Meningo-Encefalite in età pediatrica

PROTOCOLLO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO DELLA MENINGOENCEFALITE IN ETA’ PEDIATRICA
A cura di Romina Gallizzi* e Maria Francesca Messina#,
Con la collaborazione di Donatella Comito*, Piera Vicchio*, Antonella Talenti*, Annamaria Salpietro*, Barbara Russo*.
Assistenza infermieristica a cura di Giovanni Cavò*.
Dipartimento di Scienze Pediatriche, Policlinico Universitario, Messina
*UOC di Genetica ed Immunologia Pediatrica
#
UOC di Clinica Pediatrica
L’attuale sistema assistenziale del bambino con sospetta meningite è basato su varie fasi
d’intervento a cui collaborano figure mediche, infermieristiche e paramediche. Tale sistema
necessita di un coordinamento tra gli operatori dei diversi settori d’intervento e di un univoco iter
diagnostico-terapeutico. Il protocollo presentato vuole essere una guida nell’approccio diagnosticoassistenziale al paziente pediatrico con sospetta meningite e una proposta di interventi terapeutici
essenziali e sistematizzati, secondo le indicazioni della Letteratura scientifica internazionale più
recente.
CENNI EPIDEMIOLOGICI:
La meningite è un’infiammazione della pia madre e dell’aracnoide. Il ritardo diagnosticoterapeutico aumenta la percentuale di mortalità, il rischio di complicanze nella fase acuta e gli esiti
a distanza.
Secondo i CDC1 (Center of Disease Control) americani l’incidenza della meningite nel mondo è di
0,5-5 casi per 100.000 persone. In Europa e negli Stati Uniti la maggior parte dei casi è data da
meningococco sierogruppo B e C (dati OMS 20092). La mortalità della malattia è del 14%,
soprattutto nella forma fulminante e 10-15% dei pazienti che guariscono subisce danni permanenti.
In Italia l’incidenza è minore rispetto al resto d’Europa: 3-5 casi per milione di abitanti, rispetto a
una media europea di 12 per milione (fonte Eu Ibis).
L’eziologia è determinata da diversi patogeni, secondo l’età del bambino (vedi tab. 1)
VIE DI PENETRAZIONE DEGLI AGENTI INFETTIVI NEL SISTEMA LIQUORALE:

via diretta (per contiguità dai seni paranasali o dall'orecchio medio attraverso la mastoide e
l'orecchio interno)




ematica
linfatica
iatrogena (in corso di interventi chirurgici o manovre invasive)
a tergo (encefaliti)
SEGNI E/O SINTOMI












Febbre
Ipotermia
Irritabilità
Anoressia
Vomito
Alterazioni dello stato di coscienza (Glasgow Coma Scale)
Crisi convulsive
Segni a carico di altri organi e/o apparati (respiratorio, gastrointestinale)
Rash cutaneo
Segni meningei: cefalea, rigidità nucale (difficoltà nel flettere il collo), segno di Brudzinski
(la flessione del collo produce la flessione delle ginocchia e delle anche), segno di Kerning
(dolore durante l’estensione delle gambe), fontanella tesa e pulsante (bombè), decubito
laterale a cane di fucile
Segni neurologici focali: edema della papilla, crisi parziali complesse, risposta estensoria
plantare, anomalie della deambulazione, iperreflessia osteo-tendinea
Sintomi neurovegetativi: dermografismo rosso ritardato e persistente, bradicardia, turbe del
respiro
Importante: infezioni localizzate in altri organi ed apparati non escludono una meningite.
Più piccolo è il bambino meno specifici possono essere i segni e/o i sintomi
Tab. 1. Sensibilità e specificità dei segni e/o sintomi indicativi di meningite4.
RIGIDITA’ NUCALE
BRUDZINSKI
KERNING
FONTANELLA TESA
FEBBRE
EPILESSIA
SENSIBILITA’
SPECIFICITA’
15-88%
75%
73%
16-70%
83%-67,8%
55%
81-98%
/
/
83-98%
44,5%
88,5%
ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI
a) Esami ematochimici:
 Emocromo, PCR, VES, parametri nutrizionali, elettroliti
 Emocoltura
 Puntura lombare (PL)
b) Esami strumentali:
 TC e/o RMN encefalo
 Ecografia transfontanellare (se fontanella anteriore pervia)
 Fundus oculii (dopo la chiusura della fontanella anteriore)
PUNTURA LOMBARE6
La raccolta e l’analisi del liquor rappresentano le tappe fondamentali nella diagnosi di meningite,
consentendo sia l’accertamento diagnostico che la definizione dell’etiologia e quindi la possibilità
di effettuare una terapia mirata.
Essa andrebbe effettuata:
 In tutti i soggetti con sospetta meningite
 Nel neonato con sepsi (20-25% dei casi si associa una meningite)
 In tutti i neonati e lattanti con febbre senza evidente focolaio e compromissione delle
condizioni generali
Controindicazioni (Linee guida - European Journal of Neurology 20086):

