Apparato respiratorio e
OSAS
Nicola Vacca
Pneumoi-nternista
Savona
20 giugno 2009
L’ OSAS è una patologia complessa
sovente misconosciuta e purtroppo frequente.
Per il pericolo a cui espone il paziente sul piano
cardio-respiratorio e per le sue ripercussioni :
- Neuro-psichiatriche
- Sociali e professionali
occorre saperla riconoscere e curare per
tempo, impegnando risorse multidisciplinari
adeguate e percorsi integrati con i MMG.
Definizione di OSAS
“ Eccessiva sonnolenza diurna, non imputabile ad altri
fattori, e/o due o più dei seguenti sintomi: russamento
rumoroso; senso di soffocamento/respiro ansimante
durante il sonno; risvegli notturni ricorrenti; sonno non
ristoratore; stanchezza diurna; ridotta capacità di
concentrazione; presenza nel monitoraggio notturno di
almeno 5 episodi di apnea più ipopnee; microrisvegli
(arousal) correlati allo sforzo respiratorio (RERAs= resp.
effort-related arousals) per ora di sonno”
ASDA(Am.Sleep Disorders Ass.). ATS. ERS.
OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA
Ripetuti episodi di apnea ostruttiva( > di 10 sec.) e di
ipopnea durante il sonno accompagnati da sonnolenza
diurna o da alterazioni cardiopolmonari che possono
perdurare anche nelle ore di veglia.
Sleep Apnea, Sleep Hipopnea e UARS ( Upper-Airway
Resistance) condividono due comuni caratteristiche:
- Sonnolenza diurna
- Frammentazione del sonno dovuta ad aumentato sforzo
ventilatorio in risposta alla chiusura delle alte v-a.
NORMALI MODIFICAZIONI
RESPIRATORIE NEL SONNO
NREM - Riduzione movimenti toraco – diaframmatici
- Ipoventilazione
- Ipossiemia
- Ipercapnia
- Riduzione del Volume Corrente
- Aumentata resistenza v.a. superiori
REM
- Maggiore irregolarità dei movimenti respiratori
- Notevole depressione dell’attività dei m. respir.
con aumento della CFR e della ipossiemia.
fff
Nel BPCO e nell’obeso
questi fenomeni sono
amplificati
Con marcata e persistente
riduzione della SpO2
L'ASSOCIAZIONE OSAS E BPCO - OVERLAP SYNDROMERISPETTO ALL'OSAS COMPORTA :
SIGNIFICATIVA RIDUZIONE DELLA PaO2
""
""
AUMENTO
DELLA PaCO2
""
""
AUMENTO
DELLA PRESS. POLMONARE
""
""
MAGGIORE DESATURAZIONE NOTTURNA
MINORE SLEEP EFFICIENCY
MINORE % DI SONNO REM
OSAS : RUOLO DELLO PNEUMOLOGO NELLA DIAGNOSI E TERAPIA
- OVERLAP SYNDROME
- S. RESTRITTIVE
- OBESITA' PATOLOGICA
- CIFOSCOLIOSI
- MAL. NEURO-MUSCOLARI
ENFISEMA CENTROLOBULARE
ENFISEMA PARASETTALE
Edema polmonare
Setti ispessiti con aspetto liscio
e arch.conservata
OSAS: Ripetuti episodi di collasso delle V-A faringee
durante il sonno, determinanti:
- Cessazione di flusso aereo per 10 o + sec. nonostante il continuo
sforzo ventilatorio
- Sensazione di soffocamento
-Risveglio o arousal
-frammentazione dell’architettura del sonno
-ipossiemia che può portare a ischemia cardiaca notturna e arit. ventr.
-l’apnea provoca:> tono simpatico; > PA; > aggreg.piastrinica.
osas
-
Fattori predisponenti
sesso M
Età adulta-avanzata
Obesità(BMI > 29 kg/mq)
Circ.collo(M>44;F>42cm)
Ipertr.adeno-tonsillare
Gozzo
…..
Conseguenze in cronico
-incide sul tasso di mortalità
-fatt.risch.indipendente per:
° mal.coronarica
° aritmie
° infarto miocardico
° ipertensione arteriosa
°insuff.cardiaca congestizia
° resistenza all’insulina
CARATTERISTICHE CLINICHE
OBIETTIVITA’
Obesità
Aumentata circonferenza del collo
Ostruzione nasale
Ipertrofia Tonsillare
Ipertensione arteriosa
Segni di Cuore Polmonare
Dispnea
CARATTERISTICHE CLINICHE
ESAMI
Policitemia secondaria
Insufficienza Respiratoria
Aritmie Cardiache notturne
RGE
QUADRI CLINICI ASSOCIATI
CARDIO-VASCOLARI:
- Ipertensione Arteriosa
- Scompenso Cardiaco
- Aritmie complesse
- Ipertensione Polmonare
- Cardiopatia Ischemica
QUADRI CLINICI ASSOCIATI
Neuromuscolari
Stroke
Obesità
Diabete Mellito
Acromegalia
Ipotiroidismo
RGE
L’OSA è associata con:
- anormalità di fattori del controllo autonomico
ed elettrofisiologico cardiaco, inclusi la variabilità
della frequenza cardiaca, la durata dell’intervallo
QT, la funzione del baroriflesso e la la sensibilità
chemorecettoriale.
