Università degli Studi di Messina
Cattedra di Chirurgia Generale
Titolare: Prof. Salvatore Gorgone
Obesità patologica
L’obesità è una malattia complessa dovuta a
fattori genetici, ambientali ed individuali con
conseguente alterazione del bilancio energetico ed
accumulo eccessivo di tessuto adiposo
nell’organismo
Per la sua prevalenza e per la gravità delle sue
conseguenze negative, essa rappresenta il
problema medico numero uno nel mondo
occidentale: una vera emergenza sanitaria
Nel mondo circa 300 milioni di individui sono
obesi. L’OMS la ha definita “epidemia globale”
Negli USA si presenta con un'incidenza pari al
25-30% della popolazione generale
In Europa l'incidenza dell'obesità varia da nazione
a nazione con una media di circa il 12-15%
In Italia dati recenti (9%) indicano un trend in
aumento dell'incidenza di obesità severa nella
popolazione adulta alla pari dei dati medi europei.
Gli obesi patologici oggi in Italia sono almeno
1.000.000 - 1.500.000
I due sessi sono ugualmente rappresentati nelle
fasce di sovrappeso minori, mentre le donne
sono più numerose per gradi di gravità crescenti
(3:1)
I livelli socio-economici bassi sono più colpiti
secondo le statistiche di tutti i paesi. La Sicilia è la
regione più grassa d'Italia, il Trentino quella più magra
In aumento l’incidenza dell’obesità infantile:
circa il 4% di tutti i bambini d’Europa è affetto
da obesità. L’80% dei bambini obesi sarà un
adulto obeso
Obesità infantile
L'obesità infantile è un problema di notevole rilevanza sociale; in Italia colpisce
un bambino su quattro
Il 25% dei bambini ed adolescenti in sovrappeso ha un genitore obeso o in
sovrappeso, la percentuale dei bambini obesi sale a circa il 34% quando sono
obesi o in sovrappeso entrambi i genitori
L’obesità infantile è il risultato di un bilancio energetico positivo protratto nel
tempo: si introducono più calorie di quante se ne consumano
una eccessiva/cattiva alimentazione, legata o meno ad una ridotta attività fisica e a
fattori di tipo genetico/familiare
rari i casi di obesità legati ad alterazioni ormonali quali ipotiroidismo o disfunzioni
surrenali
Conseguenze precoci: problemi di tipo respiratorio (affaticabilità, apnea
notturna), di tipo articolare, dovute al carico meccanico (varismo/valgismo degli
arti inferiori, dolori articolari, mobilità ridotta, piedi piatti), disturbi dell'apparato
digerente, disturbi psicologici: i bambini grassottelli possono sentirsi a disagio e
vergognarsi, fino ad arrivare al rifiuto del proprio aspetto fisico; spesso sono
bambini derisi, vittime di scherzi da parte dei coetanei e a rischio di perdere
l’autostima e sviluppare un senso di insicurezza, che li può portare all'isolamento:
escono meno di casa, stanno più tempo davanti alla televisione, instaurando un
circolo vizioso che li porta ad una iperalimentazione reattiva
Conseguenze tardive: maggiore predisposizione al sovrappeso/obesità, a
patologie di natura cardiocircolatoria (ipertensione arteriosa, coronaropatie),
muscoloscheletrica (insorgenza precoce di artrosi dovuta all’aumento delle
sollecitazioni statico-dinamiche sulle articolazioni della colonna e degli arti
inferiori, più soggette al carico), metabolica (diabete mellito, ipercolesterolemia,
ecc), a disturbi alimentari, a turbe psicologiche: si comincia col rifiutare gli inviti
degli amici fino a chiudersi in se stessi, vittime del proprio problema, che sembra
senza via di uscita
È necessario ripristinare un corretto regime alimentare e giuste abitudini di
vita, ma il miglior trattamento contro l'obesità infantile è la prevenzione
Composizione del corpo
Il modello bicompartimentale si compone di
tessuto adiposo e massa magra
l’organismo umano
tollera assai bene
variazioni anche
enormi del rapporto
tra massa magra e
tessuto adiposo,
mentre le
modificazioni dei
rapporti tra le
componenti della
massa magra
configurano sempre
una situazione
patologica e non
sono a lungo
compatibili con la
vita
Consumo energetico
L’uomo per vivere e lavorare necessita di energia
Egli utilizza l’energia chimica potenziale degli alimenti trasformandola, essenzialmente
mediante processi ossidativi, nelle diverse forme di energia necessarie per i fenomeni
vitali (termica, meccanica, elettrica, chimica, fisico-chimica) o nuovamente in energia
chimica potenziale, oltre ché per produrre lavoro esterno
Il consumo energetico (o spesa energetica) quotidiano è la quantità di energia chimica
