Impiego degli antibiotici in chirurgia by BD Lascelles. In

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International Congress of
the Italian Association of Companion
Animal Veterinarians
May 19 – 21 2006
Rimini, Italy
Next Congress :
62nd SCIVAC International Congress
&
25th Anniversary of the SCIVAC Foundation
May 29-31, 2009 - Rimini, Italy
Reprinted in IVIS with the permission of the Congress Organizers
Impiego degli antibiotici in chirurgia
B. Duncan X. Lascelles,
BSc, BVSc, PhD, MRCVS, CertVA, DSAS(ST),
Diplomate European College of Veterinary Surgeons
Diplomate American College of Veterinary Surgeons
Associate Professor of Small Animal Surgery
Director, Comparative Pain Research Laboratory,
Department of Clinical Science, College of Veterinary Medicine, North Carolina State University,
Raleigh, NC 27606, USA
1)
INTRODUZIONE:
Al fine di ridurre il rischio delle complicazioni postoperatorie causate dall’infezione,
talvolta si somministrano antibiotici a scopo profilattico. Per essere efficaci, questi
agenti devono essere presenti nei tessuti al momento della contaminazione microbica, il
che richiede una sincronizzazione ottimale del momento della loro somministrazione.
Inoltre, i batteri incontrati devono essere suscettibili al farmaco utilizzato, in modo da
essere ridotti ad un numero tale per cui le difese immunologiche dell’animale possano
contrastare l’invasione degli agenti patogeni.
2)
FATTORI LEGATI AL PAZIENTE: Esistono vari fattori legati al paziente che possono
determinare se sia indicata o meno la somministrazione di antibiotici a scopo
profilattico:
a)
Contaminazione. È necessario tenere conto della durata e dell’entità della probabile
contaminazione batterica. Il fatto che gli antibiotici a scopo profilattico siano o
meno necessari per gli interventi chirurgici “puliti” è oggetto di discussione. In uno
studio condotto in medicina veterinaria (Brown et al., 1997), la profilassi
antibiotica non ha diminuito i tassi di infezione quando è stata impiegata in
occasione di interventi chirurgici puliti. (Si definisce pulita una chirurgia che non è
contaminata e non coinvolge il tratto intestinale o la cavità orale.) Tuttavia, in un
altro studio, la profilassi antimicrobica perioperatoria ha diminuito il tasso di
infezione postoperatoria in cani sottoposti ad interventi di chirurgia ortopedica
programmati (Whittem et al., 1999).
b)
Perfusione tissutale. Lo shock può causare una cattiva perfusione di alcuni tessuti.
Se vi sono segni di shock, l’infezione postoperatoria è più probabile perché la
scarsa perfusione aumenta il rischio di infezione. Gli animali anestetizzati
presentano una perfusione tissutale peggiore di quelli svegli. Inoltre, se esistono
dei tessuti devitalizzati, può darsi che l’apporto ematico non sia adatto a garantire
la somministrazione degli antibiotici. Per correggere parzialmente queste
differenze, durante gli interventi chirurgici di solito si impiegano i protocolli di
dosaggio più elevati di quelli tipici delle terapie più routinarie (la cefazolina, ad
esempio, viene somministrata ogni 90 minuti durante l’intervento).
c)
Durata dell’intervento. Studi condotti nell’uomo e in medicina veterinaria hanno
dimostrato che il rischio di infezione postoperatoria aumenta con la durata
dell’intervento chirurgico. (Che può essere correlata all’esperienza del chirurgo.)
Con un intervento breve, il rischio di contaminazione è probabilmente basso,
1
mentre con un intervento più lungo si ha una maggiore incidenza di infezioni
postoperatorie. Ad esempio, negli animali sottoposti a un intervento di 90 minuti il
rischio di infezioni postoperatorie è doppio in confronto a quello che si ha nel caso
di un intervento di 60 minuti (Brown et al., 1997).
3)
4)
d)
Qual è la prognosi relativa ad una guarigione senza complicazioni? Nel caso degli
interventi chirurgici complicati caratterizzati da elevata morbilità, si deve
considerare l’impiego profilattico degli antibiotici per ridurre il rischio di infezione
postoperatoria.
e)
Quali sono le conseguenze dell’infezione postoperatoria? Se le conseguenze
dell’infezione postoperatoria sono gravi, si deve ricorrere alla profilassi antibiotica.
