Comprendere la diagnosi per capire il
funzionamento dell’alunno
Dalla lettura della diagnosi alla personalizzazione degli
apprendimenti a scuola
Dott.ssa Giulia Fiaccadori Neuropsichiatra Infantile
Dott.ssa Simona Caffara Psicologa
Dott.ssa Federica Faldoni Psicologa
Dott.ssa Lorenzini Marzia Logopedista
Suzzara, 28 ottobre 2015
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Parleremo di:
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UONPIA e Operatori
Differenza certificazione e relazione clinica
Significati e sfumature di “valutare”
Sistemi di classificazione
DSA
Risvolti emotivi nei DSA
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UONPIA
Servizio dell’Az. Ospedaliera Carlo Poma
E’ un servizio provinciale costituito da:
Un servizio ospedaliero a Mantova
Servizi territoriali:
1. Mantova città,
2. Alto mantovano,
3. Basso mantovano
4. Viadana
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UONPIA
Nella sede di Mantova ci sono alcuni gruppi
operativi che svolgono attività di
approfondimento diagnostico e consulenza
per alcune patologie:
•Epilessia (centro regionale per l’epilessia)
•DGS
•ADHD
•Prematurità
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UONPIA
Il servizio del Basso Mantovano ha sede
presso gli ospedali di Suzzara e Pieve di
Coriano.
NB alcuni operatori lavorano a scavalco fra
le due sedi o fra Pieve e un altro servizio
dell’UONPIA
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UONPIA
Operatori (*orario diviso tra Suzzara e Pieve di Coriano)
2 Npi: Giulia Fiaccadori*,Angioletta Finardi*
1 psicologa: Federica Faldoni*-probl emotivorelazionali
1 fisioterapista Loriana Prisco
1psicomotricista Raffaele Pisano*
4 logopediste Isanna Begotti, Giulia Cantamessa,
Marzia Lorenzini, Emanuela Siliprandi
1 educatrice professionale Raffaella Negri
1 educ prof.(progetto autismo) Veronica Fanciullo*
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UONPIA
Si occupa di diagnosi, cura e riabilitazione dei
disturbi neuropsichici dell’età evolutiva (0-18 anni):
Patologie neuromotorie (PCI, distrofie musc.,…)
Ritardo mentale
Disturbi di linguaggio
Disturbi di apprendimento
Disturbi di comportamento (ADHD,….)
DGS
Disturbi psichici
Deficit sensoriali in situazioni di plurihandicap
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UONPIA
•L’accesso al servizio è diretto, su richiesta dei
Genitori che prenotano la 1°visita
direttamente al servizio (non attraverso il CUP).
•Il primo accesso al servizio è una visita Npi per
la raccolta anamnestica ed una prima
osservazione del Caso
•Si costituisce poi un gruppo di lavoro per
l’osservazione diagnostica (npi+ 1 o più operatori)
•Al termine della valutazione viene rilasciata
relazione/referto scritto con progetto della
eventuale presa in carico.
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UONPIA
L’accesso al servizio può avvenire anche
attraverso lo screening del linguaggio,
attività svolta il collaborazione con l’ASL per
bambini dell’età di 28/30 mesi seguiti in
follow up fino ai 4 anni.
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UONPIA
Oltre all’attività clinica diretta si svolge
attività di consulenza/raccordo con altre
istituzioni:
Scuola (dal nido alle scuole secondarie)
Gli incontri sono possibili solo in presenza dei genitori
TM e servizio tutela minori
ASL
Enti locali
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Diagnosi e certificazioni
La diagnosi è un giudizio clinico attestante la presenza di
un disturbo, di una sindrome, e/o di una difficoltà
(medico e/o da uno psicologo).
La certificazione è un documento, con valore legale, che
attesta il diritto dell’interessato ad avvalersi delle misure
previste da precise disposizioni di legge (Legge 104/92,
Legge 170/2010) le cui procedure di rilascio e i
conseguenti diritti che ne derivano sono disciplinati dalle
suddette leggi e dalla normativa di riferimento.
Non tutte le diagnosi prevedono una certificazione
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CERTIFICAZIONI di H legge 104
Il servizio predispone “Relazione clinica per
domanda di accertamento collegiale per
l’individuazione dell’alunno con handicap ai
fini dell’integrazione scolastica (ai sensi
della DGR regione Lombardia n.3449 del 7
novembre 2006).
