DISLESSIA EVOLUTIVA ASPETTI NEUROBIOLOGICI ED EDUCAZIONALI Ricardo Franco de Lima, Neuropsicologo, Master in Scienze Mediche – FCM/UNICAMP
(Brasile).
Cíntia Alves Salgado , Logopedista, Dottore in Scienze Mediche – FCM/UNICAMP
(Brasile).
Sylvia Maria Ciasca, Neuropsicologa, Prof.ssa Docente in Neurologia - FCM/UNICAMP
(Brasile).
ABSTRACT
La Dislessia Evolutiva è un disturbo specifico dell’apprendimento di origine
neurobiologica, caratterizzata da difficoltà specifiche nella língua scritta (lettura e scrittura).
Il deficit centrale è nel componente fonologico del linguaggio ed interferisce nelle capacità
di decodifica e, conseguentemente, nella comprensione della lettura. L'identificazione
precoce minimizza i deficit neuropsicologici, oltre che prevenire lo sviluppo di disturbi
emozionali. Pertanto, una diagnosi adeguata è un fattore importante per garantire la qualità
di vita del bambino.
KEYWORDS: dislessia, dislessia evolutiva, diagnostico, intervento
1 INTRODUZIONE
L'apprendimento può essere considerato un processo di cambiamento nel
comportamento derivante da un'esperienza. Pertanto, questo dipende dalla combinazione di
tre importanti fattori:
a) neurobiologici - sviluppo neurologico, l'integrità delle funzioni cerebrali,
aspetti sensoriali, funzioni neuropsicologiche e di elaborazione cerebrale;
b) Socio-culturali - influenza del contesto storico-culturale, scolastico e
familiare;
c) Psico-emozionali - influenza di fattori personali, di personalità, stati emotivi,
stili di apprendimento, tra gli altri.
Durante il processo di acquisizione delle abilità scolastiche, il bambino può
presentare qualche difficoltà. Le difficoltà di apprendimento sono denunce comuni
nell'infanzia e nell'adolescenza e motivano grande parte dei rinvii da parte di insegnanti e
operatori sanitari.
L'analisi delle denunce dei casi accolti nell'Ambulatorio di Neuro-Dificuldades de
Aprendizagem do Hospital das Clínicas - UNICAMP (Brasile) ha dimostrato che il 46%
sono dovuti a difficoltà di apprendimento (lettura, scrittura e calcolo matematico), 19% per
disattenzione e difficoltà di memoria, 15% per problemi di comportamento (comportamenti
iperattivi, aggressivi, opposizioni), 9% per difficoltà nel linguaggio (scambi e / o
omissioni), 5% per difficoltà nei rapporti sociali e interpersonali (isolamento), 4% per
problemi psicologici (irritabilità, tristezza, paura, ansia), e 2% per difficoltà motorie
(coordinazione motoria). Dei 69 casi esaminati, sono stati individuati il 57% di difficoltà
nella scuola con origini diverse (quadri neurologici, psicologici e problemi pedagogici), il
30%
dei
Disturbi
di
Apprendimento
ed
il
d’attenzione/iperattività (ADHD) (Lima et al., 2006).
2 13%
di
Disturbo
da
deficit
Possiamo considerare che ci sono due grandi gruppi di Difficoltà di Apprendimento
(figura sotto):
Nomenclatura generale delle Difficoltà di Apprendimento
Specifico
Disfunzione del
sistema nervoso
centrale
Disturbi di
apprendimento
Difficoltà di
apprendimento
Non specifico
Difficultà
Scolastiche
Pedagogico,
psicosociali, altri
quadri
neurologici,
disabilità, ecc
a) Difficoltà Scolastiche (DS), che possono avere come causa, le lacune nel
processo di alfabetizzazione, metodo di insegnamento inadeguato agli stili e
alle caratteristiche di apprendimento dell'allievo; eccessive variazioni di
scuole, problemi scolastici diversi (nella dinamica scolastica), oltre che poter
essere dovuti da condizioni neurologiche diverse (epilessia, paralisi cerebrale
e altri quadri neurologici), disabilità in generale (fisica, mentale, uditiva,
visiva, multipla) e psicosociali (problemi nelle dinamiche familiari,
stimolazione inadeguata e altri problemi sociali).