FATTORI LEGATI AGLI AGENTI ANTIMICROBICI: Una volta deciso di
somministrare una profilassi antibiotica, bisogna prendere in considerazione i fattori che
determinano quale tipo di farmaco impiegare e per quale via somministrarlo.
a)
Spettro d’azione: L’antibiotico scelto dipende dal tipo e dalla localizzazione
dell’intervento chirurgico. Un buon chirurgo deve avere familiarità con la flora
normale, i batteri opportunisti e gli agenti patogeni più probabili nel campo
operatorio. Ad esempio, per la chirurgia intestinale, sono comuni i coliformi e gli
anaerobi; per quella dei tessuti molli, sono comuni gli stafilococchi. Non è
necessario eliminare ogni potenziale agente patogeno dal campo operatorio, ma è
importante avere una buona attività nei confronti dei batteri opportunisti più
probabili.
b)
Via di somministrazione: La via utilizzata deve di solito essere quella
endovenosa. Un animale preparato per la chirurgia potrebbe non assorbire in modo
adeguato i farmaci somministrati per via orale. È da ritenere probabile un
assorbimento rallentato o incompleto degli antibiotici dalle sedi di inoculazione
intramuscolare o sottocutanea dopo somministrazione di agenti a lento rilascio (ad
es, penicillina procaina, ossitetraciclina). Per la profilassi della chirurgia
intestinale, è accettabile il trattamento per via orale con neomicina o metronidazolo
prima dell’intervento.
c)
Azione battericida o batteriostatica: È da preferire la somministrazione di
antibiotici battericidi. Lo scopo è quello di determinare la morte dei batteri quando
contaminano il campo operatorio, non di inibirne la crescita. I farmaci vanno
somministrati a dosi sufficientemente elevate da mantenere un effetto battericida.
d)
Potenziali effetti indesiderati: Bisogna conoscere gli effetti indesiderati degli
antibiotici scelti. Sono esempi di questo tipo le reazioni allergiche acute alle
penicilline, il blocco neuromuscolare con gli aminoglicosidi, le interazioni degli
enzimi microsomiali con il cloramfenicolo e la depressione cardiaca da
aminoglicosidi.
SCELTA DEL MOMENTO DELLA SOMMINISTRAZIONE DEGLI ANTIBIOTICI:
a)
Somministrazione preoperatoria: Il farmaco deve essere somministrato prima
dell’intervento se si vuole che la sua azione antimicrobica profilattica sia efficace.
Questa raccomandazione è stata sostenuta da parecchi studi sperimentali e clinici
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b)
c)
(Kaiser, 1986). Di solito, fra il raggiungimento del picco delle concentrazioni
plasmatiche degli antibiotici e il picco delle concentrazioni tissutali, esiste un
periodo di latenza di circa 20-30 minuti. Perché gli antimicrobici raggiungano le
concentrazioni nei tessuti al momento dell’intervento, nella maggior parte degli
ospedali si effettua la somministrazione 20-30 minuti prima del momento previsto
per l’operazione (ad esempio, in prossimità del momento dell’induzione).
L’efficacia degli antibiotici somministrati tardivamente, dopo la fine della
procedura, può non essere superiore a quella di un placebo.
C’è bisogno di ripetere la dose? I livelli tissutali efficaci a livello nel campo
operatorio vanno mantenuti per tutta la durata dell’intervento. Bisogna tenere conto
dell’emivita del farmaco, dei principi di farmacocinetica e della durata
dell’operazione per decidere se è necessario ripetere la somministrazione. Nella
maggior parte dei casi, si inietta una nuova dose a distanza di 90 minuti/2 ore
dall’inizio dell’intervento.
C’è bisogno di continuare la somministrazione degli antibiotici dopo
l’intervento? È stato dimostrato che la pratica comune di continuare a
somministrare gli antibiotici per parecchi giorni dopo l’intervento non è necessaria,
a meno che, naturalmente, non vi siano segni di contaminazione o di complicazioni
postoperatorie. L’impiego degli antibiotici prima e durante l’intervento è
probabilmente utile in molti casi, ma, una volta chiusa la ferita, la
somministrazione di dosi successive oltre le 24 ore non è necessaria.
5) RACCOMANDAZIONI SPECIFICHE:
a)
Chirurgia ortopedica:
La profilassi antibiotica può ridurre l’incidenza delle infezioni, in particolare
quando si trattano delle fratture con mezzi di fissazione interna. È necessario tenere
in considerazione la durata dell’intervento, l’estensione dei tessuti devitalizzati ed
il grado di penetrazione nell’osso. Gli antibiotici a scopo profilattico vengono
solitamente consigliati per le riduzioni a cielo aperto. I farmaci utilizzati sono
rappresentati da penicillina sodica, ampicillina sodica e cefalosporine di prima
generazione, tutte somministrate IV al momento dell’induzione dell’anestesia. Le
cefalosporine di prima generazione hanno il vantaggio di consentire il
raggiungimento di buone concentrazioni nell’osso, bassa incidenza di effetti
collaterali e spettro d’azione favorevole. Viene spesso scelta la cefazolina sodica.
