Il Progetto Sepsi in Regione Lombardia, Claudio Arici

Il Progetto Sepsi in Regione Lombardia
Claudio Arici
Centro EAS Ospedale Papa Giovanni 23°
Bergamo
Gruppo Approfondimento Tecnico
“Lotta alla sepsi ospedaliera”
Il GAT “Lotta alla sepsi ospedaliera” è stato attivato
secondo le indicazioni del
decreto 7846 del 29.7.09
(“prevenzione e controllo delle infezioni ospedaliere e
correlate all’assistenza sanitaria”), con l’obiettivo di:
• definire un modello di coordinamento per le strutture che
si occupano di sepsi ospedaliera e in particolare
• definire il modello organizzativo in grado di facilitare
l’adozione, all’interno delle singole strutture sanitarie,
delle strategie integrate che si sono dimostrate, se
tempestivamente adottate, di provata efficacia nel ridurre
in modo significativo la mortalità associata alla sepsi grave
• definire inoltre il percorso formativo e le modalità di
valutazione dell’impatto degli interventi.
GAT: sepsi ospedaliera
Aprile 2010
S.Vesconi (MI) coordinatore
S.Signorini DS (BS)
C.Arici PS (BG)
R.Fumagalli A&R (MB)
F.Colombo Med. Interna (MI)
A.Pietrabissa Chirurgia (PV)
G.Gesu Microbiologia (MI)
A.Goglio Microbiologia (BG)
P.Viganò Mal.infettive (Legn)
GP.Monti A&R (MI)
M.Morgutti DGS (MI)
GC.Fontana DGS (MI)
R.Rizzardini Mal.infettive (MI)
R.Avisani SITRA (BS)
G.Cappetti DGS (MI)
G.Minoja A&R (VA)
L. Chiappa DS (CO)
PROGETTO RICERCA INNOVATIVA
“Lotta alla sepsi ospedaliera”
Area: Intensivistica;
Proponente: A.O Niguarda Ca’Granda;
Strutture coinvolte: SC Anestesia e Rianimazione,
Dipartimento Medico Polispecialistico, Dipartimento
Emergenza-Urgenza di 12 A.O. area lombarda .
Settore d’intervento: modelli organizzativi in ambito
clinico-assistenziale;
Comitato scientifico: S. Vesconi (Referente
Scientifico), R. Fumagalli, G. Gesu, F. Colombo, M.
Langer, G. Monti.
Progetto ricerca innovativa
• 
Con la DGR 1137 del 23 dicembre 2010, la Regione Lombardia ha approvato il
progetto di ricerca innovativa “lotta alla sepsi ospedaliera”.
• 
Il programma è diretta derivazione del lavoro del Gruppo di Approfondimento Tecnico
regionale (GAT)
• 
Oggetto dello studio: la capacità di identificare con la massima precocità questi
quadri e instaurare le misure diagnostico-terapeutiche raccomandate dalle LG e
condivise, in prima istanza nelle strutture del Pronto Soccorso e dell’area medica
(internistica)
Centri coinvolti
•  A.O. Niguarda Milano (unità proponente e coordinatore, Vesconi)
•  A.O. S. Gerardo Monza (Fumagalli)
•  A.O. Sacco Milano (Raimondi)
•  A.O. Macchi Varese (Minoja)
•  IRCCS Policlinico Milano (Caspani)
•  A.O. Ospedali Riuniti Bergamo (Marchesi)
•  IRCCS S. Matteo Pavia (Emmi)
•  A.O. Ospedale Busto Arsizio (Servadio)
•  A.O. Ospedale Legnano (Radrizzani)
•  A.O. Ospedale Desio (Ronzoni)
•  IRCCS S. Raffaele (Colombo)
•  A.O. Treviglio (Borelli)
Background
•  “Progetto Laser. Lotta alla Sepsi in EmiliaRomagna: razionale, obiettivi,metodi e
strumenti”. DOSSIER 143-2007;
•  “Improvement in Process of Care and Outcome
After a Multicenter Severe Sepsis Educational
Program in Spain”.R. Ferrer et al, JAMA
2008;299(19):2294-2303;
•  “The SSC: results of an international guidelinebased performance improvement program
targeting severe sepsis”. MM Levy, ICM 2010,
36:222-231;
•  Design: to evaluate the impact of a “multifaceted
intervention” on 6-24h SSC bundles compliance and
mortality;
•  Results: Analysis data on 15.000 severe sepsis/SS
patients from 2005 to 2008:
–  Resuscitation Compliance 10,9
31,3%
–  Global Compliance
18,4
36,1%
–  Hospital mortality
37%
30,8%
Levy MM, ICM (2010) 36:222-231
Risultati attesi