Questo complesso meccanismo fisiopatologico
avviene durante il sonno nei pz osa e spiega
l’aumentato rischio di morte improvvisa nel
sonno dovuta a cause cardiache.
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NEJM 35;12. MARZO 2005
Cuore & Polmoni
Cuore e (Polmoni) Apparato respiratorio
anatomicamente, fisiologicamente sono
riuniti a formare un unico sistema, con
reciproche ripercussioni fisiopatologiche
e cliniche, con compromissione:
cardiaca nella BPCO
polmonare nello scompenso cardiaco
Iperreattività bronchiale del cardiopatico
Interazioni terapeutiche sia di ordine
farmacologico che non farmacologico.
App. Respiratorio e BMI
L’obesità è una condizione
complessa,multifattoriale,associata ad un
certo numero di co-morbidità.
Dal punto di vista eziologico sono coinvolti
fattori genetici, metabolici,
biochimici,culturali e psico-sociali.
BMI = peso(Kg)/h(mt) al q.
Classificazione della International Obesity Task
Force della WHO:
Normopeso: BMI 18,5-24,9 Kg/mq
Sovrappeso: BMI 25 - 29,9 Kg/mq ®
Obesità:
BMI > 30 Kg/mq
(rr)
1° grado: 30-34,9 Kg/mq
2° grado: 35-39,9 Kg/mq
3° grado: > 40 Kg/mq
(rrrrrr)
Obesità e DRS
Associazione causale tra obesità e DRS
L’eccesso ponderale è universalmente
riconosciuto come predittore dei DRS
Negli ultimi 20 anni vi è un aumento
parallelo della prevalenza di obesità e DRS
Il calo ponderale è in grado di ridurre
significativamente l’AHI.
Effetti meccanici dell’obesità
sull’apparato respiratorio
Significativa relazione inversa tra
obesità,volumi polmonari e
restringimento delle vie aeree
( molto più compromesso di quanto atteso
in relazione alla riduzione dei volumi
polmonari).
Facendo ipotizzare che nell’obeso si
verifichino cambiamenti strutturali e/o
funzionali del calibro delle v.a.
specificamente associati all’aumento di
peso e non dovuti a semplice effetto
meccanico.
Effetti meccanici dell’obesità
sulla funzione respiratoria
Accumulo di grasso sulla parete toracica e sul
diaframma che ne compromette l’espansione
determinando un pattern restrittivo.
La deposizione di grasso tra muscoli e coste
diminuisce la compliance della parete
toracica,aumentando la domanda metabolica e il
carico respiratorio anche a riposo.
L’ostruzione delle piccole vie presente
negli obesi determina in sequenza:
Ipossia,stimolazione simpatica,e
conseguente aumento delle resistenze
vascolari polmonari che si riflettono sul
cuore dx.
quanto sopra coniuga bene l’obesità con la
dispnea
Obesità e dispnea
Ogni volta che ci troviamo di fronte ad un
obeso dispnoico è necessaria una corretta
diagnostica differenziale,perché questa
condizione clinica richiede una strategia
diagnostica e terapeutica diversa da quella
che serve a trattare la “semplice” obesità.
1)
Interazioni obesitàinfiammazione - app.respiratorio
L’obesità va anche considerata una
malattia infiammatoria specie sotto il
profilo cellulare. Il tessuto adiposo è ricco
in macrofagi attivati,con un continuo
scambio di informazioni tra linfociti e
adipociti nei linfonodi degli obesi.
2)
Gli adipociti producono due messageri
attivi:
La Leptina ,proinfiammatoria e capace di
potenziare la risposta immune. E’ l’ormone
della sazietà è prodotto dagli adipociti in
relazione alla loro massa.
L’adiponectina che esercita effetti
antiinfiammatori.
3
Nell’obeso le concentrazioni sieriche della
Leptina sono da 4 a 6 volte superiori al normale.
Ha effetti proinfiammatori per aumentato rilascio
di IL-6,TNF.
L’eccesso di Leptina determina uno stato di
infiammazione delle v.a. e quindi un quadro di
Iperreattività aspecifica bronchiale.
4
Negli obesi vi è tendenza ad avere bassi
livelli di Adiponectina,pur essendo gli
adipociti la maggior sorgente di
Adiponectina.
Questo sbilanciamento del rapporto
Leptina/Adiponectina determina un
ulteriore incremento dell’attività
proinfiammatoria.
5
Gli effetti principali dell’Adiponectina sono
metabolici,ma ha anche proprità
antiinfiammatorie,diminuendo l’efficacia del TNF.
Inibisce la proliferazione e la migrazione delle
cellule muscolari lisce stimolate dai mitogeni e
favorite dalla Leptina.
Leptina >/Adiponectina < favorisce l’aumento di
m.liscia delle vie aeree,caratteristico degli obesi.
6
nella pratica clinica l’obeso presenta:
- flogosi cronica delle v.a. che si somma
e potenzia significativamente stati
infiammatori cronici come asma br.
e broncopatie croniche.
OSAS GRUPPO DI LAVORO
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