E' evidente che tali
condizioni non sono determinanti perchè un bambino presenti una difficoltà di
apprendimento, ma tuttavia, andranno ad influenzare il processo di
apprendimento.
3 b) Disturbi di Apprendimento (DA), caratterizzati da una disfunzione del Sistema
Nervoso Centrale e causa di una lacuna nella elaborazione delle informazioni.
In questo modo il bambino riceve adeguatamente le informazioni
dall'ambiente esterno (visive, uditive e cinestetiche), ma c'è un difetto
nell'integrazione, processamento e archiviamento di queste informazioni
risultando in problemi nell'"uscita" delle informazioni sia in forma scritta,
lettura o calcolo.
La diagnosi dei Disturbi di Apprendimento deve essere effettuata da un'equipe
multidisciplinare composta da professionisti delle aree: psicologia/neuropsicologia,
logopedia, pedagogia, neurologia e psichiatria, una volta che il quadro può essere
accompagnato da alterazioni nelle diverse funzioni che compromettono l'apprendimento del
bambino e, a seconda dei casi, può essere accompagnata da comorbilità.
In questo modo, abbiamo i seguenti criteri che sono considerati come d'esclusione
per la diagnosi delle Disturbi di Apprendimento, ossia, il bambino può non presentare:
deficenze sensoriali, mentali e deve essere stato esposto in condizioni adeguate per
imparare.
In considerazione di ciò, quando la famiglia ricerca qualche professionista per una
valutazione, derivante dalle denunce scolastiche, non è raro dimostrare la sua
incomprensione dei motivi per cui il proprio figlio non impara, nonostante sia "molto
sveglio e intelligente" ed aver presentato i risultati degli esami neurologici normali (EEG,
Risonanza, Tomografia).
Quindi questa è una delle contraddizioni che definiscono il
Disturbo di Apprendimento.
L'Organizzazione
Mondiale
della
Sanità,
nel
manuale
diagnostico
della
Classificazione Internazionale delle Malattie - ICD-10 (OMS, 2008), denomina i Disturbi
di Apprendimento nella categoria F-81 "Disturbi Specifici dello Sviluppo delle Abilità
Scolastiche” (DSSAS) che si trova sul capitolo su "Disturbo dello Sviluppo Psicologico".
4 Il National Joint Committe on Learning Disabilities (Hammill, 1991) definisce che il
disturbo di apprendimento è un gruppo di frastorni che si manifestano in difficoltà
nell'acquisizione e l'uso della scrittura, della parola, nella lettura, il ragionamento o abilità
matematiche, essendo dovuto ad una disfunzione del Sistema Nervoso Centrale.
Come può essere osservato nella figura, i DA possono essere suddivisi in "specifici"
e "non specifici". Gli "specifici", come dice il nome, si verificano quando le abilità
specifiche sono compromesse: la lettura/scrittura (dislessia evolutiva, disortografia,
disgrafia) o di calcolo (discalculia evolutiva) e i "non specifici" quando il bambino presenta
grandi difficoltà in tutte e tre le abilità scolastiche. L’ICD-10 dell’OMS (1992) classifica
DSSAS in: Frastorni Specifici di Lettura, del sillabare, dell'abilità in aritmetica, misto dellle
capacità scolastiche e non specificato. Tra i DA attualmente quello che è stato
maggiormente discusso e affrontato è la Dislessia Evolutiva.