Assolute  la puntura lombare non andrebbe effettuata se vi sono:
1. Ipertensione endocranica
2. Infezione cutanea locale nella sede della procedura
3. Idrocefalo ostruttivo, edema cerebrale o erniazione delle tonsille

Relative  la puntura lombare può essere effettuata se sono state corrette le seguenti
condizioni:
1. Sepsi o ipotensione
2. Alterazioni della coagulazione (CID, conta piastrinica <50.000/mm3,
terapia con warfarina)
3. Deficit neurologici focali *
4. Glasgow Coma Scale (< 8) *
5. Crisi epilettiche*
*In tutti questi casi, la TC o RMN cerebrale dovrebbe essere effettuata preliminarmente
La PL va ripetuta dopo 36-48ore se si osserva una risposta lenta al trattamento.
Caratteristiche del liquor cefalo-rachidiano (CSF) normale e patologico
Meningite
Meningite virale/
Meningite
Normale
acuta batterica meningoencefalite
Caratteristiche
Torbido,
Limpido
purulento
Pressione liquor
> 180
> 180
Conta cellule
1000-10000
5-1000
Neutrofili (%)
> 60c
< 20
Proteine (g/l)
> 0.5
< 1.0
Glucosio (mM)
< 2.5
2.5-4.5
Rapporto glucosio
< 0.3
> 0.5
CSF/sangue (mM)
cronica (tbc)
Limpido
> 180
25-500b
> 50c
> 0.5
< 2.5
< 0.5
Limpido
(acqua di rocca)
180 (limite alto)
0-5 (0-30 in neonati)
0-15
0.15-0.5
2.5-4.5
0.6
FLOW CHART DIAGNOSTICO-TERAPEUTICA NEL SOSPETTO DI MENINGITE
Isolare il paziente (stanza singola)
Dotare gli operatori di dispositivi di protezione individuale (DPI)
 2 emocolture
 Esami di base
SEGNI NEUROLOGICI FOCALI?
SI’
NO
Ceftriaxone 50 mg/kg ev
TC cerebrale
Assenza di controindicazioni
alla puntura lombare
Puntura lombare per
esame chimico-fisico e
esami microbiologici*
MENINGITE
Presenza di controindicazioni
alla puntura lombare
Visita neurologica e/o neurochirurgica
Decisione di conseguenza
Meningoencefalite virale
(erpetica)
Meningite batterica (purulenta)
Meningite tubercolare
* Recenti orientamenti suggeriscono l’opportunità di effettuare su liquor la ricerca rapida del
DNA microbico con metodiche molecolari (PCR real time). In atto il Dipartimento di Pediatria
di Messina è collegato, per effettuare celermente tale procedura terapeutica (<12 ore), con
l’Ospedale Meyer di Firenze.
TERAPIA
Il trattamento iniziale deve essere finalizzato a stabilizzazione il paziente, assicurare la pervietà
delle vie aeree e degli accessi venosi. Il soggetto deve essere sottoposto ad accurato monitoraggio
dei parametri vitali al fine di valutare eventuali segni di scompenso, ipossia, disidratazione,
aumento della pressione endocranica, acidosi, anomalie elettrolitiche e CID.
1. Antibioticoterapia
Gli antibiotici dovrebbero essere somministrati per via parenterale. Inizialmente, la terapia può
essere empirica in attesa dell’esito degli esami ematochimici e colturali eseguiti all’ingresso o in
attesa che vi siano le condizioni cliniche e logistiche ottimali per effettuare la PL (può essere
effettuata entro 48 ore dall’avvio del trattamento antibiotico). I risultati dell’esame colturale del
liquor possono consentire di effettuare una terapia mirata (tab. 3). In una percentuale variabile di
casi l’eziologia rimane sconosciuta, pertanto la terapia empirica verrà protratta per 10-15 giorni ed
in questo caso la scelta della molecola sarà effettuata in base a criteri epidemiologici (tab. 4).
Tab. 3 Terapia antibiotica mirata nelle meningiti in base all’etiologia8
N. MENINGITIDIS
H. INFLUENZAE
S. PNEUMONIAE
VIRUS
HSV, VZN
CMV
HIV
MICOBATTERIO
TUBRCOLARE
FARMACO DI I SCELTA
FARMACO DI II SCELTA
Ceftriaxone o cefotaxime
Cefotaxime o ceftriaxone o
ampicillina + cloramfenicolo
Cefotaxime o ceftriaxone +
vancomicina
Cloramfenicolo o ampicillina
Cloramfenicolo
DURATA
TERAPIA6
7 – 10 giorni
7 – 10 giorni
Ampicillina o cloramfenicolo
10 - 15 giorni
Acyclovir
Gancyclovir o Forscanet
Terapia Retrovirale
Isoniazide (10mg/Kg)
Rifampicina (15-20mg/Kg)
Pyrazinamide 35mg/Kg
6-9 mesi
6-9 mesi
2 mesi
Tab. 4. Eziologia in base all’età del paziente e trattamento antibiotico consigliato7
PAZIENTI
Neonati
PATOGENI PIÙ FREQUENTI
ANTIBIOTICO
Insorgenza precoce
S. agalactiae, E. coli, K. Pneumoniae,
enterococco, L. monocytogenes,
Ampicillina+ cefotaxime
Insorgenza tardiva
S. aerus, gram-negative, enteroc, P.
aeruginosa,
Nafcillina (flucloxacillina) o
vancomicina + ceftazidime
Età 1-3 mesi
S. agalactiae, E. coli, K. Pneumoniae,
enterococco, L. monocytogenes, S.
pneumoniae, N.
Meningitidis, H.
influezae
Ampicillina + cefotaxime o
ceftriaxone
Età 3 mesi- 5 anni
S. pneumoniae, N. Meningitidis, H.
influenzae
Cefotaxime o ceftriaxone
Età >5 anni- adulti
in aeree ad alta frequenza di
pneumococchi resistenti
S. pneumoniae and N. Meningitidis
Pneumococchi multiresistenti
Cefotaxime o ceftriaxone
Cefotaxime o ceftriaxone +
vancomicina (considerare se +
rifampicina
DOSAGGIO DEI FARMACI:









CEFTRIAXONE: 100 mg/kg/die (max 4 gr) ev in 2 dosi;
CEFOTAXIME: 200 mg/kg/die ev in 4-6 dosi (neonato: 100-200mg/kg/die ev in 2-3 dosi);
CLORAMFENICOLO: 50-100 mg/kg/die ev in 4 dosi (neonato: 50 mg/kg/die in 2 dosi)
AMPICILLINA: 200-250 mg/kg/die ev in 2-4 dosi (neonato: 150-200 mg/kg/die ev in 2-4 dosi);
VANCOMICINA: 20-40 mg/kg/die ev in 4 dosi (neonato: 30 mg/kg/die in 3 dosi).
ISONIAZIDE (10mg/Kg) x 6-9 mesi
RIFAMPICINA (15-20mg/Kg) x 6-9 mesi
PYRAZINAMIDE 35mg/Kg x 2 mesi
ACYCLOVIR 10-15 mg/kg/dose ogni 8 ore in infusione di ora e.v.
2.Terapia cortisonica:
Numerosi studi hanno dimostrato che il desametasone riduce la mortalità e le complicanze
(sordità, sequele neurologiche) della meningite acuta batterica da Haemophilus influenze, mentre
nei casi sostenuti da altri germi l’effetto positivo del cortisone è controverso.
Pur tuttavia l’impiego del cortisone è ampiamente accettata nel trattamento delle meningiti nei
paesi industrializzati.
Tale trattamento sembra essere, invece, controindicato nelle meningiti tubercolari e nelle
meningiti in soggetti HIV-positivi.
La somministrazione del cortisone è consigliata subito prima o contemporaneamente alla prima
dose di antibiotico, secondo il seguente schema:
Desametasone (0,15 mg/Kg ogni 6 ore per 4 giorni) subito prima o
contemporaneamente alla prima dose ev di antibiotico
La posologia e la durata del trattamento con cortisonico in alcuni casi dovrebbe essere guidata da
specifiche indicazioni cliniche (insufficienza adrenergica da meningococciemia o aumento della
pressione endocranica). Esso determinando una riduzione dell’infiammazione degli spazi
subaracnoidei e della permeabilità della barriera emato-encefalica, potrebbe diminuire la capacità
di penetrazione nel liquor degli antibiotici ed, in particolare, i pazienti che ricevono trattamento
con vancomicina per una meningite da pneumococco penicillino-resistente richiedono un’attento
monitoraggio clinico e del liquor.
3. Terapia di supporto
a)
Idratazione:
- se shock : sol. fisiologica 20 ml/kg /ora
- se Na > 135 mEq/L : sol. elettrolitica bilanciata, 1500 ml/mq/24 ore, e.v.
- se Na < 135 mEq/L: sol. elettrolitica bilanciata + 1 fl di sol. 7 (NaCl) per ogni litro,
800-1000 ml/mq/24 ore, e.v.
- se Na < 120 mEq/L: 1 ml/kg/ora di sol. salina al 3% (130 ml sol.fisiol. + 3 fl sol.7)
fino al raggiungimento di Na =125 mEq/L, poi procedere
come se Na < 135.
b) Ipertensione endocranica:
- tenere il capo rialzato a 30°
- mannitolo (soluzione al 20%) alla dose di 0.5-1.0 g/kg/dose in 20 min,
ogni 4-6 ore, e.v.
- desametazone 0.25 mg/kg/dose ogni 4- 6 ore, e.v.
- furosemide 1mg/kg/dose ogni 4-6 ore
c) convulsioni
- diazepam 0.2- 0.3 mg/kg/dose ogni 5-10 min (max 10 mg), e.v.
o
- lorazepam 0.05- 0.15 mg/kg/dose e.v.
Il fenobarbital e la fenitoina dovrebbero essere utilizzati nella terapia di mantenimento
c) CID
- plasma fresco 10 ml/kg e.v.
SCHEMI DI PROFILASSI DELLA MENINGITE MENINGOCOCCICA11
Deve essere iniziata il precocemente possibile e non oltre 24-48 ore dalla diagnosi del caso indice.
Deve essere limitata, in situazioni non epidemiche, alle persone che sono state a contatto stretto del
malato nei 7 giorni precedenti l'insorgenza della malattia (contatti ad alto rischio).
CONTATTI AD ALTO RISCHIO (trattare)
 Conviventi del malato (familiari, compagni di stanza)
 Soggetti esposti alle secrezioni del paziente (baci, condivisione di posate, spazzolino da denti,
bicchieri, giocattoli, respirazione bocca a bocca, intubazione non protetta)
 Soggetti che frequentano la stessa scuola (asili nido o scuole materne) o la stessa classe
(scuola elementari, medie e superiori)
 Soggetti che hanno condiviso la stessa abitazione del malato nei sette giorni precedenti l'esordio
della malattia
CONTATTI A BASSO RISCHIO (non trattare)
 Minori frequentanti la medesima scuola (elementari, medie, superiori)
 Contatti indiretti (contatti di contatti ad alto rischio )
 Personale sanitario non esposto alle secrezioni orali del malato
 Contatti casuali
FARMACI E RELATIVI SCHEMI PER LA CHEMIOPROFILASSI (Red Book 2006)
 RIFAMPICINA
Adulti e ragazzi ( >50 kg di peso) : 600 mg ogni 12 ore per due giorni
Lattanti, bambini e ragazzi (< 50 kg di peso): 10 mg/kg ogni 12 ore per due giorni
Neonati (< 28 gg): 5 mg/kg ogni 12 ore per due giorni.
Non indicata per donne gravide od in allattamento.
 CIPROFLOXACINA
Adulti : 500mg dose unica per os
Non indicata in età pediatrica (< 18 anni) o per donne gravide od in allattamento.
 LEVOFLOXACINA
Adulti: 500 mg dose unica per os.
Da utilizzare eccezionalmente, in caso di mancata disponibilità dei suddetti farmaci e/o di
anamnesi positiva epr reazione allergiche vero isuddetti farmaci.
Non indicata in età pediatrica (< 18 anni) o per donne gravide od in allattamento.
 CEFTRIAXONE
ADULTI : 500 mg IM dose unica
BAMBINI SOPRA I 12 ANNI: 250 mg IM in dose unica
BAMBINI SOTTO I 12 ANNI:125 mg IM dose unica
Non controindicato in gravidanza
L’ORDINE IN CUI SONO INDICATI I FARMACI RAPPRESENTA UN CRITERIO DI
PRIORITA’ PER IL LORO USO IN CHEMIOPROFILASSI SECONDO LE LINEE GUIDA
NAZIONALI/INTERNAZIONALI
ASSISTENZA INFERMIERISTICA
Le meningiti batteriche si trasmettono attraverso l’effetto DROPLET ovvero goccioline di grandi
dimensioni, del diametro superiore a 5µm, che possono essere generate da un malato durante la
tosse, gli starnuti, la conversazione, o l'esecuzione di particolari procedure, ma che si depositano nel
raggio di circa un metro, non rimanendo sospese nell’aria; è necessario quindi, applicare oltre alle
misure di prevenzione standard, anche le seguenti misure:

Il personale ospedaliero deve utilizzare una maschera chirurgica, per assicurare un’idonea
protezione dalla diffusione di goccioline infettive di grandi dimensioni che sono trasmesse
mediante contatto stretto e che generalmente percorrono solo piccoli tratti (inferiori al
metro) da pazienti infetti che stanno tossendo o starnutendo.
 In caso di assistenza al paziente che comporti un contatto stretto (ovvero meno di un metro
di distanza) con conseguente possibilità di esposizione a materiale infetto, ogni operatore
dovrà indossare altri DPI (Dispositivi di Protezione Individuali) quali i guanti e il camice
monouso.
 I DPI devono essere rimossi prima di uscire dalla camera (prevedendo quindi la
collocazione di un contenitore di rifiuti speciali in camera o bagno del paziente) e
procedere al lavaggio antisettico delle mani.
 Il malato deve essere ricoverato in camera singola con servizi igienici propri.
 Limitare il più possibile le visite e gli spostamenti del malato dalla stanza solo per le
necessità diagnostico-terapeutiche; se lo spostamento e il trasporto sono indispensabili è
necessario:
- far indossare una mascherina al paziente;
- il personale che partecipa al trasporto deve indossare guanti, mascherina,
occhiali e camice
monouso;
- programmare il trasporto in modo da evitare la contemporanea presenza di altri degenti nella
stessa sala di attesa e tempi lunghi di permanenza presso altre UU.OO./Servizi.