Primari:
Aderenza a modello clinico-organizzativo di riferimento
per sepsi severa/shock settico pre e post-intervento;
Secondari:
Prevalenza sepsi severa/shock settico su un campione
ospedaliero dell’area lombarda;
Mortalità a 28 gg dalla diagnosi di sepsi severa/shock
settico pre e post-intervento;
Planning Progetto
I presupposti
Fattori chiave in grado di determinare un significativo
impatto sul decorso della sepsi grave
•  la tempestività dell’identificazione dei pazienti con sepsi
grave
•  la tempestività dell’intervento diagnostico terapeutico (in
particolare l’inizio della terapia antibiotica)
•  l’adeguatezza degli interventi secondo le indicazioni
delle Linee guida della SCC
Fattori chiave in grado di determinare un significativo
impatto sull’approccio delle strutture sanitarie
alla sepsi grave
•  il coinvolgimento di tutta la struttura sanitaria nel
programma di lotta alla sepsi (“hospital-wide”)
•  la diffusione del concetto della “golden hour” anche nel
trattamento della sepsi (time to needle)
•  la formazione del personale sanitario (conoscenza delle
raccomandazioni delle L.G.)
•  la realizzazione di interventi sul piano organizzativo
(abolizione delle barriere)
•  il mantenimento nel tempo
Fattori di ritardo nell’adozione delle best
practices
•  Insufficienti conoscenze professionali
•  Inadeguato impegno per attuazione
iniziale autonoma del trattamento base e/o
per attivare risorse istituzionali integrative
•  Resistenze al cambiamento da parte dei
sanitari
•  Incapacità di abbattere le barriere che
ostacolano il miglioramento dei processi
Sopravvivere alla sepsi……. La sepsi è “un emergenza medica” Alta mortalità Elevati costi Tempo dipendente Sistema di risposta rapida
della struttura sanitaria
•  Precoce identificazione dei pazienti settici
•  Tempestivo inizio di trattamento antibiotico
1:Area di
coordinamento
2:Identificazione
dell’evento
4:Verifica e
monitoraggio
3:Organizzazione
efferente risposta
Struttura del Sistema di risposta rapida
Area di coordinamento
ü Definire risorse per lo sviluppo del sistema
ü Sviluppare e sostenere il sistema
ü Formazione aggiornamento continuo
ü Valutazione dati di attività del sistema
(efficacia) per gestione risorse
ü Applicazione di strategie di miglioramento
Struttura del Sistema di risposta rapida
Organizzazione operativa per
l’identificazione dell’evento e attivazione
della risposta
ü  Criteri di selezione, diagnosi, attivazione (segni e
parametri vitali)
ü  Sistemi di allarme umani e tecnologici, definizione dei
limiti
ü  Meccanismi di attivazione della risposta
Struttura del Sistema di risposta rapida
Organizzazione operativa
del sistema di risposta all’emergenza
ü  Tempi e modalità di risposta (personale, mezzi e
materiali)
ü  Modalità di gestione della fase successiva
ü  Intervento di staff specialistico
Struttura del Sistema di risposta rapida
Verifica di qualità
ü Raccolta dati di incidenza
ü Dati di esito
ü Indicatori e surrogati di esito
GAT “Lotta alla sepsi ospedaliera”
i punti irrinuciabili
•  Costituzione di gruppo multidisciplinare
aziendale (CIO, gruppo ad hoc…)
•  Programma di formazione
•  Programma di analisi stato organizzativo e
punti critici (Intervento proattivo: analisi di processo per
individuare i punti di criticità e i possibili interventi migliorativi
Il Gruppo Multidisciplinare (GM)
•  costituzione del GM aziendale laddove non presente o formale
assegnazione dell’obiettivo ad analoga organizzazione già
costituita, CIO, Risk manager, ecc)
–  area organizzativa: direzione medica, direzione infermieristica,
rischio clinico, formazione, area amministrativa, CIO….