potenziale che nelle ventiquattro ore l’uomo trasforma in lavoro esterno e in energia
termica (che si misura in caloria Cal e chilocaloria kcal)
Il consumo energetico totale (Total Energy Expenditure, TEE), che per un uomo
di media corporatura con attività sedentaria è circa 2500 Cal/die, può essere scomposto in
tre costituenti:
il consumo di base (Resting Energy Expenditure, REE), corrispondente a circa il 70% del totale,
che rappresenta il necessario per le funzioni vitali, vale a dire ciò che si consuma in condizioni di
veglia, in riposo assoluto, a digiuno, in ambiente isotermico e in assenza di ansia
il consumo dovuto all’esercizio fisico (Activity Energy Expenditure, AEE), che rappresenta
tutta l’energia consumata per l’attività muscolare volontaria e che, per una persona sedentaria,
corrisponde al 20% circa
la termogenesi indotta dal cibo (Diet-Induced Thermogenesis, DIT), che rappresenta la
spesa energetica che comportano la masticazione, il transito, la digestione, l’assorbimento e la
metabolizzazione del cibo, e che corrisponde a circa il 10% dell’energia introdotta in condizioni di
equilibrio energetico
Esistono grandi differenze tra il consumo di base dei diversi tessuti corporei: la massa
magra consuma circa 40 Cal/kg/die, mentre il tessuto adiposo consuma 5 Cal/kg/die
Ma la differenza più importante è quella tra i costituenti della massa magra: il muscolo a
riposo consuma 18 Cal/kg/die, mentre i visceri consumano 360 Cal/kg/die
L’obesità è una condizione patologica cronica,
evolutiva e recidivante, a eziopatogenesi complessa,
consistente in una alterazione della composizione
del corpo caratterizzata da eccesso assoluto e
relativo di grasso, che peggiora la qualità della vita
e provoca complicazioni che possono condurre a
morte
La peculiarità di questa patologia è quella di essere
“autoindotta” cioè conseguenza di un
comportamento volontario del paziente che si nutre
e continua a nutrirsi largamente in eccesso con
conseguente cospicuo, progressivo e talora
inarrestabile aumento del tessuto adiposo del suo
organismo
Eccesso ponderale
a ogni aumento del peso corporeo,
principalmente dovuto ad accumulo di tessuto
adiposo, corrisponde anche e sempre un
aumento della massa magra in tutti i suoi
costituenti (il peso acquistato o perduto da un
individuo di peso corporeo normale è composto
per circa 2/3 da tessuto adiposo e 1/3 da massa
magra)
esiste, come per la statura, un limite massimo
alle dimensioni della massa magra: 70 kg per la
donna e 100 kg per l’uomo
Peso ideale (entità statistica cui corrisponde la minore mortalità nelle
casistiche delle compagnie assicurative)
limite superiore di normalità è stato fissato dall’OMS in
un valore di Indice di Massa Corporea (BMI, che si
ottiene dividendo il peso corporeo in chilogrammi
per il quadrato della statura in metri) di 24.9,
mentre sono state definite
Sovrappeso valori di BMI compresi
rispettivamente tra 25 e 29.9
Obesità di I grado valori di BMI compresi
rispettivamente tra 30 e 34.9
Obesità di II grado valori di BMI compresi
rispettivamente tra 35 e 39.9
Obesità di III grado valori di BMI maggiori di 40
Peso ragionevole (peso mantenuto senza sforzo dopo i
21 anni e che permette buone condizioni di salute fisica,
psichica e sociale)
BMI 22
CORRELAZIONE FRA BMI E
RISCHIO DI MORTALITÀ
La mortalità comincia ad aumentare significativamente quando il sovrappeso
supera il 40% (BMI 30) e l’aumento prosegue poi in misura esponenziale con
la progressiva crescita del sovrappeso
Oltre questo limite l’obesità diventa malattia a pieno titolo che deve
essere prevenuta e curata
Diabesity
L’aumento della circonferenza vita >88cm nella donna e
>102cm nell’uomo è correlato con l’insulino-resistenza oltre che
con l’incremento del rischio cardiovascolare
L’obesità viscerale determina l’immissione di FFA (Free Fatty Acids)
nel circolo splancnico con conseguente riduzione dell’azione insulinica a
livello epatico e insulino-resistenza che può accompagnarsi ad alterazioni
della tolleranza glucidica fino a giungere al diabete di tipo 2
A parità di altre condizioni, a ogni introito energetico corrisponde un ben
definito peso corporeo, a ogni variazione permanente di introito
energetico corrisponde una ben definita variazione di peso corporeo
Un individuo più pesante, a parità d’introito energetico, acquista o perde
più peso di uno meno pesante e in tempi più lunghi
Più grassi si è e più facile è ingrassare ulteriormente (per aumenti
