Menichetti [Sola lettura]

TEP
CASI CLINICI
Dr. M. Menichetti, Pronto Soccorso e Med. d’Urgenza
O.C. Ravenna
CASO CLINICO 1 :
“ Non è sempre una questione di cuore ! ”
Febbraio 2005 - h 1,30 arrivo in Pronto Soccorso
Sesso femminile - età 80 anni
ANAMNESI RECENTE
Da circa una settimana iperpiressia, trattata a domicilio con
antibioticoterapia.
La sera comparsa di toracoalgia associata a dolore arto superiore
sinistro; per tale sintomatologia i familiari hanno attivato il 118.
ANAMNESI REMOTA
1996
Ictus Ischemico, verosimilmente su base embolica
(alla dimissione Persantin + ASA)
2000
AIT vertebro-basilare
(alla dimissione trattamento dicumarolico)
2001
Ictus emorragico: ematoma subdurale cronico temporo-parietale
bilaterale (sospeso dicumarolico; Tiklid 1 + 1)
Ipertensione arteriosa in trattamento
PARAMETRI VITALI
PA
FC
FR
110/70
100 r
30
T ascellare Ossimetria
36°
77%
ESAME OBIETTIVO
- notevole tachipnea in assenza di edemi declivi, non stasi polmonare,
forse ipofonesi base polmonare di dx.
- arto superiore sx cianotico, freddo e dolente a partire dal gomito;
non percepibili i polsi radiale ed omerale.
- apparentemente non segni di TVP arti inferiori.
EMOGASANALISI in aria ambiente
Ph
7,503
P02
PC02
HCO 3-
40,9
28,3
22,0
LABORATORIO
- Emocromo:
13.200 leucociti con 72% GN
- Mioglobina, CPK-MB, Troponina:
nella norma
- Fibrinogeno:
792 mg/dl
- D-Dimero:
7,09 ug/dl
ELETTROCARDIOGRAMMA ALL’INGRESSO
RX TORACE (supino)
L’indagine radiologica mostra la presenza di addensamento parenchimale
disomogeneo alla base polmonare di destra (focolaio broncopneumonico?).
Non stasi. OC ai limiti superiori della norma.
ANGIOPNEUMO CT
L’indagine evidenzia grossolano difetto di riempimento endoluminale a
carico del ramo principale dell’arteria polmonare di destra, che si estende
ai rami lobari. Altri difetti di riempimento endoluminali sono rilevabili a
carico dei rami segmentali per il lobo superiore ed inferiore del polmone di
sinistra. Il quadro descritto è compatibile con embolia bilaterale
dell’arteria polmonare. A carico del lobo medio e lobo superiore del
polmone di destra sono rilevabili aree di addensamento parenchimale,
alcune delle quali di forma triangolare e più verosimilmente in relazione
all’embolia polmonare sopra descritta. Non segni di versamento pleurico.
CHIRURGIA VASCOLARE
Diagnosi: ischemia acuta arto superiore sinistro.
Intervento: embolectomia e trombectomia dell’arteria omerale di sinistra
al gomito con ricomparsa del polso radiale.
ECOCARDIOGRAMMA
Ventricolo sinistro di normale volumetria con funzione sistolica globale
conservata, ventricolo destro dilatato con funzione sistolica conservata.
Lieve insufficienza mitralica ed aortica.
Insufficienza tricuspidale con dilatazione atriale destra con ipertensione
polmonare stimata attorno a 62 mmhg.
Difetto interatriale tipo ostium secundum, il sovraccarico del ventricolo
destro è compatibile sia con il difetto interatriale, sia con la diagnosi di
sospetta embolia polmonare e sistemica paradossa.
DIAGNOSI DI DIMISSIONE
- TEP critica senza instabilità emodinamica.
- Ischemia acuta arto superiore sx da embolia sistemica paradossa.
- Opacità polmonare dx di ndd.
- Difetto interatriale tipo Ostium Secundum.
CASO CLINICO 2:
“ Meglio soli che male accompagnati ! ”
Gennaio 2003
Paziente inviato in PS dal servizio di Cardiologia
Sesso maschile - età 79 anni
VISITA CARDIOLOGICA
Riepilogo anamnestico:
dispnea a riposo e da sforzo lieve da 5 giorni; FA cronica.
Esame obiettivo:
toni concitati, giugulari turgide, epatomegalia.
Referto ECG:
FA con 125 batt/min, BBdx, deviazione assiale verticale.
Ecocardio
Conclusioni:
dispnea con segni di scompenso dx (embolia polmonare?).