DISLESSIA EVOLUTIVA
L'abilità di lettura è una funzione cerebrale complessa, che coinvolge una serie di aree
cerebrali, come possiamo vedere nella foto qui sotto. Secondo Shaywitz (2005) i lettori
proficui attivano sistemi neurali altamente interconnessi e coinvolgono regioni delle aree
anteriori e posteriori dell'emisfero sinistro del cervello. Inizialmente, il circuito comprende
regioni responsabili per il processo visivo di grafemi (lettere) e le loro caratteristiche
generali (linee, curve, forme) (Occipitotemporale), dopo la conversione dei grafemi in
fonemi (suoni corrispondenti) e comprensione delle parole (Area di Wernicke) e, a seguire,
l'articolazione delle parole nell'area motoria della parola (Area di Broca).
5 Sistemi cerebrali coinvolti nell’abilità di lettura
Inoltre, altri fattori influenzano direttamente lo sviluppo di questa abilità come il
processo di alfabetizzazione, stimolazione in casa e nella scuola, lo sviluppo di abilità di
base (percezione uditiva e visiva, psicomotorie), la motivazione, l'attenzione, gli affetti, tra
gli altri .
La Dislessia Evolutiva (dis - disturbo / lessia - lettura in latino e linguaggio in greco)
è considerata un disturbo specifico della lettura. Nel 1968, la World Federation of
Neurology ha coniato il termine per la dislessia specifica dello sviluppo (“Specific
Developmental Dyslexia”), anche denominata Dislessia Evolutiva (“Developmental
Dyslexia”) o Dislessia (“Dyslexia”). La definizione presentata è stata: "un disturbi che si
manifesta nelle difficoltà dell'apprendimento della lettura nonostante un'istruzione
convenzionale, intelligenza adeguata e opportunità socio-culturali.
disturbi cognitivi, che sono spesso di origine costituzionale' (IDA, 1999).
6 E 'dipendente da
Nel 1994, il “Research Committee of The Orton Dyslexia Society” ha proposto la
definizione:
La dislessia è uno dei diversi disturbi di apprendimento. Si tratta di un disturbo
specifico relazionato al linguaggio, di origine costituzionale caratterizzato da
difficoltà nella decodifica di singole parole, solitamente riflettendo processo
fonologico insufficiente . Queste difficoltà nella decodifica di parole singole
sono inaspettate in relazione all'età e altre abilità cognitive e accademiche e non
sono il risultato di disturbi dello sviluppo generalizzato o deficit sensoriali. La
dislessia si manifesta in difficoltà variabili con diverse forme di linguaggio, che
spesso coinvolgono, oltre a problemi con la lettura, un problema evidente
nell'acquisire padronanza di scrivere e parlare.
Nel 2003, la dislessia è stato definito da Lyon, Shaywitz e Shaywitz (p. 2) in
collaborazione con il gruppo di lavoro del “International Dyslexia Association” (IDA)
come:
(...) un disturbo specifico di apprendimento che ha origine neurobiologica. E
'caratterizzata da difficoltà con la precisione e / o riconoscimento fluente di parole
e da scarse capacità di parole e la decodificazione. Queste difficoltà derivano
tipicamente da un deficit nella componente fonologica del linguaggio che è
inatteso in rapporto ad altre abilità cognitive ed efficace insegnamento in classe.
Conseguenze secondarie possono includere problemi nella comprensione della
lettura e ridurre l'esperienza di lettura, che può impedire l'aumento nel
vocabolario e nella conoscenza.
Ci sono varie classificazioni di dislessia, tuttavia si è soliti dividerle in tre sottotipi
(Boder, 1973):
a) Dislessia Disfonética o Fonologica - difficoltà nel linguaggio orale di parole
poco familiari e difficoltà nella conversione grafema/fonema. Relazionata ad
un compromettimento principalmente del lobo temporale;
b) Dislessia Diseidética - problemi di ordine (processo) visivo e relazionata al
compromettimento del lobo occipitale;
c) Dislessia Mista - difficoltà sia di ordine uditivi quanto visivi e coinvolge
regioni del lobo pre-frontale, frontale , occipitale e temporale.