di introito sempre più piccoli o per progressiva riduzione del consumo,
come avviene con l’età) e la lunghezza del tempo necessario per
raggiungere l’equilibrio (anni) rende difficile il riscontro diretto
Il paziente obeso mediamente mangia più del normopeso, ma non molto
di più
La composizione del peso che si acquista è progressivamente più povero
di massa magra
Diete drastiche (assolute: meno di 1200 Cal/die o relative: oltre 500
Cal/die meno del consumo energetico totale di partenza) determinano
una perdita di peso che contiene percentualmente più massa magra
L’introito energetico determina il peso corporeo e le variazioni di esso,
ma l’entità del peso e delle sue variazioni è determinata dalla
composizione del corpo e dalle sue modificazioni
Sulla base della distribuzione del tessuto adiposo si riconoscono due tipi di obesità:
Androide o Ginoide
• L’obesità androide (a), più frequente ma non esclusiva dell'uomo, è caratterizzata da una
più abbondante distribuzione del grasso in corrispondenza del tronco, della radice degli arti,
della nuca, del collo e della faccia; indica un maggiore accumulo di grasso viscerale
• L'obesità ginoide (b), più frequente ma non esclusiva della donna, è accompagnata
invece da adipe flaccido in corrispondenza dei fianchi, dei glutei, delle cosce e delle gambe
Questa distribuzione può essere spiegata dal differente effetto che gli ormoni
steroidei hanno sul tessuto adiposo dei due sessi; il testosterone riduce il
numero di adipociti, mentre gli estrogeni determinano un aumento sia del
numero che del volume delle cellule lipidiche nella parte bassa del corpo;
effetto contrario ha il cortisolo che aumenta il volume degli adipociti nella
parte alta del corpo
Etiopatogenesi
Fattori genetici (alterazione della regolazione
Fattori ormonali: Cushing, ipogonadismo,
ipopituitarismo, iperinsulinemia, ipotiroidismo,
ipotalamica del senso della fame, alterazione
della secrezione di GH e di insulina?
Predisposizione conseguente alla selezione naturale)
Sindrome di Prader-Willi (obesità, ipotonia muscolare,
oligofrenia, ipogonadismo, ridotto sviluppo ponderale)
Fattori metabolici (deficit enzimatici singoli o multipli)
Fattori nutrizionali (eccesso di grassi)
Fattori iatrogeni (corticosteroidi, insulina, antistaminici, fenotiazine,
antidepressivi triciclici)
Fattori ipotalamici (distruzione chirurgica o neoplastica del nucleo ventromediale o centro della sazietà)
Stress (si assimila di più per l’iperincrezione del neuropeptide Y che stimola l’accumulo periferico di
grasso = fame nervosa)
Da una parte l’ambiente condiziona un introito energetico,
dall’altro la composizione corporea (e quindi il consumo relativo)
condiziona un peso per quell’introito; se tale peso risulta
inaccettabile, è il controllo cognitivo (elaborazione dei segnali esterni:
l’immagine allo specchio, la cintura dei pantaloni, i commenti degli amici, la bilancia)
che deve adattare l’introito alla composizione per mantenere un
giusto peso corporeo; se quest’ultimo meccanismo fallisce, si
sviluppa l’obesità patologica
Per ogni persona esiste un peso corporeo che comporta
per essa il maggiore benessere e la maggiore longevità
Cause di Obesità
fattori
disturbi dell’umore
abitudini genetici disturbi d’ansia
alimentari
fattori genetici
COMPORTAMENTO
-iperfagia prandiale
- disturbo da alimentazione
incontrollata
forme
genetiche
aumentato
introito
alimentare
essenziale
obesità
da
farmaci
malattie
endocrine
disturbi
mentali
malattie
neurologiche
secondaria
OBESITÀ
INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO
Peso e altezza
BMI (kg/m2)
Circonferenza della vita
W/H (rapporto circonferenza vita/fianchi) indice di quantità di
tessuto adiposo sottocutaneo. I valori (cut-off) sono: uomini >102 cm, donne >88 cm
Diametro addominale sagittale
Massa grassa - massa alipidica
BIA (Bioimpedenziometria)
DXA (Densitometria a doppio raggio fotonico)
valutazione della composizione corporea totale
Ecografia - TC - RMN
permette la
Sintomatologia
Diminuita risposta allo sforzo
Dispnea
Facile affaticabilità
Disturbi articolari
Tendenza alla sudorazione
Strie cutanee
Il grasso in eccesso, oltre che intorno, si può depositare all’interno
di alcuni organi, con localizzazione extracellulare (infiltrazione),
come nel cuore ove il grasso dissocia le fibrocellule muscolari
riducendo la forza contrattile del muscolo cardiaco, o intracellulare
(metamorfosi), ed è questo il caso del fegato ove l’epatosteatosi, di