Si invia in PS.
ECOCARDIOGRAMMA
Dilatazione ventricolo dx. Insufficienza tricuspidalica di media severità.
Segni di ipertensione polmonare (Grad. V-A dx 50 mmHg). Dilatazione biatriale.
Ventricolo sx non dilatato con cinetica conservata.
Prolasso mitralico con insufficienza lieve-moderata.
ANAMNESI REMOTA
- 1977 Tiroidectomia (K?) in trattamento sostitutivo.
- 1983 Episodi ripetuti di cardiopalmo (non indagati).
- 1993 Ricovero per “TIA carotideo sx in corso di FA (risolta)”
TAC ed ECO doppler vasi epiaortici: negative.
Consigliato trattamento con amiodarone e cardioaspirina.
- Verosimile ipertensione arteriosa (non trattata).
- Insufficienza venosa arti inferiori.
- Glaucoma bilaterale.
- Attualmente in terapia con Proscar e Tiroide vister.
ELETTROCARDIOGRAMMA
TAC TORACE CON MDC
E’ stato eseguito studio specifico per l’albero arterioso polmonare.
Non si evidenziano difetti di riempimento del tronco e dei rami
principali dell’arteria polmonare ed in corrispondenza delle diramazioni
prossimali. Si segnala la presenza di abbondante versamento pleurico
bilaterale più marcato a dx apico basale con spessore massimo a dx di
7 cm. Coesiste atelettasia da compressione bilaterale più evidente a dx.
RX TORACE DIGITALE (alla dimissione)
L’esame odierno mostra completo riassorbimento del versamento pleurico
sx e discreta riduzione del versamento dx.
Non lesioni parenchimali. O. C nei limiti.
DIAGNOSI DI DIMISSIONE
Scompenso cardiaco con versamento pleurico bilaterale,
cardiopatia ipertensiva e FA cronica in insufficienza
mitralica da prolasso.
CASO CLINICO 3:
“…tanto va il gatto al lardo,
che ci lascia lo zampino...”
Gennaio 2002 - h 19,30 arrivo in Pronto Soccorso
Sesso maschile - età 59 anni
ANAMNESI RECENTE
Il paziente riferisce dispnea da sforzo da circa 10-15 giorni,
negli ultimi tempi dispnea a volte anche a riposo, con sensazione
di peso precordiale e palpitazioni.
Inoltre, dolore al polpaccio e gonfiore caviglia sx, presenti in maniera
discontinua da circa 3-4 settimane; la sintomatologia ha avuto inizio
dopo viaggio aereo (travagliato ed in classe economica)
in Thailandia, per festeggiare la pensione (senza consorte!).
ANAMNESI REMOTA
- Intervento di ernia inguinale bilaterale (12/2000).
- Grossolano nodulo tiroideo dx.
(in trattamento con Eutirox da circa 3-4 giorni)
PARAMETRI VITALI
PA
FC
FR
160/70
67 r
18
T ascellare Ossimetria
36°
95%
ESAME OBIETTIVO
- non dispnea, non stasi polmonare.
- sindrome ansiosa.
- edema perimalleolare caviglia sx di modesta entità, nulla al piede sx.
- la compressione manuale del polpaccio (segno di Mosè) provocava
dolore non acuto.
- segno di Homan positivo/dubbio.
- nessuna asimmetria tra i due arti
- assenza di segni di infiammazione.
EMOGASANALISI in aria ambiente
Ph
P02
PC02
HCO 3-
7,431
78
37,3
24,4
LABORATORIO
- Mioglobina, CPK-MB, Troponina:
nella norma
- Fibrinogeno:
460 mg/dl
- D-Dimero:
3,08 ug/dl
RX TORACE (supino)
Non segni evidenti di lesioni pleuro-parenchimali a focolaio in atto.
Non segni di stasi a carico del piccolo circolo.
OC nella norma.
CHIRURGIA VASCOLARE
Eco-doppler venoso arti inferiori:
- distretto femoro popliteo dx regolare.
- impegno tromboso a carico del distretto popliteo sx
in fase di parziale canalizzazione.
ELETTROCARDIOGRAMMA
ANGIOPNEUMO CT
L’indagine ha evidenziato la presenza di ostruzione completa del ramo
arterioso polmonare inferiore di dx dall’origine fino alle diramazioni
segmentarie e subsegmentarie da parte di materiale trombo-embolico.