Deve essere specificata la diagnosi secondo
l’ICD 10, il livello di gravità e la evolutività o
meno della disabilità
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Es. di relazione per certificazione L 104
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VERBALE DI ACCERTAMENTO DI ALUNNO
IN SITUAZIONE DI HANDICAP
Rilasciato dalla Commissione (a livello
provinciale) dell’ASL e dichiara
•la diagnosi
•il tipo di disabilità
•il livello di gravità
•la durata di validità della certificazione (che
non è detto coincida con il termine del ciclo
scolastico)
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VERBALE DI
ACCERTAMENTO
DI ALUNNO
IN SITUAZIONE
DI HANDICAP
Rilasciato dalla
Commissione (a
livello provinciale)
dell’ASL
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Esempio di
Certificazione
L170
Esempio di relazione con diagnosi
17
Fare diagnosi
VALUTARE
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ATTIVITA’ PRATICA:
BRAINSTORMING
IO CREDO…
SECONDO
ME …
PER ME E’
...
19
Cosa significa
valutare?
20
Valutare un bambino è …
21
È come fare una fotografia: fare uno
scatto con uno strumento “oggettivo” ma
che risente della soggettività del fotografo
e di chi guarda
Alcune diagnosi prevedono l’uso dei test
(che hanno elementi di soggettività), altre
un giudizio clinico
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Valutare un bambino è…
23
È fare una istantanea di una “realtà in
movimento”, consapevoli di quello che c’è
stato, di quello che dovrebbe avvenire e
degli elementi di possibile perturbazione
In alcuni casi si prevede il monitoraggio a
distanza di un certo tempo, rinvio dopo un
periodo di potenziamento
24
Valutare un bambino è …
25
È focalizzarci su un
“pezzo di realtà”
senza perdere di vista il tutto
Tenere conto delle aspettative dei genitori
e dei ragazzi, delle condizioni socioambientali, dei fattori di protezione
e di rischio
che non sempre possono venire esplicitati
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Valutare un bambino è…
27
È considerare i punti di vista di chi vede la
stessa realtà con altra prospettiva,
valorizzando le specificità di ciascuno
Spesso abbiamo bisogno
dell’osservazione ecologica del ragazzo
per cui chiediamo di compilare a genitori,
insegnanti, educatori
dei questionari osservativi
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Valutare un bambino è …
29
È integrare tante tessere di un
puzzle perché solo in questo
modo si avrà idea del tutto
lavoro di équipe
richiede tempo
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Valutare un bambino è…
31
È attribuire un significato a dei segni, a
volte un po’ oscuri, dando un nome
all’insieme di questi segni
dare un nome (diagnosi) non vuole dire
incasellare i bambini ma avere maggiore
chiarezza su sviluppo e trattamento.
I bambini mantengono, pur con la stessa
diagnosi, un elevato grado di eterogeneità 32
DIAGNOSI
“DIAGNOSI” dal greco “conoscere attraverso” è
giudizio clinico che consiste nel riconoscere una
condizione morbosa “attraverso” l’esame clinico
del malato e alle ricerche di laboratorio e
strumentali.
Definire una diagnosi permette di :
•fare ricerca confrontando situazioni simili
•definire protocolli terapeutici
•approntare sistemi di supporto
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Principali sistemi diagnostici
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ICD 10
La ICD-10 è la decima revisione della
classificazione ICD, ossia la classificazione
internazionale delle malattie e dei problemi
correlati, proposta dall’OMS.
Rispetto ai DSA la normativa fa esplicito
riferimento alle diagnosi secondo l’ICD 10
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Codici ICD10: ad ogni disturbo
un codice alfa-numerico
ICD 10 cap V:
Patologie mentali e del comportamento
(cod F00-F99)
• F70-F79: Livello intellettivo
• F80-83: Disturbi specifici dello sviluppo
psicologico
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Livello intellettivo (ICD 10 =F70/F79)
L’intelligenza non è una caratteristica
unitaria ma va valutata in base ad un ampio
numero di differenti abilità.
