Dalla Parte dei Vaccini
L’infezione da Papillomavirus,
curarla prevenendola
Rocco Russo
Pediatra Specialista Ambulatoriale, ASL Benevento
[email protected]
Lo Human Papilloma Virus (HPV) e il
Carcinoma della cervice uterina
il tipo 16 è quello più frequentemente riscontrato 9.
Risulta essere ben documentato il ruolo del maschio
come carrier/vettore, per la trasmissione del papillomavirus, così come l’aumentata incidenza del cancro
anale nella popolazione generale e particolarmente negli omosessuali 10. Da uno studio metanalitico
si evince che la circoncisione non riduce il rischio di
infezioni genitali da HPV 11, così come un recente studio longitudinale, in contrapposizione ad altri, riporta che l’uso del preservativo nel rapporto uomo-donna, riduce il rischio di trasmissione dell’HPV 12.
La maggior parte (70-90%) delle patologie causata dal papillomavirus risultano essere transitorie, in
quanto il virus viene eliminato dal sistema immunitario prima che diventi patogeno, di solito il tempo che
intercorre tra una infezione e l’insorgenza delle lesioni precancerose risulta essere di cinque anni, mentre
la latenza per l’insorgenza del carcinoma della cervice uterina può essere anche di decenni 10.
Numerosi fattori di rischio, identificati come “accertati” e “probabili”, sono stati identificati come cofattori
correlati alla persistenza ed alla progressione del tumore della cervice uterina 3; tra gli “accertati” risultano essere il fumo di tabacco 13 14, l’uso di contraccettivi orali per lungo tempo 15, le coinfezioni da HIV 16
e la parità 17 (rischio relativo fra 1,08 e 1,12 per ogni
gravidanza); tra i “probabili”: la coinfezione con Herpes Simplex tipo 2 o Clamydia Trachomatis 18 19, immunodepressione 16, dieta e stato di nutrizione (effetto
protettivo dell’alto consumo di frutta e verdura) 20.
Non bisogna mai dimenticare che il primo in assoluto
fattore di rischio, correlato alla persistenza ed alla progressione del tumore della cervice uterina, risulta essere l’assente o scarso screening 5. Nei Paesi sviluppati con
eccellenti infrastrutture sanitarie ed elevato controllo
sulle donne, una diagnosi citologica precoce del cancro
alla cervice (PAP test) ha portato a una massiccia riduzione della mortalità mentre in altre regioni del mondo,
come l’America centrale, l’Africa sud orientale e l’India, i
tassi di incidenza e mortalità sono ancora molto alti.
L’infezione da HPV o virus del papilloma umano è la
più comune delle infezioni sessualmente trasmesse tra le donne 1; tale infezione virale risulta essere
la causa del carcinoma della cervice uterina, che rappresenta la seconda causa mondiale di morte della
donna, con circa 500.000 nuovi casi stimati nel 2002,
dei quali l’80% nei Paesi in via di sviluppo 2.
A tutt’oggi del papillomavirus sono noti più di cento
genotipi, dei quali, circa trenta sono distinguibili in “alto”, “probabilmente alto” e “basso” rischio di trasformazione neoplastica, possono infettare specificamente il
tratto genitale, causando lesioni benigne (condilomi
anogenitali) e maligne (cancro della cervice, carcinoma del pene, vulva, vagina ed ano) 3 (Tab. I).
I genotipi ad “alto rischio” sono responsabili di lesioni
precancerose di alto grado e di più del 99,7% dei tumori della cervice uterina 4. Tra i genotipi virali ad “alto” rischio il 16 ed il 18, separatamente o in coinfezione, risultano essere responsabili di più del 70% di tutti i tumori delle cervice uterina e della maggior parte
delle lesioni precancerose 4.
Numerosi studi prospettici riportano che i maggiori fattori di rischio per il contagio da HPV in giovani
donne sono: la giovane età, l’incrementato numero
di partners sessuali, rapporti con uomini che hanno
(o hanno avuto) numerosi partners sessuali, la precoce età del primo rapporto sessuale 5 6 (Tab. II). Un recente studio italiano riporta che l’HPV 16 ha un’altissima prevalenza tra le donne italiane affette da cancro della cervice uterina 7. Tra i genotipi virali a “basso”
rischio il tipo 6 ed 11 sono la causa di più del 90% di
condilomi anogenitali.