per sé alterazione benigna e reversibile, può tuttavia, per rottura
degli epatociti infarciti di grasso, essere causa di flogosi e fibrosi,
sino alla rara evoluzione in vera e propria cirrosi epatica
Il danno metabolico (colesterolo, trigliceridi e glicemia) è dovuto al grasso
endoaddominale, mentre il grasso sottocutaneo esercita un’azione protettiva
L'aumento delle malattie metaboliche e cardiovascolari nella donna anziana trova tra i principali
fattori di rischio anche la modificazione dello schema di accumulo del tessuto adiposo; con la
menopausa la donna presenta un'obesità periferica di tipo viscerale, tipica degli uomini
Nel soggetto normopeso il grasso endoaddominale non provoca danno metabolico né rischio
cardiovascolare o perché la sua quantità è insufficiente o perché la sua azione è
sufficientemente contrastata da quella del grasso sottocutaneo. W/H non correla con i fattori di
rischio perché il rapporto non riflette una situazione potenzialmente patogena ma
semplicemente un tipo costituzionale
Nel soggetto con obesità media compare l’aumento del grasso endoaddominale, la sua azione è
variamente contrastata dal grasso sottocutaneo in rapporto alle rispettive proporzioni dei due
compartimenti. Compare dunque la correlazione tra W/H, fattori di rischio e malattie
cardiovascolari, ma sia le correlazioni sia il rischio cardiovascolare sono tanto più deboli quanto
maggiore è BMI, che vuol dire comunque aumento prevalente del tessuto sottocutaneo. A
questa fascia di soggetti si applica la conclusione: rischio tanto maggiore quanto maggiore W/H
e minore BMI
Nel soggetto con enorme obesità la quantità di tessuto adiposo sottocutaneo è talmente grande
e talmente prevalente sul grasso endoaddominale che è di regola sufficiente a neutralizzarne
l’azione. Il rischio cardiovascolare è minimo e non correla più con W/H, mentre diventano
significative le correlazioni negative con BMI. È d’altronde osservazione clinica e autoptica
comune che l’enorme obeso muore assai più per insufficienza respiratoria che di cuore, e che le
morti improvvise sono sì cardiache, ma dovute a ischemia miocardica relativa, con coronarie e
altre arterie di regola del tutto libere da lesioni arteriosclerotiche
Complicanze
Nei prossimi 20 anni si assisterà ad
una vera esplosione di patologie
metaboliche con un incremento
che potrebbe essere del 300%
In gravidanza l’obesità predispone alla pre-eclampsia,
all’ipertensione, al travaglio prolungato, alla morte fetale o neonatale,
alla microsomia fetale, alle emorragie post-parto, all’assenza di
montata lattea, alla morbilità neonatale, all’obesità nell’adulto
Terapia
Normalizzazione del peso corporeo e suo
mantenimento per tutta la vita
Il solo mezzo per ottenerlo è rappresentato dalla
negativizzazione del bilancio energetico (per riduzione
dell’introito) sino al raggiungimento di un peso normale
e dall’equilibrio del bilancio poi per sempre
Dieta
Psicoterapia
Attività fisica
Terapia farmacologica (sibutramina, orlistat, metformina)
Fabbisogno calorico giornaliero: 22 Kcal x Kg di peso corporeo
calibrato in base all’attività fisica e all’età. Grassi non >25% delle
calorie totali giornaliere; fibre per favorire l’insorgenza della sazietà
Riduce del 30% l’assorbimento dei grassi
per inibizione delle lipasi pancreatiche
Terapia chirurgica
La terapia conservativa è fallimentare
in circa il 95% dei pazienti obesi
Calo ponderale
Calo ponderale ottimale quello che comporta una riduzione dell’80%
dell’eccesso di peso nel tempo medio di un anno
Conseguenze sulla qualità della vita:
socio-economiche: miglioramento dello stato di occupazione e riduzione dei costi di
Psicologiche: aumento di autostima, sicurezza e assertività, talora con
assistenza
sconfinamento in vera e propria aggressività, miglioramento dell’umore
Conseguenze sulle complicanze dell’obesità: benefici respiratori, con
scomparsa delle sindromi di Pickwick e di apnea notturna; riduzione dello
scompenso cardiaco congestizio; l’insufficienza venosa cronica degli arti
inferiori, che non può naturalmente guarire del tutto, migliora notevolmente
ma gradatamente insieme alla riduzione del peso; graduale la scomparsa dei
sintomi dell’artrosi, la cui progressione si arresta; la steatosi epatica,
alterazione totalmente reversibile, dopo un aggravamento anche importante
nella prima fase del dimagramento (dovuta alla mobilizzazione di grassi dalla
periferia con conseguente sovraccarico epatico), si riduce sino a scomparire