La determinazione del livello intellettivo deve
essere basata su tutte le informazioni
disponibili comprendenti:
•Prestazione ai test psicometrici (QI)
•Adattamento sociale
•Giudizio clinico
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Curva di Gauss
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Livello intellettivo
F70 RM lieve (QI 50-69)
F71 RM medio (QI 35-49)
F72 RM grave (QI 20-34)
F73 RM profondo (QI<20)
F78 RM di altro tipo
F79 RM non specificato
NB : non è classificato come patologia il
livello cognitivo border line (QI 70-85)
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Strumenti valutazione
livello intellettivo
Scale Wechsler :
•WPPSI III (2 aa, 6mm 7 aa,3mm)
•WISC III e IV ( 6 aa 16 aa,11mm)
•WAIS (età adulta)
Leiter-R (2 aa20 aa,11mm)
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Strumenti
valutazione
livello intellettivo
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Composizione della scala WISCIII
13 subtests
VERBALI
PERFORMANCE
Informazioni
Somiglianze
Ragion. Aritmetico
Vocabolario
Comprensione
(Memoria di cifre)
Completamento figure
Cifrario
Storie figurate
Disegno con cubi
Ricostruz. di oggetti
(Ricerca di simboli)
(Labirinti)
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Scala WISC III
I punteggi ricavati dai sub tests verbali
QI Verbale (QIV):
è una misura complessiva delle abilità di
recepire, elaborare e immagazzinare
informazioni di tipo uditivo verbale e riflette
le acquisizioni ricavate dal soggetto
dall’ambiente educativo e scolastico.
Nei DSA di tipo verbale:
QIV < QIP di 10 punti o più
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Scala WISC III
I punteggi ricavati dai subtests performance
QI Performance (QIP):
è una misura complessiva dell’abilità di
operare mentalmente con dati, immagini e
configurazioni visive per risolvere problemi
di tipo spaziale, meccanico e pratico.
Nei DSA di tipo non verbale:
QIP< QIV di 10 punti o più
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Scala WISC III
QI totale (QIT): indica la potenzialità
intellettiva del soggetto (fattore “g” generale
dell’intelligenza).
Altri possibili indicatori ricavabili con il test:
CV (comprensione verbale)
OP (organizzazione percettiva)
LD (libertà dalla distraibilità)
VE (velocità esecutiva)
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Scala WISC IV
Sono modificati alcuni sutests
Scompaiono QI Verbale e QI performance
Si calcolano altri INDICI :
•COMPRENSIONE VERBALE (CV)
•RAGIONAM.VISUOPERCETTIVO (RP)
•MEMORIA DI LAVORO (ML)
•VELOCITA’ DI ELABORAZIONE (VE)
•QI TOTALE (QI)
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LEITER-R
E’ una scala non verbale
che si chiama
Visualizzazione e ragionamento (VM)
per le abilità intellettive non verbali correlate alla
visualizzazione, al ragionamento e all’abilità
spaziale
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Leiter-R
Si usa per bambini e giovani con:
Difficoltà di comunicazione
Ritardi cognitivi
Danni all’udito
Danni motori
Disturbo dell’attenzione
B.ni in difficoltà con l’italiano in cui l’italiano sia L2
Gli indici che si ottengono sono:
Scala breve di QI
Scala completa di QI
Ragionamento fluido (RF)
Visualizzazione/visualizzazione spaziale
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Codici ICD10: ad ogni disturbo
un codice numerico
Disturbi specifici dello sviluppo psicologico F80-83
F 80 DISTURBO DI LINGUAGGIO
F 81 DISTURBI DI APPRENDIMENTO
F 82 DISTURBO DELLA COORDINAZIONE
MOTORIA
F 83 DISTURBI EVOLUTIVI SPECIFICI MISTI
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Disturbo specifico di linguaggio – DSL
• Disturbo specifico dell’articolazione e
dell’eloquio.
• Disturbo del linguaggio espressivo.
• Disturbo della comprensione del
linguaggio.