7 Per quanto riguarda le cause è osservata una relazione tra le condizioni biologiche
(genetiche e neurologiche) ed ambientali e cognitivamente vi è un deficit nell'elaborazione
fonologica delle informazioni. E' importante sottolineare che gli aspetti ambientali
(famigliari e scolastici) hanno una forte relazione con lo svolgimento di questo bambino
nella fase di sviluppo scolastico, ossia, la difficoltà o non può essere influenzata da una
lacuna
nell'alfabetizzazione
o
problemi
socio-culturali,
non
caratterizzando
necessariamente la dislessia.
Il deficit fonologico nella dislessia possiede sussidi di correlati neurobiologici
ottenuti in studi avanzati con neuroimmagine funzionale, che dimostrano ipoattivazione
nella corteccia temporo-parietale sinistra e aumento nell'attivazionedell'area omologa destra
e nella corteccia frontale inferiore (Heim e Leil, 2004, Shaywitz et al., 1998; Grunling et
al., 2004).
Studi realizzati da Sauer (2005), comparano la prestazione di 18 bambini con
dislessia e 18 senza difficoltà di apprendimento nell'ambito dell'esame della SPECT (Single
Photon Emission Computed Tomography) e di Processo Auditivo (PA). I risultati ottenuti
in SPECT indicano che il 50% dei bambini con dislessia presentano alterazioni
principalmente nelle aree del lobo temporale sinistro. Nel lavoro di Arduini, Capellini e
Ciasca (2006) 34 bambini con dislessia sono stati valutati con strumenti neuropsicologici e
con i risultati relativi alla SPECT. I risultati di neuro-immagine hanno indicato che il 58,8%
dei bambini presentava una disfunzione di questi il 47% presentava ipoperfusione nel lobo
temporale sinistro, che era relazionata alle principali difficoltà presentate nella lettura,
scrittura e memoria.
In recenti studi di meta-analisi, Richian, Kronbichler e Wimmer (2009) hanno
osservato che dislessici in attività di lettura presentano una minore attivazione dell'emisfero
sinistro nelle regioni: parietale inferiore, temporale inferiore, medio e superiore, giro
fusiforme. Specificatamente nel lobo frontale sinistro, è stata segnalata una minore
attivazione del giro frontale inferiore e una maggiore attivazione della corteccia motoria
primaria e insula anteriore.
8 Le ricerche utilizzando neuroimmagine funzionale (PET, SPECT, RMf), dimostrano
differenti stati di attività cerebrale durante la lettura di bambini dislessici nelle regioni
responsabili del processo fonologico delle informazioni, principalmente nella regione del
lobo temporale, come possiamo osservare in ricerche nazionali e internazionali (Lozano et
al., 2003; Ciasca, 2005).
Secondo una ricerca realizzata da Lima, Salgado e Ciasca (2008), le principali
caratteristiche osservate nella Dislessia sono: alterazioni nella velocità di denomina del
materiale verbale e di memoria fonologica del lavoro, difficoltà nelle prove di
consapevolezza fonologica (rime, segmentazione e di transposizione fonemica), livello di
lettura inferiore alle aspettative per età e livello di istruzione, scrittura con scambi
fonologici e ortografici, buona prestazione nel ragionamento aritmetico, livello intellettuale
nella media o sopra la media, deficit neuropsicologici in funzioni percettive, memoria,
attenzione visiva sostenuta (problemi nella selezione e reclutamento di risorse cognitive
necessarie per l'elaborazione delle informazioni visive) e funzioni esecutive (pianificazione,
memoria operazionale, capacità di cambiare strategie cognitive, auto percezione degli
errori).
La presenza di tali difficoltà nel contesto scolastico può portare il bambino a
presentare problemi emotivi, come la depressione e l'ansia. Bambini con disturbi di
apprendimento possono essere ad alto rischio per lo sviluppo di disturbi psicologici, in
quanto tendono ad avere un più basso concetto di sé, confrontano le loro prestazioni con
quella dei loro compagni, perdono la motivazione per gli studi, presentano incertezza in
relazione al proprio futuro. Altri fattori come, incomprensione e inadeguatezza dei metodi
pedagogici alle difficoltà del bambino, basso sostegno sociale e soprattutto familiare,
possono anch'essi costituire fattori di rischio per comorbilità emotive e comportamentali.