con la normalizzazione del peso, così come la flogosi, mentre le alterazioni
fibrosiche, irreversibili, arrestano la loro progressione; eccellenti gli effetti sulle
alterazioni sessuali soprattutto nella donna, con ricomparsa o regolarizzazione
del ciclo e ritorno della fertilità. Per ottenere una stabile normalizzazione della
pressione arteriosa, della glicemia, dell’ipertrigliceridemia e
dell’ipercolesterolemia è necessario che anche il peso corporeo rientri nel
range della normalità
Indicazioni alla chirurgia bariatrica
Paziente
Metodica
Età
Sesso
Sovrappeso
Distribuzione del grasso
Composizione del corpo
Consumo energetico
Stati patologici
Complicazioni
Speranza di vita
Qualità di vita
Livello socio-economico-culturale
Motivazione
Capacità collaborativa
Supporto familiare e ambientale
Caratteristiche di esecuzione tecnica
Risultati
Complicazioni specifiche immediate
Complicanze a distanza
Chirurgo
Capacità tecnica
Cultura
Esperienza generica
Struttura a disposizione
Sistema sanitario
Quello che ci si trova di fronte è un malato
Non esiste la speranza di ottenere un soddisfacente e stabile dimagrimento con metodiche incruente
I benefici attesi dalla chirurgia sono più importanti dei costi/rischi che essa comporta
Selezione dei pazienti
Il trattamento chirurgico richiede una valutazione personalizzata del
rapporto rischi - benefici. Il paziente deve essere valutato dal chirurgo,
dietologo, psicologo, anestesista, fisioterapista e da ogni altro specialista
che si renda necessario
Per essere candidabile ad intervento di chirurgia bariatrica, il paziente deve
rispondere ai seguenti criteri di selezione stabiliti dal National Institute of
Health:
Indice di Massa Corporea pari o superiore a 40 kg/mq; oppure Indice di Massa
Corporea compreso tra 35 e 39.9 kg/mq associato ad altre condizioni mediche
correlate con lo stato di obesità e che possono potenzialmente migliorare con la
perdita di peso
Fallimento dei pregressi tentativi di perdita di peso con approccio dietetico,
esercizio, stile di vita oppure farmaci
Comprensione dei benefici, rischi ed effetti collaterali dell'approccio chirurgico
Esclusione di condizioni mediche o psichiatriche che precludano l'intervento
chirurgico
Disponibilità ed impegno a seguire le norme comportamentali e dietetiche
prescritte dal medico
Disponibilità ed impegno ad essere seguiti nel tempo da parte del personale
medico
Motivazione e aspettative realistiche: la chirurgia rappresenta uno strumento per
perdere peso e non una soluzione miracolosa
Pazienti affetti da obesità patologica, ben informati, motivati e con rischio operatorio accettabile
Chirurgia bariatrica
Interventi che riducono il tessuto adiposo
Interventi che riducono l’appetito
Bloccaggio intermascellare
By-pass gastrico
Gastroplastiche
Gastroresezione
Bendaggio gastrico
Interventi che riducono l’assorbimento del cibo
Vagotomia
Neurochirurgia stereotassica
Interposizione alta di ansa ileale
Elettrostimolazione gastrica
Interventi che riducono l’introito di alimenti
Lipectomia
Lipoaspirazione
By-pass digiuno-colico
By-pass bilio-intestinale
By-pass digiuno-ileale
Interventi che inducono malassorbimento
Diversione biliopancreatica
La laparoscopia ha modificato lo scenario della chirurgia bariatrica favorendo la
diffusione di alcune procedure sulla base di una maggiore accettazione
dell'intervento da parte dei pazienti
Le differenti procedure chirurgiche per l'obesità possono essere classificate in
interventi restrittivi e quelli malassorbitivi. Tutte le procedure possono essere
eseguite per via laparoscopica, che rappresenta l'approccio chirurgico di prima
scelta nell'obesità patologica
Procedure restrittive
Procedure malassorbitive
Si riduce la capacità dello stomaco di contenere alimenti, e quindi l'introito
alimentare. Il paziente dimagrisce poiché le differenti procedure restrittive inducono un
precoce senso di sazietà
Tra le procedure restrittive, il bendaggio gastrico regolabile è l'intervento che ha fornito
l'impulso maggiore per la diffusione in Europa della chirurgia dell'obesità. Il bypass
gastrico è l'intervento più eseguito negli USA e rappresenta lo standard verso cui altri
interventi bariatrici tendono
Si riduce la capacità dell'organismo di assorbire gli alimenti ingeriti. Sono
procedure meno vincolate dalla dieta e più potenti in termini di calo ponderale. Sono
pertanto maggiormente efficaci nella grande obesità
Tra la procedure malassorbitive, la diversione biliopancreatica è un importante e potente