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Disturbo Specifico dell’Apprendimento – DSA
come li definisce la legge 170/10
DISLESSIA: disturbo specifico che si manifesta con una
difficoltà nell’imparare a leggere, in particolare nella
decifrazione dei segni linguistici, ovvero nella
correttezza e nella rapidità di lettura
DISORTOGRAFIA: disturbo specifico di scrittura che si
manifesta con difficoltà dei processi linguistici di
Transcodifica
DISCALCULIA: disturbo specifico che si manifesta con
una difficoltà negli automatismi del calcolo e della
elaborazione dei numeri
DISGRAFIA: disturbo specifico di scrittura che si
manifesta con difficoltà nella realizzazione grafica
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DSA
• F81.0 - Disturbo specifico della lettura (DISLESSIA)
• F81.1 - Disturbo specifico della compitazione
(DISORTOGRAFIA)
• F81.2 - Disturbo specifico delle abilità aritmetiche
(DISCALCULIA)
• F81.3 - Disturbi misti delle abilità scolastiche (si usa per
quei disturbi che soddisfano i criteri di F81.2 associati ai
criteri di F81.0 o F81.1)
• F81.8 - DISGRAFIA
• F83 - Disturbi evolutivi specifici misti
(DSA + Disturbo Specifico di linguaggio e/o Disturbo di
coordinazione motoria)
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Disturbi evolutivi specifici misti
(F83)
Comprende una mescolanza di disturbi evolutivi specifici
• dell'eloquio e del linguaggio,
• delle capacita scolastiche e
• della funzione motoria,
ma in cui nessun disturbo prevale in maniera tale da
costituire la diagnosi principale.
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Comorbilità
• Se un disturbo è in associazione ad altri disturbi
codificati ( ADHD, Disturbi d’ansia, Depressione)
o a delle difficoltà ( es. gestione dell’ansia,
notevole introversione), spesso il grado di
compromissione funzionale nel ragazzo è
maggiore
• L’intervento e le misure da adottare a scuola
sono diverse in relazione ai diversi profili
Eterogeneità dei profili
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Come si sente chi è in difficoltà?
Cosa succede prima della
diagnosi?
•Contesto: a scuola il bambino con DSA si
trova a far parte di un contesto nel quale
spesso vengono proposte attività per lui
troppo complesse e astratte
•Coetanei: Si confronta con i compagni e
non si sente membro del gruppo
• Adulti: Continue sollecitazioni dell’adulto:
“ stai più attento!” “ impegnati di più!”
Quale è la reazione di fronte alle
difficoltà?
• Ritiene che nessuno sia soddisfatto di lui
( insegnante e genitori)
• Matura un forte senso di colpa
• Mette in atto meccanismi di difesa
( disimpegno, bullismo, aggressività,
inibizione, chiusura)
Aspetti emotivi di un bimbo con
DSA
• I bambini con DSA hanno un CONCETTO DI
SE’ PIU’ NEGATIVO rispetto ai pari
• Si sentono MENO SUPPORTATI
EMOTIVAMENTE
• Provano livelli elevati di ANSIA
• Hanno SCARSA AUTOSTIMA
• Tendono a sentirsi MENO RESPONSABILI DEL
LORO APPRENDIMENTO
• Hanno Scarsa persistenza al compito e
SCARSA tolleranza della FRUSTRAZIONE
Ognuno è diverso!
Fattori che inducono uno
sviluppo positivo
Fattori che inducono
vulnerabilità
• Diagnosi e trattamento
specialistico precoci
• livello intellettivo alto
• Assenza di altre comorbilità
• Capacità di autocontrollo e
attenzione
• Stile genitoriale efficace e
capace di rispondere
positivamente ad eventi
stressanti
• Amicizie strette con i pari
• Modelli positivi
• Buona didattica
•
•
•
•
Diagnosi tardiva
Altre difficoltà associate
Stile adattivo evitante
Scarsa regolazione delle
emozioni
• Controllo esterno e difficoltà
attentive
• Stile genitoriale inefficace
L’AUTOSTIMA
• L'autostima ha un impatto pervasivo sulle
emozioni, sulla cognizione, sul comportamento e
sulla motivazione della persona
• L’Autostima incide sulla valutazione che gli
individui danno di se stessi e delle proprie
competenze. L'autostima non è importante solo
per i risultati scolastici, ma per lo sviluppo
personale e per il benessere generale
dell'individuo
• Una bassa autostima è un fattore di rischio per
altre patologie come la depressione.
IN UN PROGETTO SU UN
SOGGETTO CON DSA E’
IMPORTANTE PRESERVARE
L’AUTOSTIMA
Quale spiegazione viene data ai propri risultati ?
