in casi ancora più rari,
sviluppare lesioni precancerose dell’epitelio
cervicale, le CIN.
• Le lesioni di basso grado (CIN1) sono
considerate infezioni produttive a bassa
capacità di progressione, che nella quasi
totalità dei casi regrediscono
spontaneamente.
Terminologia citologica e
istologica
Burd EM. Clin Microbiol Rev 2003; 16: 1–17; Solomon D et al. JAMA 2002; 287: 2114–9 , Robbins S, Cotran R, Kumar V.
Pathologic basis of disease. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1995.
Termini citologici
(Pap test)
Termini istologici (biopsia)
Sistema Bethesda
Classificazione CIN
Classificazione WHO
Normale
Normale
Normale
ASC-US
Risposte
infiammatorie/riparative
Risposte
infiammatorie/riparative
CIN1
Displasia lieve
CIN2
Displasia moderata
lesioni intraepiteliali squamose di
alto grado
CIN3
Displasia grave;
carcinoma in situ
Carcinoma cervicale
invasivo
Carcinoma cervicale
invasivo
Carcinoma cervicale
invasivo
cellule squamose atipiche di
significato indeterminato
LSIL
lesioni intraepiteliali squamose di
basso grado
HSIL
Qual è la storia naturale del carcinoma della cervice
uterina ?
•Le lesioni con un rischio apprezzabile di progressione sono quelle definite di
alto grado e sono individuate citologicamente con le HSIL e istologicamente
con CIN2 e CIN3
•Le ragioni di questa progressione sono ancora poco chiare: essa è
comunque estremamente rara sotto i 30 anni di età. Maggiore è il grado di
displasia (da CIN1 a CIN3), maggiore è la probabilità di progressione a
carcinoma invasivo.
• La progressione è comunque l’evenienza più rara, mentre
prevalgono la regressione o, meno frequentemente, la
persistenza.
In caso si decidesse di vaccinare,
dovremmo fare prima delle analisi?
• Non ci sono indicazioni allo stato attuale ad
effettuare un test prima del vaccino.
• Per poter valutare se c’è un'infezione in atto
dovuta ai virus HPV 16 o HPV 18 bisognerebbe
effettuare un test molecolare in grado di
identificare in modo specifico il/i tipo/i
presente/i (PCR)
• Una donna può avere l’infezione in passato e
non essere positiva al test
Vaccineremmo Elena?
Quindi Elena si puo’
vaccinare!!
Ci sono controindicazioni alla vaccinazione?
• Allergia ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti.
• Disturbi della coagulazione, perché si può verificare un
sanguinamento a seguito dell'iniezione intramuscolare.
• La somministrazione del vaccino deve essere rimandata
nelle persone con malattie febbrili gravi in fase acuta. Tuttavia
un’infezione minore, come una lieve infezione del tratto
respiratorio o un lieve rialzo febbrile, non rappresenta una
controindicazione al vaccino.
• Le persone che sviluppano sintomi indicativi di ipersensibilità
dopo aver ricevuto una dose di vaccino non devono ricevere le
dosi successive.
• Le donne che hanno partecipato agli studi sul vaccino non
hanno avuto nessuna reazione grave.
A che età Elena dovrebbe iniziare lo
screening con il Pap Test,?
Le linee guida nazionali indicano come
età di inizio 25 anni, prima dei 25 anni c’è
un’elevata prevalenza di lesioni benigne
destinate a regredire spontaneamente
Paola
Paola di 32 anni si presenta nel vostro
studio spaventata per il risultato
dell’ultimo Pap Test (Cellule squamose
atipiche di significato indeterminato
(atypical squamous cells of undetermined
significance, ASCUS))
Ha avuto 2 gravidanze e sempre fatto il
PT con risultati negativi fino ad ora.
Divorziata,ha rapporti regolari con un
nuovo partner. Usa la pillola da qualche
anno
Cosa le consiglieremo di fare?
Come tutte le donne, Paola deve seguire
le indicazioni del programma di screening
che prevedono in questo caso(ASCUS)
una delle tre opzioni indicate dal
Ministero e dalle linee guida del GISCi:
Ripetizione del pap test dopo 6 mesi e
colposcopia in caso di citologia anormale
Test HPV e colposcopia in caso di test
positivo
Colposcopia immediata
Come e quando richiedere il test per
l’HPV
Attualmente si raccomanda il test HPV
per il triage delle lesioni borderline e per
il follow-up delle donne trattate
L’utilizzazione del test HPV come test di
screening non è indicata
Cosa potrebbe succedere alla signora con citologia
ASC-US
Nel caso il test HPV risulti positivo o nel caso abbia
effettuato una ripetizione della citologia e sia
confermata o peggiorata la risposta del Pap test
la donna dovrà effettuerà una colposcopia
Nel caso la colposcopia risulti negativa la donna
effettuerà solo dei controlli
Nel caso la colposcopia evidenzi una lesione
precancerosa , la donna dovrà effettuare il
trattamento
La terapia della lesione è molto efficace, quindi se
viene effettuata un’adeguata gestione della
donna il rischio di tumore è minimo
Ci sono terapie utili in questo momento
per Paola ?