Trombi endoluminali sono inoltre apprezzabili nei rami arteriosi segmentari
della piramide basale del lobo inferiore di sx. Non alterazioni a carico del
parenchima polmonare. Non adenomegalie ileo-mediastiniche.
DIAGNOSI DI DIMISSIONE
- TEP non critica.
- Trombosi venosa profonda surale sinistra.
CASO CLINICO 4:
“L’obeso non ha solo problemi di peso”
h 7,00 arrivo in Pronto Soccorso
Sesso femminile - età 59 anni
ANAMNESI RECENTE
Da circa 4 giorni astenia intensa.
Da alcuni giorni importante dispnea da sforzo lieve
Tosse secca da circa 1 mese.
ANAMNESI REMOTA
- Obesità (circa 100 kg).
- Insufficienza venosa arti inferiori.
- Dislipidemia di tipo 2A.
- Iperuricemia.
- Verosimile ipertensione arteriosa non trattata.
PARAMETRI VITALI
PA
FC
FR
130/90
115 r
25
T ascellare Ossimetria
36°
ESAME OBIETTIVO
Paziente dispnoica e tachipnoica.
Non stasi polmonare. Non broncospasmo.
Non precordialgia. Non edemi declivi.
93%
EMOGASANALISI in aria ambiente
Ph
P02
PC02
HCO 3-
7,468
66,3
33,3
23,8
LABORATORIO
- Glicemia:
136 mg/dl
- Mioglobina, CPK-MB, Troponina:
nella norma
- Fibrinogeno:
491 mg/dl
- D-Dimero:
2,89 ug/dl
ELETTROCARDIOGRAMMA ALL’INGRESSO
ELETTROCARDIOGRAMMA ALL’USCITA
RX TORACE
L’indagine radiologica non ha posto in evidenza reperti da riferire
a lesioni parenchimali a focolaio in atto.
L’ombra cardiaca presenta dimensioni superiori alla norma per
accentuazione del 3° arco di sx.
ANGIOPNEUMO CT
Presenza di embolia massiva a carico dell’ilo di dx e
presenza di emboli a carico dei rami segmentari principali superiori
ed inferiori di sx.
Non segni di versamento pleurico.
ECOCARDIOGRAMMA
Dilatazione dell’atrio e del ventricolo dx con cinetica parzialmente
conservata. Ridotte dimensioni del ventricolo sx per movimento
paradosso del setto interventricolare. Verosimile trombo che protrude
nel ventricolo dx attraverso la valvola tricuspide.
Insufficienza tricuspidale.
DIAGNOSI DI DIMISSIONE
- TEP critica senza instabilità emodinamica.
- Cardiopatia ipertensiva.
- Dislipidemia.
CASO CLINICO 5:
“La BPCO è sempre riacutizzata ?”
h 11,00 arrivo in Pronto Soccorso
Sesso femminile - età 61 anni
ANAMNESI RECENTE
Paziente dispnoica da circa 10 giorni, sintomatologia che si è
accentuata nelle ultime 48 ore con comparsa di febbre.
ANAMNESI REMOTA
- RAA in età pediatrica.
- Microcitemia.
- BPCO con insufficienza respiratoria cronica
(emogasanalisi precedente in paziente asintomatico:
ph 7,43, p02 68 mmHg, pC02 52 mmHg, HCO3- 30 mmol/L)
Terapia in corso: - Respicur 300 1 cp la sera
- Ledercort P8 1 cp/die
- Aliflus Diskus 50/125 2 puff/die
- Lasix 1cp/die
PARAMETRI VITALI
PA
FC
FR
140/95
125 r
30
T ascellare Ossimetria
38,1°
89-90%
ESAME OBIETTIVO
Paziente dispnoica e tachipnoica.
Non precordialgia.
Non stasi polmonare, con MV ↓ ed iperfonesi.
Broncospasmo alle basi.
Non edemi declivi. Non segni di TVP arti inferiori
Punteggio di probabilità TEP-WELLS = 1,5 (?) / Rischio basso
EMOGASANALISI in aria ambiente
Ph
P02
PC02
HCO 3-
7,49
58
35
26,7
LABORATORIO
- Emocromo:
Leucociti 23.630 con 85% GN
Hb 13,00 g/dl
MCV 62,7
- Troponina Ic:
0,04 ng/ml
- Fibrinogeno:
645 mg/dl
- D-Dimero:
0,09 mcg/ml
ELETTROCARDIOGRAMMA
RX TORACE
Non lesioni parenchimali a focolaio in atto. Lieve rinforzo interstiziale
bibasale. Ombra cardiaca nei limiti di norma. Non stasi
ANGIOPNEUMO CT
L’indagine evidenzia la presenza di difetto di riempimento in
corrispondenza del ramo per il lobo superiore dell’arteria polmonare di
sinistra, del diametro longitudinale di circa 20 mm, compatibile con embolia.