• EFFICACI
• AUTOATTRIBUZIONI
INTERNE
“mi sono impegnato”
• POCO EFFICACI
• AUTOATTRIBUZIONI
ESTERNE
“il compito era difficile”
• STABILI
“sono bravo”
• INSTABILI
“sono stato sfortunato”
• CONTROLLABILI DA SE’
“non mi sono impegnato
anche se avrei potuto
farlo”
NON CONTROLLABILI
“la maestra mi ha chiesto
una cosa che non
sapevo”
GLI STILI ATTRIBUTIVI, EMOZIONI E
MOTIVAZIONI ASSOCIATE
1) IMPEGNO STRATEGICO Il soggetto
attribuisce il successo e l’insuccesso
all’impegno
EMOZIONI: soddisfazione, orgoglio, fiducia
in sé. Emozione negativa: senso di colpa
per il fallimento
MOTIVAZIONI Tendenza a rimotivarsi, a
riparare, a imparare dagli errori
GLI STILI ATTRIBUTIVI, EMOZIONI E
MOTIVAZIONI ASSOCIATE
2) STILE IMPOTENTE-DEPRESSO: Il
soggetto attribuisce il successo a cause esterne
(casualità, compito facile, aiuto esterno) e
l’insuccesso alla sua mancanza di abilità
• EMOZIONI: sorpresa e gratitudine; emozioni
negative: vergogna, depressione e apatia
• MOTIVAZIONI: Fuga ed evitamento dei compiti
GLI STILI ATTRIBUTIVI, EMOZIONI E
MOTIVAZIONI ASSOCIATE
3) NEGATORE: Il soggetto attribuisce il
successo alla propria bravura e
l’insuccesso alla sfortuna o mancanza di
aiuto
• EMOZIONI: fiducia in sé, superbia, Rabbia
• MOTIVAZIONE: Tendenza ad evitare
l’impegno “chi è bravo non serve che si
impegni. Più uno si impegna più dimostra
che non è bravo”
GLI STILI ATTRIBUTIVI, EMOZIONI E
MOTIVAZIONI ASSOCIATE
4) PEDINA: Il soggetto attribuisce il
successo e l’insuccesso al caso, alla
mancanza di aiuto, alla difficoltà o facilità
del compito
• EMOZIONI: sorpresa e gratitudine;
rassegnazione
• MOTIVAZIONE: Propensione ad evitare
l’impegno Scarsa fiducia in sé e fatalismo
(rituali)
GLI STILI ATTRIBUTIVI, EMOZIONI E
MOTIVAZIONI ASSOCIATE
5) ABILE: Il soggetto attribuisce il successo
e l’insuccesso alla presenza o mancanza
di abilità
• EMOZIONI: fiducia in sé; vergogna
• MOTIVAZIONE: Tendenza ad evitare
compiti nuovi
Stili attributivi, emozioni e
motivazioni in DSA
• nei DSA: Vi è la tendenza a individuare
cause non controllabili (incomprensione da
parte dell’insegnante, incapacità
personali), in particolare per l’insuccesso
LA SFIDA OTTIMALE
• Il compito deve essere difficile quel tanto per
sollecitare la curiosità e migliorare la
conoscenza, ma adeguatamente calibrato
affinché il successo sia sperimentabile
• È importante concedere la possibilità di
sbagliare e incoraggiare ad intraprendere anche
i compiti più ostici, accompagnando con un
clima di fiducia
• Fiducia anziché giudizio
• Fare degli eventuali insuccessi delle possibilità
per imparare ma anche per sviluppare fiducia
nelle proprie possibilità
L’orientamento al risultato
• Soggetti con OBIETTIVI DI
PERFORMANCE
• Orientati al successo
• Preferiscono compiti facili
• Evitano difficoltà ed insuccessi
• Soggetti con OBIETTIVI DI
APPRENDIMENTO
• Sono orientati al sapere
• Preferiscono compiti che
facciano progredire, anche se
più difficili e con minore
probabilità di riuscita
… nei DSA
Si manifesta una prevalenza di obiettivi di prestazione con
orientamento ad evitare il compito “non mi impegno per
evitare di fare brutta figura di essere deriso e giudicato
incapace”
Il ruolo dell’adulto
• Se il bambino trova il sostegno dell’adulto
nei suoi primi tentativi di padronanza
ottiene rinforzi positivi ed approvazione,
interiorizza un sistema di
autogratificazione che lo porta a cercare
sempre meno l’approvazione esterna
dell’adulto e a rinforzare da solo i propri
tentativi di padronanza
E alla fine….arriva superman!