La biancheria contaminata deve essere maneggiata con cura e raccolta nei sacchi idrosolubili
che, una volta chiusi ,devono essere collocati all’interno dei sacchi in polietilene.
I sacchi vanno accuratamente chiusi all’interno della stanza del paziente prima del loro
trasferimento all’esterno.
E’ preferibile pulire la camera di isolamento del malato per ultima, al termine del percorso
di pulizia, utilizzando materiale monouso.
Alla dimissione del malato si dovrà procedere ad un’accurata detersione e disinfezione dei
presidi e macchinari usati per il paziente e dell’unità di degenza.
E’ indicato l’intervento di risanamento straordinario della camera.
BIBLIOGRAFIA DI RIFERIMENTO
1. CDC "prevention control of meningococcical disease" MMWR 2000,49;RR-7
2. WHO "meningococcical disease: public health burden and control”
3. Greenwood BM. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. N Eng J Med 2007; 357:
2507-09.
4. Best and Hughes. What are the Useful Clinical Features of Bacterial Meningitis Found in
Infants and Children?. Journal of Tropical Pediatrics 2008; 54, 2.
5. Yikilmaz and Taylor. Sonographic findings in bacterial meningitis in neonates and young
infants. Pediatr Radiol 2008; 38:129–137.
6. EFNS guideline on the management of community-acquired bacterial meningitis: report of
an EFNS Task Force on acute bacterial meningitis in older children and adults. European
Journal of Neurology 2008, 15: 649–659.
7. Sàez-Lorens and McCracken. GH- Bacterial meningitis in children. Lancet 2004, 361:213948.
8. Ram Yogev and Judith Guzman-Cottrill. Bacterial Meningitis in Children - Critical Review
of Current Concepts. Drugs 2005; 65(8): 1097-1112.
9. Van de Beek D et al. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst
Rev. 2007 Jan 24;(1):CD004405
10. Prasad K, Singh MB et al. Corticosteroids for managing tuberculous meningitis. Cochrane
Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD002244.
11. RED BOOK 2006– Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics;
27° Edizione Italiana - CIS Ed