Modulo raccolta dati Acuilone

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L'ACUILOИE - A.D.A.R.
Associazione Dislessia Adulti
Ragazzi
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Data e luogo__________________________________________________________
Il / La sottoscritt ___ dott. ______________________________________________,
nato/a il _____________a_____________________________________________,
in qualità di:
 Genitore/Familiare
 Insegnante
 Tecnico
 Altro – specificare ________________________________________________
tel. _____________________________________________________
fax _____________________________________________________
cell. ____________________________________________________
e-mail __________________________________________________
chiede di essere informato in merito agli argomenti trattati dall’associazione.
Firma
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