strumento per il calo ponderale
La riproducibilità per via laparoscopica di interventi complessi, come il bypass
gastrico e la diversione biliopancreatica, è stata ampiamente dimostrata
Il tasso di morbilità e mortalità è sovrapponibile a quello della chirurgia
tradizionale
I rischi legati ad un intervento chirurgico sono comunque inferiori a quelli che già
si corrono unicamente per il fatto di essere obesi
By-pass gastrico
Il By-pass Gastrico è l'intervento chirurgico più
frequentemente eseguito negli Stati Uniti per il
trattamento dell'obesità. Oggi è eseguito per via
laparoscopica. Consiste nella divisione dello stomaco in
due parti mediante sofisticati strumenti della grandezza di
una penna biro in grado di tagliare e cucire
simultaneamente la parete gastrica. La parte prossimale
dello stomaco chiamata tasca gastrica in grado di
contenere 30 ml circa, riceve il cibo, e viene collegata con
una cucitura ad un tratto del piccolo intestino (ansa
alimentare). Il transito del cibo pertanto salta quasi
completamente lo stomaco. Lo stomaco residuo pur
non ricevendo il cibo, rimane normalmente funzionante
producendo i succhi gastrici, ormoni etc. La perdita di
peso è garantita dalla drastica riduzione dell'apporto
calorico durante i pasti. Il rapido passaggio del cibo
indigerito dallo stomaco nell'intestino procura mancanza
di appetito ed immediato senso di ripienezza con minime
quantità di alimenti. La quantità di calo ponderale con
questo intervento (nel breve periodo) è indipendente dal
grado di collaborazione del paziente che quasi
obbligatoriamente è costretto a cambiare le sue abitudini
alimentari ed il suo stile di vita. Questo intervento non
modifica le abitudini intestinali del paziente
By-pass
bilio-pancreatico
Intervento che procura un ridotto assorbimento delle calorie
contenute nel cibo e che viene eseguito in due tempi. Il primo
intervento consiste in una resezione verticale dello stomaco fino
ad ottenere un volume residuo variabile di 200-300 cc con
conservazione del piloro e del duodeno. Questa prima fase ha
l’obiettivo di far diminuire il peso corporeo mediante una
costante riduzione della quantità di cibo assunto nei pasti e
quindi determinare un iniziale calo ponderale del paziente. Il
secondo intervento consiste nella ricostruzione “duodeno-ileale”
cioè lo stomaco con piloro e parte del duodeno vengono
congiunti ad un tratto di intestino tenue (ileo) precedentemente
sezionato a 250 cm dalla valvola ileo-ciecale (tratto
alimentare). Il tratto di intestino che rimane escluso dal transito
degli alimenti (tratto biliopancreatico), viene unito con il tratto
alimentare a 50- 100 cm dalla valvola ileo-cecale, formando il
“tratto comune”. Con questo meccanismo si determina una
riduzione dell’assorbimento intestinale dei grassi e degli amidi.
Rispettando determinati consigli dietetici, le abitudini intestinali
rimangono invariate rispetto al periodo pre-operatorio.
L’assunzione di grandi quantità di formaggi, latticini, insaccati e
condimenti procura un aumento del numero delle evacuazioni
giornaliere
Diversione biliopancreatica
È l'intervento malassorbitivo più utilizzato. Consiste in una resezione parziale,
verticale, dello stomaco (primo tempo). Il piloro e i primi centimetri del
duodeno vengono risparmiati e sono utilizzati per la ricostruzione della
continuità gastro-intestinale. L'intervento non determina l'asportazione di
intestino
La ricostruzione gastro-intestinale (secondo tempo) consiste nel
congiungimento del breve tratto di duodeno con un tratto di intestino tenue
precedentemente sezionato a metà circa della sua lunghezza tra duodeno e
valvola ileo-ciecale (tratto alimentare)
Il tratto di intestino che rimane così escluso dal passaggio degli alimenti (tratto
biliopancreatico) viene a sua volta unito con il tratto alimentare a circa 100 cm.
dalla valvola ileo-ciecale, costituendo così il tratto comune
Creando una piccola tasca gastrica il LAP BAND®System limita la
quantità di cibo che lo stomaco può contenere ad ogni singolo
pasto. L'anello gonfiabile regola la velocità di svuotamento di
questa piccola tasca gastrica nel resto del tratto digestivo. Il
paziente continua a sentirsi pieno per molte ore, riducendo il
desiderio di mangiare tra un pasto e l'altro. Il Bendaggio Gastrico
Regolabile riduce l'apporto calorico determinando un precoce
senso di sazietà date le ridotte dimensioni della tasca gastrica.