Esistono pochi studi che hanno valutato la storia naturale dell’infezione da papillomavirus negli uomini,
tuttavia da questi, si evince che le infezioni da HPV
nei maschi risultano essere asintomatiche e non facilmente diagnosticabili, come nelle femmine 8, e che
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Dalla Parte dei Vaccini
Tab. I. Genetica e classificazione epidemiologica di tipi di HPV che causano infezioni anogenitali.
HPV specie
(alfa)
HPV
genotipo
Rischio
HPV specie
(alfa)
HPV
genotipo
Rischio
9
HPV 52
Alto
10
HPV 6
Basso
9
HPV 67
Non determinato
10
HPV 11
Basso
9
HPV 33
Alto
10
HPV 13
Basso
9
HPV 58
Alto
10
HPV 74
Non determinato
9
HPV 16
Alto
10
HPV 44
Basso
9
HPV 31
Alto
10
HPV 55
Non determinato
9
HPV 31
Alto
11
HPV 34
Non determinato
8
HPV 91
Non determinato
11
HPV 73
Probabilmente alto
8
HPV 7
Non determinato
8
HPV 40
Basso
7
HPV 59
Alto
8
HPV 43
Basso
7
HPV 18
Alto
7
HPV 45
Alto
1
HPV 32
Non determinato
7
HPV 70
Basso
1
HPV 42
Basso
7
HPV 39
Alto
7
HPV 68
Probabilmente alto
13
HPV 54
Basso
7
HPV 85
Non determinato
4
HPV 57
Non determinato
5
HPV 26
Probabilmente alto
4
HPV 2a
Non determinato
5
HPV 69
Non determinato
4
HPV 27
Non determinato
5
HPV 51
Alto
15
HPV 71
Non determinato
5
HPV 82
Probabilmente alto
15
HPV 90
Non determinato
6
HPV 30
Non determinato
6
HPV 53
Probabilmente alto
3
HPV 61
Basso
6
HPV 56
Alto
3
HPV 72
Basso
6
HPV 66
Probabilmente alto
3
HPV 62
Non determinato
3
HPV 81
Basso
2
HPV 28
Non determinato
3
HPV 83
Non determinato
2
HPV 3
Non determinato
3
HPV 89
Basso
2
HPV 10
Non determinato
3
HPV 84
Non determinato
2
HPV 29
Non determinato
3
HPV 86
Non determinato
2
HPV 77
Non determinato
3
HPV 87
Non determinato
La vaccinazione anti-Human Papilloma
Virus (HPV)
vaccino bivalente per Hpv 16 e 18 (tipi ad alto rischio),
e il Gardasil (Sanofi Pasteur), vaccino tetravalente per
HPV 6, 11 (a basso rischio), 16 e 18 (ad alto rischio).
Quest’ultimo vaccino è già stato autorizzato dall’Agenzia regolatoria UE EMEA il 22 settembre 2006 ed è già
disponibile in 13 Paesi europei, ma in Italia, a tutt’oggi,
non è ancora disponibile. Nei Paesi dell’Unione Euro-
La vaccinazione potrebbe essere la chiave di prevenzione primaria dell’infezione da papillomavirus. Attualmente sono disponibili due vaccini preventivi contro
il papillomavirus umano: Cervarix (GlaxoSmithKline),
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Tab. II. Inizio attività sessuale (modificata).
Attualmente nel nostro Paese non esistono dati di
economia sanitaria che valutino il potenziale impatto della vaccinazione contro il Papillomavirus sulla
salute pubblica.
Media dell’età del primo rapporto
sessuale
Paese
*
Femmine
(anni)
Maschi
(anni)
Repubblica Ceca
15
17
Finlandia
16
18
Francia
18
17
Germania
17
17
Irlanda
16
16
Italia
20+
19
Portogallo
19
16
Spagna
17
17
Inghilterra
18
18
Stati Uniti
16
NA*
Problemi etici
Il vaccino contro il Papillomavirus, pur essendo una
grande opportunità di prevenzione, presenta un punto critico di grossa rilevanza: il suo legame con un’infezione trasmessa per via sessuale accresce i problemi etici, che devono essere risolti se si vuole ottenere
realmente la prevenzione del carcinoma.
Il vaccino deve essere somministrato prima di acquisire l’infezione da HPV 25, in realtà il suo effetto potrebbe essere limitato in quanto esistono molteplici
fattori associati all’inizio dell’attività sessuale; per gli
adolescenti minori di 18 anni, gli interventi medici,
comprese le vaccinazioni, richiedono il consenso informato sia dei genitori sia dell’adolescente stesso.