Piccoli difetti di riempimento anche in corrispondenza di alcuni rami per i
segmenti basali del lobo inferiore omolaterale.
Ispessimento pleurico di circa 8 mm in corrispondenza del lobo medio.
Linfonodi modicamente ingranditi in corrispondenza dei rami epiaortici,
nella finestra aorto-polmonare (a questo livello il maggiore del diametro
di circa 18 mm)
Durante la degenza sono stati eseguiti:
- MARKER NEOPLASTICI: negativi.
- ECO DOPPLER ARTI INFERIORI : negativo per TVP.
Programmata TAC TORACO-ADDOMINALE con mdc, come post-ricovero.
DIAGNOSI DI DIMISSIONE
- TEP critica senza instabilità emodinamica.
- BPCO (insufficienza respiratoria cronica) riacutizzata.
- Adenopatie mediastiniche di NDD.
CASO CLINICO 6:
“Sindrome ansiosa, diagnosi difficoltosa !”
h 22,00 arrivo in Pronto Soccorso
Sesso femminile - età 49 anni
ANAMNESI RECENTE
Da circa una settimana riferisce dispnea (con tendenza all’ortopnea),
che compare dopo essersi coricata a letto; in associazione peso
epigastrico e vago “ malessere” retrosternale (sintomi presenti anche
in altre occasioni).
Due giorni prima si è recata dal curante (benzodiazepine per os).
La sera precedente si è presentata in PS:
PA
FC
FR
160/90
75 r
20
T ascellare Ossimetria
36
98%
- ECG nella norma.
- Esami di laboratorio con enzimi cardiaci nella norma (non eseguito D-Dimero).
- Miglioramento dopo benzodiazepine ev.
La paziente viene dimessa con diagnosi di “somatizzazione d’ansia”.
ANAMNESI REMOTA
- Non elementi significativi.
- Non fuma.
- Non dislipidemia.
- Lieve sovrappeso (Kg 80).
- Sindrome ansiosa.
- Due gravidanze a termine.
PARAMETRI VITALI
PA
FC
FR
145/95
64
18
T ascellare Ossimetria
36°
98%
ESAME OBIETTIVO
Apparentemente nulla a livello cardiopolmonare.
Non edemi declivi.
Non segni di TVP arti inferiori.
Punteggio di probabilità TEP-WELLS = 0 / Rischio basso
EMOGASANALISI in aria ambiente
Ph
P02
PC02
HCO 3-
7,46
71
34
22,5
ELETTROCARDIOGRAMMA
Nella norma
ESAMI DI LABORATORIO
Sovrapponibili alla sera precedente (eseguito D-dimero nella norma)
RX TORACE
Non lesioni parenchimali a focolaio in atto.
Oc nei limiti della norma. Non stasi.
Tenue opacità di 5 mm in paracostale medio superiore e sx
compatibile con esiti.
La paziente viene ricoverata in MURG con diagnosi di:
“ Dispnea con peso epigastrico in soggetto ansioso.
Nodulo polmonare sx di ndd ”
ANGIOPNEUMO CT
Emboli polmonari a carico delle arterie polmonari segmentarie e
subsegmentarie bilaterali con quadro più evidente in lobare inferiore dx.
Non versamenti pleurici. Non adenopatie ilo-mediastiniche .
- ECO DOPPLER ARTI INFERIORI : negativo per TVP.
- ECO CARDIO: nella norma.
- MARKER NEOPLASTICI: negativi.
DIAGNOSI DI DIMISSIONE
TEP non critica
CONSIDERAZIONI
1) La diagnoso di TEP (“la grande mistificatrice”) può essere molto difficoltosa.
2) L’obesità è un importante fattore di rischio per TEV (tromboembolismo venoso).
3) Non sempre nella TEP è riscontrabile una TVP.
4) Nella TVP i segni clinici ed i segni semeiologici
(segno di Homans, Mosè, Lowenberg) possono non essere presenti.
La TVP richiede una diagnostica strumentale
5) Attenzione al D-Dimero negativo
6) Attenzione alle patologie internistiche acute a rischio di TEV (diagnosi e profilassi).
7) Attenzione alle TVS (trombosi venose superficiali).
GRAZIE per l’ ATTENZIONE