La sensazione di ripienezza perdura a lungo poiché la piccola
comunicazione esistente tra la parte prossimale e distale dello
stomaco consente solo un lentissimo svuotamento. Dal punto di
vista tecnico si crea per via smussa un tunnel dietro lo stomaco.
Le aperture del tunnel sono a livello del ligamento freno-gastrico
prossimamente ai vasi gastrici brevi
Gastrorestrizione
Il sistema BIB consiste in un palloncino morbido ed
espandibile, in un tubo di posizionamento e in un sistema di
riempimento che consentono al medico di inserire e
rimuovere per via orale questo dispositivo per il
dimagrimento. Dopo essere stato posizionato nello stomaco,
il palloncino vuoto viene riempito con una soluzione
fisiologica sterile. Una volta riempito, il BIB risulta troppo
grande per passare nell'intestino e galleggia liberamente
nello stomaco
Il Sistema BIB consente di seguire con maggiore facilità una
dieta controllata affiancata ad un programma mirato a
modificare le abitudini di vita. Il BIB riempie parzialmente lo
stomaco e i pazienti che lo utilizzano provano un senso di
sazietà
Gastric Pacer
Il sistema IGS è costituito da uno stimolatore impiantabile, da un cavo e da un
programmatore, un rilevatore e un software utilizzato dal medico. Il sistema IGS ha le
stesse dimensioni di un orologio da taschino (60mm x 54 mm x 10,3 mm) ed un peso
di circa 55 g Il cavo ha un diametro di 3 mm e una lunghezza di 38,5 cm I materiali
sono biocompatibili con l'organismo. Il sistema IGS contiene una batteria e dei circuiti
elettrici atti a generare gli impulsi trasmessi allo stomaco dal cavo. Questo è costituito
da un filo elettrico isolato con due elettrodi situati in prossimità di un capo. Gli elettrodi
vengono collocati tra i muscoli della parete dello stomaco, mentre l'IGS viene disposto
in una piccola sacca nella parete addominale, sotto la gabbia toracica. In alternativa, il
sistema può essere collocato sotto la cute della parete toracica, come un pacemaker. Il
programmatore-rilevatore e il software servono a programmare, regolare e verificare il
funzionamento dell'IGS. L'obesità è una patologia cronica che richiede un trattamento
costante e regolare. Il paziente sottoposto a stimolazione gastrica avverte il senso di
sazietà precocemente e più duraturo, questo gli permette di alimentarsi in modo
corretto, mangiando le giuste quantità di cibo e gli consente di non provare lo stimolo
della fame tra un pasto e l'altro. L'abbandono dell'intervento anti-obesità determinerà
un nuovo aumento di peso. Se l'IGS non viene sostituito quando la batteria è esaurita il
paziente tende a riprendere del tutto o in parte il peso che aveva perso
Complicanze
postoperatorie
Risultati della chirurgia
Interventi restrittivi gastrici
Bendaggio gastrico
Riduzione del 40 -50% dell’eccesso di peso pre-operatorio (%EWL) ma
con ampia variabilità nel mantenimento del peso a lungo termine
By-pass gastrico
Riduzione del 50-60% dell’eccesso di peso pre-operatorio (%EWL) ma
con ampia variabilità nel mantenimento del peso a lungo termine
Riduzione del 60-70% dell’eccesso di peso pre-operatorio (%EWL) ma
con ampia variabilità nel mantenimento del peso a lungo termine
Interventi malassorbitivi
Riduzione del 65-75% dell’eccesso di peso pre-operatorio (%EWL). La
perdita del peso e il mantenimento di esso a tempo indefinito si
ottengono in condizioni di dieta completamente libera (con l’eccezione
degli zuccheri semplici)
La Diversione bilio-pancreatica provoca indefinitamente la riduzione
della colesterolemia al di sotto di 200 mg/dl e la normalizzazione della
glicemia anche in caso di diabete grave. Feci e flatulenze aumentano
quantitativamente in rapporto alla quantità del cibo ingerito
Importante !