Questi dati sono stati confermati in una ricerca realizzata da Willcutt e Pennington
(2000) presso l'Università del Colorado. In questo studio hanno verificato che le principali
difficoltà emotive associate ai disturbi di lettura sono quelli legati ai comportamenti
internalizzanti, come la depressione e l'ansia. Le analisi di genere indicano che questi
9 comportamenti sono più ristretti per le ragazze, in quanto che la presenza di comportamenti
esternalizzanti, come l'aggressività, comportamento oppositore e di rottura delle regole
sono più frequenti nei maschi.
Così come qualsiasi Disturbo di Apprendimento è importante che la diagnosi di
dislessia
avvenga
in
modo
multidisciplinare,
date
le
differenti
funzioni
di
compromettimento. I professionisti coinvolti sono: a) psicologo/neuropsicologo per
determinare il livello intellettuale, valutare le funzioni corticali superiori e aspetti emotivi,
familiari e psicosociali coinvolti, b), logopedista per valutare gli aspetti della lingua orale e
scritta e valutazione audiologica completa, c) psicopedagogo per valutare le abilità
scolastiche e gli aspetti della scuola, d), neurologo per una valutazione neurologica
evolutiva e), psichiatra quando vi sono sospetti di comorbilità psichiatriche. Inoltre, è
molto importante l'osservazione clinica, l'analisi di materiali scolastici e che la valutazione
tenga conto dei risultati quantitativi e qualitativi dei test utilizzati per tutte le aree.
Diversi segnali indicativi possono essere identificati in età precoce dello sviluppo
infantile essendo confermati dopo l'ingresso dei bambini nella scuola. Questi segnali
devono essere ben osservati, perché non tutti i "sintomi" significano che il bambino rientri
nel quadro della dislessia, in quanto: molti di essi possono fare parte dello sviluppo del
bambino, un sintomo isolato non caratterizza il quadro, e possono anche essere associati ad
altre diagnosi. Di seguito sono riportati alcuni di questi segnali.
10 Alcuni segnali indicativi della Dislessia Evolutiva
LINGUAGGIO
Ritardo della parola;
Trascorso familiare di ritardo nella parola e difficoltà di lettura;
Scambio di suoni nel discorso;
Molto tempo per apprendere nuove parole;
Difficoltà per ricordare nomi e simboli;
Difficoltà per imparare rime.
LETTURA
Difficoltà per distinguere le lettere dell'alfabeto;
Difficoltà nell'apprendimento della lettura, nella scrittura e ortografia;
Difficoltà per separare e sequenziare suoni;
Difficoltà per discriminare fonema-grafema (suono-lettera);
Presenta inversioni di sillabe o le parole;
Presenta aggiunte/omissioni di fonemi o sillabe;
Presenta lettura sillabata, lenta e con molti errori;
Uso eccessivo di parole sostituite (quella cosa, affare) per la denominazione
di oggetti;
Livello di lettura minore per la fascia etaria e il livello di istruzione;
Difficoltà per raccontare una storia;
Difficoltà per comprendere le espressioni dei problemi matematici;
Difficoltà nella comprensione dei testi.
SCRITTA
Lettere con caratteristiche disgrafiche;
Difficoltà nella pianificazione motoria dello scritto e per fare lettere in
corsivo;
11
Difficoltà nella presa della matita;
Difficoltà per copiare la lezione dalla lavagna;
Difficoltà per esprimersi attraverso la scrittura, elaborazione di testi scritti/
pianeggiamento e realizzare redazioni;
Scrivere con errori significativi: omissioni, modifiche, aggiunte / omissioni
fonemiche e sillabiche, e macchie.
