immagini in medicina cardiovascolare
Aneurisma del graft venoso:
esclusione percutanea mediante l’uso di spirali
Roberto Spoladore1, Andrea Fisicaro1, Matteo Montorfano2, Pietro Spagnolo3,
Antonio Colombo2,4, Alberto Margonato1,4
U.O. Terapia Intensiva Coronarica, Dipartimento Cardio-Toraco-Vascolare, Ospedale San Raffaele, Milano
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Laboratorio di Emodinamica, Dipartimento Cardio-Toraco-Vascolare, Ospedale San Raffaele, Milano
3
Dipartimento di Medicina Nucleare, Ospedale San Raffaele, Milano
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Università Vita-Salute San Raffaele, Milano
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We report the case of a 78-year-old man admitted to the emergency department for typical angina onset
with evidence of a large aneurysm of the coronary artery venous bypass graft, successfully closed using a
percutaneous approach.
Key words. Coronary artery bypass graft; Percutaneous coronary intervention; Saphenous vein graft.
G Ital Cardiol 2016
Un uomo di 78 anni giungeva in Pronto Soccorso per la comparsa di angina tipica a riposo. Noto per pregresso bypass
aortocoronarico (CABG) (1997), con l’arteria toracica interna
sinistra innestata sull’arteria discendente anteriore e la vena
safena (SVG), in sequenza, su ramo marginale ottuso e interventricolare posteriore. Dal maggio del 2011, per insorgenza
di fibrillazione atriale veniva iniziata terapia anticoagulante
orale in associazione a terapia antiaggregante. All’ingresso in
Pronto Soccorso, il paziente si presentava emodinamicamente stabile, in compenso cardiocircolatorio. L’ECG mostrava
un sottoslivellamento del tratto ST <1 mm nelle derivazioni
V5-V6. L’ecocardiografia transtoracica evidenziava ipocinesia
della parete laterale ed acinesia della parete inferiore, con
conservata frazione di eiezione ventricolare sinistra. Gli esami
ematochimici evidenziavano una grave anemia, immediata-
mente trattata con trasfusioni di emazie concentrate. I valori
ematici degli enzimi di miocardiocitolisi risultavano debolmente positivi.
Successivamente alle trasfusioni si assisteva alla risoluzione delle alterazioni elettrocardiografiche; ciò nonostante il
dolore toracico continuava a peggiorare in intensità. Pertanto, al fine di escludere una sindrome aortica acuta, il paziente
veniva sottoposto ad angio-tomografia computerizzata (TC)
con riscontro di un grande aneurisma del SVG (84 x 74 x 78
mm) con subocclusione prossimale dello stesso (Figura 1A),
parzialmente comprimente l’arteria polmonare sinistra (Figura
1B). Veniva successivamente eseguita l’angiografia coronarica che confermava i reperti TC. A causa della subocclusione
prossimale, il graft venoso riabitava minimamente (flusso TIMI
1) i due vasi target.
Figura 1. L’angio-tomografia mostra la subocclusione prossimale del graft venoso (freccia grande, A) con un grande aneurisma (freccia piccola, A) che comprime l’arteria polmonare sinistra (freccia, B).
© 2016 Il Pensiero Scientifico Editore
Ricevuto 08.09.2016; accettato 19.10.2016.
Gli autori dichiarano nessun conflitto di interessi.
Per la corrispondenza:
Dr. Roberto Spoladore U.O. Terapia Intensiva Coronarica, Dipartimento Cardio-Toraco-Vascolare, Ospedale San Raffaele, Via Olgettina 60,
20132 Milano
e-mail: [email protected]
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R Spoladore et al
Figura 2. A: l’angiografia selettiva del graft venoso conferma la diagnosi. B: risultato finale della procedura con presenza di multiple spirali al tratto prossimale
del graft venoso, sostanziale riduzione del flusso e iniziale formazione di trombo.
Figura 3. L’angio-tomografia post-procedurale dimostra l’esclusione del graft
venoso in assenza di riempimento da parte del mezzo di contrasto (freccia, A).
La ricostruzione tridimensionale tomografica mostra l’aneurisma (B) e il posizionamento di spirali (freccia, C) al tratto prossimale del graft venoso.
In ragione dell’età avanzata, del precedente CABG e della
duplice terapia antitrombotica, il paziente non è stato candidato all’intervento cardiochirurgico. Pertanto, si è optato per
una procedura di esclusione percutanea della massa vascolare
provocando un’embolizzazione prossimale del SVG mediante
l’uso di spirali Boston Scientific VortX 18. In considerazione
della subocclusione e della minima riabitazione dei vasi target, abbiamo ritenuto accettabile il danno iatrogeno derivabile dalla chiusura completa del graft stesso in considerazione
delle potenziali evoluzioni in assenza di trattamento.
L’angiografia finale post-procedurale ha confermato una
sostanziale riduzione del flusso all’interno del graft venoso e
l’iniziale formazione di trombo distalmente alle spirali (Figura
2). Contestualmente, si assisteva a completa risoluzione della
sintomatologia anginosa. All’angio-TC di controllo, evidenza
di completa occlusione del SVG al tratto prossimale con efficace esclusione dell’aneurisma (Figura 3).
Gli aneurismi del graft venoso rappresentano una complicanza rara e tardiva dopo CABG; il loro riconoscimento e
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G ITAL CARDIOL
la loro tempestiva valutazione è di fondamentale importanza per le potenziali evoluzioni fatali1. Anche se la chirurgia
sembra essere il trattamento di scelta2, le tecniche percutanee
sono un’alternativa emergente e affascinante per i pazienti
con un alto rischio chirurgico3.
BIBLIOGRAFIA
1.
o M, Boter
Martin TD, Lobato EB. Pseudoaneurysm of a
saphenous vein graft after coronary artery bypass graft surgery:
differential diagnosis of a right atrial mass. J Cardiothorac Vasc
Anesth 2001;15:614-7.
2.
Sareyyupoglu B, Schaff HV, Ucar I, Sundt TM 3rd, Dearani JA, Park SJ. Surgical treatment of saphenous vein graft aneurysms after coronary artery revascularization. Ann Thorac Surg
2009;88:1801-5.
3.
Devarapalli S, Cline S, Kalaria VG. Percutaneous management of a saphenous venous graft leaking pseudoaneurysm. J
Invasive Cardiol 2005;17:187-8.