Necessari controlli clinici e nutrizionali periodici
Integrazione vitaminiche e di sali minerali
La scarsa collaborazione nel rispettare i consigli
dietetici e farmacologici, il fumo, l’abuso di alcool
aumentano il rischio di complicanze
Un importante calo ponderale comporta un
rilassamento dei tessuti cutanei che determina
modificazioni dell’aspetto fisico
Reversibilità degli interventi
chirurgici per l’obesità
La reversibilità rappresenta un ovvio prerequisito di ogni procedura
chirurgica per l’obesità
La restaurazione si può rendere necessaria
per annullare un effetto collaterale dannoso altrimenti incontrollabile
perché il paziente non sopporta la condizione stessa per mezzo della
quale l’intervento provoca la perdita di peso
per una qualunque malattia cronica debilitante, che indicherebbe la
restaurazione per qualunque tipo di procedura al fine di liberalizzare
l’input energetico
In questi casi il recupero del peso perduto è inevitabile quanto
indesiderato poiché il ripristino della normale capacità di assumere e
assorbire il cibo non rappresenta il fine primario della restaurazione
Quando si parla di chirurgia funzionale, restaurazione significa
evidentemente ripristino della funzione che l’intervento aveva
modificato, il che non necessariamente coincide con la completa
restaurazione anatomica
Follow-up
La chirurgia dell'obesità trova indicazione in casi selezionati e solo dopo che
le terapie mediche e dietetiche non hanno determinato risultati duraturi
Il paziente deve essere sottoposto a valutazione internistica,
endocrinologica, gastroenterologica e psicologica. Tali valutazioni, effettuate
seguendo le linee guida ed i protocolli dettati dalla letteratura
internazionale, permettono di individuare i pazienti che trarranno reale
beneficio e quelli per i quali l’intervento non é indicato o addirittura
sconsigliato
Non esiste un intervento ideale e tutti gli interventi proposti hanno aspetti
positivi e negativi
La chirurgia dell'obesità non è priva di possibili complicanze. Come per
qualsiasi intervento chirurgico, si possono verificare complicanze mediche e
chirurgiche, a volte gravi e anche potenzialmente mortali, sia nel corso
dell'intervento sia nel decorso post-operatorio
Ogni intervento presuppone un impegno a periodici controlli medici condotti
per tutto il resto della vita. I migliori risultati si ottengono quando il paziente
viene strettamente seguito da parte di personale medico ed infermieristico
dedicato, presso un Centro specializzato nella cura dell'obesità
Conclusioni
L'obesità patologica riconosce tre cause fondamentali:
selezione genetica (10.000 anni fa sopravviveva all'inverno più facilmente
l'individuo grasso)
negli ultimi 50 anni la aumentata varietà e disponibilità del cibo (per es.
frigorifero, merendine, ecc.) ha causato una maggiore assunzione di calorie
negli ultimi 50 anni il cambiamento di abitudini di vita, la sedentarietà
(automobile, televisione, computer) ha causato un minor consumo di calorie
Allo stato attuale questi tre fattori sono molto scarsamente modificabili
I suddetti tre fattori hanno causato un fenomeno nuovo: l'obesità infantile
(4% dei bambini in Italia)
Obeso patologico significa più diabete, più ipertensione, più malattie
cardiovascolari, più malattie osteo-articolari, più tumori
Obeso patologico significa una perdita della spettanza di vita di 1/4, cioè si
muore circa 20 anni prima del dovuto
L'obeso patologico è guarito da diete, farmaci, psicoterapia solo nel
2 - 4% dei casi
Gli obesi sottoposti a chirurgia sono solo gli obesi patologici (BMI >40)
La chirurgia, se condotta razionalmente, ridà 20 anni di vita e
di qualità di vita, con un rischio accettabile, nel 70 - 95% dei casi
Percentuale di mortalità postoperatoria precoce è tra 0,1 e 1 %
L’obesità patologica si è imposta all’attenzione della classe medica nel
tentativo di guarirla o almeno di correggerla per limitare i danni e
permettere al paziente un accettabile livello di vita sociale e lavorativa
Il cambiamento delle tecniche chirurgiche basate sulle nuove conoscenze
dei meccanismi dell’obesità e l’esteso impiego di metodiche mininvasive
hanno trasformato l’approccio chirurgico che è divenuto meno invasivo e
quindi più proponibile e più accettato
Chirurgia dell’obesità
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Non è chirurgia che si possa eseguire sporadicamente e senza altro
bagaglio che quello tecnico, adottando uno o più interventi per tenerli
nel proprio repertorio pronti all’uso soltanto per ottenere altrettanti
puntuali fallimenti
È una disciplina culturalmente complessa che presuppone profonda
conoscenza dell’obesità come malattia, della psicologia del paziente
obeso, della fisiopatologia gastroenterica, del ricambio energetico, della
nutrizione umana
È una continuità operativa di pratica ed esperienza, che attraverso la
crescente familiarità con il tipo di paziente, con le procedure chirurgiche,
con la gestione perioperatoria e poi con quella a breve e lungo termine
del soggetto operato consente di ottenere risultati sempre migliori,
riducendo progressivamente al minimo le complicazioni
È un impegno solenne con ogni paziente operato, per tutta la vita