Così come la diagnosi, l'intervento nella Dislessia deve avvenire in modo
multidisciplinare,
coinvolgendo
principalmente
professionali
della
Logopedia,
psicologia/neuropsicologia e della pedagogia. Dobbiamo anche sottolineare l'importanza di
orientamento ai genitori e agli insegnanti e alla scuola. Oltre a questi interventi, il bambino
può beneficiarsi con la realizzazione di diverse attività sportive e artistiche come mezzo per
migliorare le abilità psicomotorie, percettive e di socialità. Osserviamo inoltre che
l'intervento comporta una triade formata dagli assi: bambino, famiglia e scuola, giacchè le
caratteristiche e lo sviluppo del quadro sono costituiti dalla reciproca influenza individuol'ambiente.
Esistono diversi programmi di intervento, anche conosciuti come programmi di
rimedio che hanno come obiettivo principale massimizzare le abilità alterate di questi
bambini, principalmente le abilità fonologiche. Ciò che è stato osservato è che questi
bambini mostrano un significativo miglioramento nel rendimento scolastico in un breve
spazio di tempo (Salgado e Capellini, 2008). Le attività e le strategie possono essere
utilizzati anche in classe dall'insegnante, il che dimostra l'importanza del lavoro
multidisciplinare nei bambini con diagnosi di dislessia.
Alcuni aspetti che possono essere evidenziati in relazione alla gestione delle
difficoltà e nell'orientamento agli insegnanti possono essere visti nella tabella che segue.
12 Suggerimenti per la gestione in classe
Il bambino deve sedere vicino al docente per facilitare gli orientamenti;
Non si deve dire che il bambino è lento o che non è intelligente;
Nonostante presenti ancora molte difficoltà, si deve evitare di chiedergli
di leggere ad alta voce di fronte ai colleghi;
Rispettare il suo ritmo di apprendimento;
Le tematiche dei lavori devono essere costantemente verificate;
Si considerino maggiormente le risposte orali che quelle per iscritto;
Evitare di dare varie regole scritte nella stessa settimana;
Ove possibile, chiedere al bambino di ripetere con parole sue le
istruzioni dell'attività;
Incentivare che racconti storie o relazioni su ciò che è stato visto o letto;
Organizzare i contenuti dei lavori in schemi visivi;
Incentivare la fiducia in sé e mostrare le abilità che possiede;
Lavorare nelle attività di sensibilizzazione fonologica in classe,
indipendentemente dal contenuto.
Sottolineiamo la necessità di una diagnosi precisa, che deve occorrere dopo che il
bambino abbia ricevuto un'adeguata istruzione educazionale, una volta che determinate
difficoltà tornino comuni nel processo di sviluppo della lettura e della scrittura, dato che il
bambino sta costruendo ipotesi attraverso l'utilizzo del metalinguaggio. In genere, questa
diagnosi è confermata alla fine del 3° anno di Scuola Elementare, il che non esclude
l'importanza di ottenere segnali dalla Scuola Infantile.
La dislessia è una condizione cronica, pertanto con una diagnosi ed un intervento
precoce è possibile che il bambino acquisisca le capacità scolastiche ed impari a far fronte
adeguatamente alle proprie difficoltà, oltre che prevenirne lo sviluppo di disturbi emotivi.
13 Pertanto, riteniamo che il raggiungimento di una diagnosi adeguata è un passo importante
per garantire la qualità della vita del bambino con dislessia. Dovremmo evitare "etichette"
semplicemente perché il bambino ha difficoltà nella lettura/scrittura e senza che sia passato
per una valutazione realizzata da professionisti specializzati nell'assunto, perché, come
abbiamo visto le difficoltà possono essere causate da vari fattori.
14 BIBLIOGRAFIA
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Esempi:
Articoli pubblicati su Giornale: Gillberg, C. (1990). Autism and pervasive developmental
disorders. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 31, 99–119.
Libri: Atkinson, J. (2000). The developing visual brain. Oxford: Oxford University Press Oxford Psychology
Series.
Contributi a Libri: Rojahn, J, e Sisson, L. A. (1990). Stereotyped behavior. In J. L. Matson
(Ed.), Handbook of behavior modification with the mentally retarded (2nd ed.). New York: PlenumPress.
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