Uno studio farmacocinetico ha stabilito che il protocollo ottimale per l’impiego di
questo antibiotico nel cane è di 22 mg/kg ogni 120 minuti, o di 8 mg/kg ogni 60
minuti (Marcellin-Little et al., 1996).
b)
Cardiochirurgia:
Gli antibiotici a scopo profilattico vengono raccomandati per mantenere
concentrazioni ematiche di farmaco per tutta la durata dell’intervento. Nella
maggior parte dei casi questo tipo di profilassi viene attuato perché le conseguenze
di un’infezione post-operatoria sarebbero gravi e di solito si tratta di interventi di
lunga durata. I farmaci più comunemente impiegati sono le cefalosporine ad ampio
spettro.
c)
Interventi di chirurgia dentale o orale e pulizia dei denti:
i)
Prima dell’intervento sui denti:
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L’impiego profilattico degli antibiotici, come la somministrazione prima di
una procedura odontoiatrica, non è necessario per l’ablazione di routine del
tartaro e per le procedure di minore entità. Le operazioni di routine come la
pulizia e l’estrazione dei denti determinano una batteriemia transitoria nel
17-93% dei pazienti umani (Heimdahl et al., 1990). Una batteriemia
transitoria si può anche avere negli animali sottoposti a procedure
odontoiatriche di routine. Il grado della batteriemia negli animali è
correlato alla gravità della periodontite preesistente. Di solito la batteriemia
è breve (15-20 minuti) ed è improbabile che causi complicazioni. Nel cane,
si verifica nel 67% dei pazienti sottoposti a procedure dentali (Harari et al.,
1993), ma non porta a complicazioni.
d)
ii)
Affezioni dentali gravi:
Per le affezioni dentali gravi, può essere necessario somministrare un
agente antibatterico per parecchi giorni prima di effettuare un intervento
programmato, al fine di diminuire la popolazione microbica, specialmente
se il paziente è a rischio di infezione da batteriemia.
iii)
Se prima di una procedura odontoiatrica è presente una qualsiasi delle
seguenti condizioni, la somministrazione di antibiotici è consigliata.
• Gengivite grave
• Periodontite
• Ulcera orale
• Stomatite
• Ascesso di denti o cavità orale
• In associazione con la procedura odontoiatrica quando
esiste un’infezione e vi è il rischio di complicazioni da
batteriemia.
iv)
L’impiego di routine degli antibiotici a scopo profilattico viene
raccomandato se il paziente è a rischio di gravi infezioni da batteriemia
transitoria. In questi casi, gli antibatterici possono venire somministrati
immediatamente prima dell’anestesia. Rientrano fra queste indicazioni:
!
valvulopatia cardiaca
!
impianti di protesi
!
immunosoppressioni (causata da malattia o farmaci)
v)
Scelta dei farmaci:
I batteri riscontrati nelle infezioni orali sono spesso anaerobi. È importante
che l’antibiotico abbia uno spettro d’azione efficace sui microrganismi
anaerobi. Gli agenti somministrati con maggiore frequenza sono
rappresentati da ampicillina sodica, associazioni di ampicillina +
sulbactam, clindamicina, o cefoxitina IV al momento dell’induzione
dell’anestesia.
Chirurgia gastroenterica:
i)
Chirurgia gastroduodenale: gli antibiotici a scopo profilattico non sono
sempre necessari, perché il conteggio batterico in questi organi è basso.
4
ii)
Chirurgia colorettale: lo spettro antimicrobico deve essere volto ai
coliformi ed agli anaerobi. In alcuni pazienti la somministrazione per via
orale può essere efficace come quella paraenterale se la terapia può venire
iniziata 2-3 giorni prima dell’intervento.
• Protocolli per via orale: neomicina + metronidazolo, 3 giorni prima
dell’intervento.
• Protocolli paraenterali: gentamicina + cefoxitina, o gentamicina +
clindamicina, o enrofloxacin + clindamicina IV, 30 minuti prima
dell’intervento.
e)
Neurochirurgia:
L’impiego di routine nella chirurgia spinale è stato messo in discussione perché la
somministrazione di antibiotici a scopo profilattico può predisporre ad infezioni
resistenti del tratto urinario. In medicina veterinaria, tuttavia, questo non è stato un
problema frequente. La scelta dei farmaci da impiegare viene solitamente effettuata
con criteri simili a quelli indicati per la chirurgia ortopedica.
f)
Interventi di chirurgia programmata:
La profilassi antibiotica di solito non è necessaria per gli interventi programmati di
routine come l’ovaristerectomia, la castrazione, l’eliminazione delle unghie e la
decornazione.
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This manuscript is reproduced in the IVIS website with the permission of the Congress Organizing Committee
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