Non esistono terapie mediche a meno
che non ci sia un’infezione vaginale
concomitante batterica o fungina.
Ha qualche valore la vaccinazione per
Paola, 31 anni, se già positiva al test di
ricerca dell’HPV?
Il vaccino è consigliato in donne che non hanno avuto
rapporti sessuali perchè l’efficacia diminuisce nelle
donne che hanno già contratto l’infezione, inoltre il
vaccino non ha un’azione terapeutica nè aumenta la
clearance del visus.
Studi recenti hanno dimostrato che fra donne positive
per HPV 16 e 18 nel gruppo trattato rispetto al gruppo
di controllo, non si aveva una maggiore percentuale di
regressione dopo 6 e 18 mesi, quindi allo stato attuale
non c’è indicazione a vaccinare una donna già positiva
al test
Non c’è attualmente indicazione a fare il vaccino
dopo i 26 anni, in linea teorica la donna potrebbe
avere un piccolo beneficio ma e’ veramente minimo,
verso uno dei due tipi HPV nel caso non siano stati
contratti entrambi,
Franca
• Franca,51 anni,in TOS da circa 6 mesi
• Sposata con 2 figli,ha regolari rapporti sessuali con il
marito
• Ha sempre fatto pap test regolarmente con risultati
negativi
• Ora il risultato è ASC-H(Cellule squamose atipiche di
significato indeterminato da cui non è possibile
escludere SIL(lesioni squamose intraepiteliali) di alto
grado)
• Dottore, ho sentito di un nuovo vaccino per HPV, è la
cura adatta per me?”
Cosa le consiglieremo di fare?
Di effettuare la colposcopia, come previsto
dai protocolli di screening
E’ prevista infatti la colposcopia immediata
perchè questa classe citologica ha una
maggiore predittività per lesioni CIN2 o più
gravi rispetto all’ASC-US
Qual è la prevalenza dell’HPV in
menopausa?
La prevalenza è bassa, infatti è elevata
nelle donne molto giovani ma tende a
diminuire nel tempo
Tratto da:The Promis of Global Cervical Cancer Prevention
Mark Schiffman, Philip E Castle et al. New.Engl.J. Of Medicine
L giovani donne nei primi anni che seguono
L’infezione è estremamente comune nelle
l’inizio dell’attività sessuale
’
il cancro della cervice insorge molti anni dopo in una minoranza di donne con lesioni
precancerose con un plateau del rischio fra i 35 e i 55 anni
E’ controindicata la TOS in una
donna con ASC-H ?
No, la signora può continuare ad
assumere la TOS per la terapia dei
sintomi della sindrome climaterica
E’ consigliabile la vaccinazione?
Il vaccino è stato testato fino a 26 anni,
attualmente non c’è indicazione a fare il
vaccino a quest’età e vale quanto detto
prima per l’opportunità di farlo in donne
che hanno già contratto l’infezione
Che cosa possiamo
consigliare allora a una
donna sopra i 26 anni?
Di fare lo screening: infatti il pap
test fatto regolarmente ogni tre
anni conferisce una protezione
superiore a quella del vaccino
Per quanto riguarda il vaccino,
quello che sappiamo è che gli
studi clinici di efficacia e di
sicurezza sono stati fatti solo
nelle donne fino a 26 anni.
Se una donna sopra i 26 anni decide
di fare il vaccino, deve essere
informata che potrebbe avere un
vantaggio ma minore.
Che cosa possiamo
consigliare allora a una
donna sotto i 26 anni?
Di fare lo screening:
infatti il pap test fatto
regolarmente ogni tre
anni conferisce una
protezione superiore a
quella del vaccino
Di fare il vaccino prima di
avere il primo rapporto
sessuale
Di fare il vaccino, se lo
chiede, dopo che ha già
avuto rapporti sessuali
anche se la sua efficacia
sarà minore
Fino a che eta’ va effettuato il Pap Test
Le linee guida
nazionali prevedono
l’effettuazione del pap
test fino a 64 anni
Infatti il rischio di
avere un carcinoma
della cervice uterina in
.donne che hanno fatto
il pap test
regolarmente è già
molto basso dopo i 50
anni
Trovate le risposte alle domande ull’HPV
nel sito
www.simg.it
o nel sito
www.osservatorionazionalescreening.it