Esistono quindi parecchie possibili combinazioni sulle decisioni relative alla vaccinazione anti-HPV. Quando sia i genitori che i ragazzi sono favorevoli alla vaccinazione non esistono problemi etici. Da un’indagine è emerso che il 75% dei genitori informati del problema dichiarava che avrebbe accettato la vaccinazione 26. Alcuni genitori rifiuterebbero la vaccinazione perché credono che i loro figli non siano sessualmente attivi; potrebbero però accettare il vaccino
ad un’età più avanzata e in questo modo l’adesione
aumenterebbe. Poco si sa su cosa pensino gli adolescenti. La paura di infezioni sessualmente trasmesse
non è il principale motivo di astinenza ed i programmi per favorire la disponibilità di condom non sono
risultati associati a comportamenti maggiormente
disinibiti.
Un altro problema etico che pone la disponibilità del
vaccino anti-HPV è che questo vaccino è particolarmente necessario nei Paesi poveri in cui il carcinoma
del collo dell’utero è molto diffuso e in cui mancano programmi di screening 27. Attualmente i costi del
vaccino e la necessità di somministrarlo in tre dosi lo
rende inaccessibile per i Paesi poveri.
Il Vaccino anti-HPV “ideale”
dati non disponibili
pea, Gardasil avrà un prezzo extra-factory (prezzo concordato tra azienda produttrice e Ministero della Salute) tra i 300 ed i 360 euro per un ciclo di 3 dosi. Il prezzo
al pubblico sarà compreso tra i 450 ed i 600 euro.
L’Advisory Committee on Immunization Practices
(ACIP), che rivede periodicamente le raccomandazioni del calendario vaccinale nella fascia 0-18 anni, per
assicurare che questo sia in linea con i cambiamenti
nella formulazione dei vaccini e le raccomandazioni
indicate per l’utilizzo dei vaccini, comprese le nuove
autorizzazioni, nell’ultima revisione per il 2007, per
quanto riguarda il vaccino antipapillomavirus (HPV),
raccomanda 3 dosi intramuscolari, la seconda e la terza da somministrare rispettivamente a 2 e 6 mesi dalla prima; inoltre, la vaccinazione di routine con l’HPV
è raccomandata nelle ragazze di 11-12 anni; può essere iniziata dall’età di 9 anni. Viene anche raccomandato il recupero vaccinale delle ragazze di 13-26 anni
che non sono state precedentemente vaccinate o lo
sono state in maniera incompleta 21 22.
L’inizio del ciclo vaccinale a partire dall’età di nove anni, risulta essere una strategia vaccinale contro il HPV
particolarmente vantaggiosa, in quanto vaccinando
prima dell’inizio dei rapporti sessuali, si induce un’efficace protezione prima di un eventuale contagio con
il virus 23. Dai dati finora pubblicati emerge infatti che
entrambi i vaccini inducono una risposta immune in
oltre il 90% delle vaccinate; inoltre, nei 4-5 anni successivi alla vaccinazione, il vaccino ha prevenuto il 100%
dei casi di displasia della cervice uterina, causati dai
HPV 16 e 18 che, da stime effettuate, risultano essere
responsabili del 70% dei carcinomi cervicali 24.
Si confida, quindi, in ulteriori ricerche al fine
di produrre un vaccino preventivo ideale per il
Papillomavirus, che possa rispondere ai seguenti
prerequisiti fondamentali:
1. essere “multivalente”, cioè rappresentare quel
pool di tipi virali più frequentemente presente
nelle lesioni cervicali; utilizzando infatti “miscele”
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Dalla Parte dei Vaccini
di HPV 16, 18, 31, 45 è possibile in linea teorica
(cioè sulla base della prevalenza dei singoli virus
nel cancro della cervice) prevenire sino all’80%
dei cervicocarcinomi 28;
2. evocare una valida risposta umorale (probabilmente anche cellulare) tanto a livello sistemico,
che mucosale.
3. conferire un’efficace protezione a lungo termine;
4. essere poco costoso e di grande maneggevolezza;
5. essere facilmente accettato dalla popolazione.
L’auspicio migliore è che politiche chiare e trasparenti, che riconoscano i disaccordi e le incertezze esistenti sul vaccino HPV, creino fiducia e sostegno per il
vaccino come è successo per altri programmi a favore della salute dei giovani.
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