–  area clinica: area medica, area chirurgica, area intensiva,
infettivologia
–  area supporto: laboratorio, microbiologia
Formazione specifica destinata al GMM finalizzata alla
condivisione del modello clinico-organizzativo proposto
Strumenti di intervento (1)
FORMAZIONE
•  Creazione di materiale didattico-educativo
(avanzato e base, poster e check list);
•  Organizzazione di programmi di formazione
mirati a promuovere una maggiore
sensibilizzazione al problema e alla
conoscenza degli interventi di provata
efficacia;
Strumenti di intervento (2)
“RI”ORGANIZZAZIONE
•  Definizione del Percorso diagnostico terapeutico
assistenziale (PDTA)
•  Creazione di check list “organizzativa”
•  Analisi di processo e identificazione delle criticità
specifiche rispetto al modello di riferimento
(ostacoli e barriere che non consentono
l’applicazione degli interventi evidence-based nei
tempi/modi dovuti)
Strumenti di intervento (3)
Valutazione e monitoraggio
Definizione di indicatori di processo e di esito
valutare l’impatto di interventi di tipo
formativo e riorganizzativo nel percorso
assistenziale del paziente con sepsi severa/
shock settico in termini di morbidità/
mortalità;
valutare l’aderenza ai comportamenti
clinico-assistenziali di provata efficacia
(bundles SSC) in seguito agli interventi
correttivi;
INDICATORI DI STRUTTURA
- Criticità del percorso DT
rilevate mediante
compilazione della check-list logistico-organizzativa
compilata dai GM in fase pre e post-intervento.
INDICATORI DI PROCESSO
- Aderenza a comportamenti di provata efficacia rilevati
mediante audit clinico pre e post-intervento ;
-Numero corsi di formazione; numero partecipanti /
numero totale medici arruolabili, numero operatori
formati;
-Numero totale emocolture + lattati per paziente pre e
post-intervento;
GAT
“lotta alla sepsi ospedaliera”
Elaborazione documento conclusivo della I
fase:
• PDTA
• Check list clinica
• Check list organizzativa
• Materiale didattico (corso avanzato e base)
• Indicatori
GAT sepsi ospedaliera
fase II
in sinergia con i gdl attivi sul tema:
•  Proposta di atti di governo e indirizzo
regionale
•  Coinvolgimento di tutte le strutture sanitarie
•  Interventi di audit
•  Monitoraggio e supporto (formazioneorganizzazione)
Gruppo di lavoro
Regione Toscana, sett. 2012
‘Vigilare per Agire contro la Sepsi: dall’Infezione alle Cause’
Obiettivo: mettere a punto
proposte da tradurre in atti di
governo regionale
Gruppo di lavoro multispecialistico e multiprofessionale:
Infermieri, Medici Emergenza Urgenza, Infettivologi, Farmacologi
Clinici, Anestesisti-Rianimatori, Chirurghi, Medici di Medicina
Interna, esperti in Rischio Clinico e Sicurezza del Paziente
Gentili Risk Manager,
come previsto dalle Linee Guida 2013 "...La prevenzione e la gestione delle
Sepsi - Per quanto concerne il tema delle Sepsi, si evidenzia come lo stesso
rappresenti un fenomeno in aumento e spesso associato ad un’elevata mortalità.
Stime effettuate sulla base di dati di letteratura internazionale, parametrate alla
dimensione lombarda, riporterebbero una numerosità annua di sepsi nella nostra
Regione superiore ai 20.000 casi, con un onere economico medio per caso pari a
circa 11.000 euro, così come evidenziato dagli esiti del Progetto di Ricerca Eupolis
in materia di infezioni correlate all’assistenza. Il tema della corretta gestione
dell’evento settico è stato anche affrontato dal GAT (Gruppo di Approfondimento
Tecnico) Regionale sulle Sepsi. A tal proposito si informa che sar à organizzato un
incontro col GAT Sepsi al fine di favorire l’impostazione dei progetti su tale
tematica."
Riunione GAT sepsi del 31 gennaio 2013 (1)
Regione ha fatto proprio il progetto, affidandone la realizzazione
nelle Aziende Ospedaliere ai Risk Manager (RM)
Il progetto ha durata biennale (scadenza novembre 2014)
Convocata una riunione dei RM in regione per illustrare progetto
(15 febbraio)
Ai RM indicazioni per:
• costituire gruppo multidisciplinare
• promuovere formazione
• fare analisi esistente e mettere in atto eventuali azioni correttive
• definire indicatori (di processo, raccolta dati/scheda pz, uso
antibiotici, emocolture/lattati, esito)
Riunione GAT sepsi del 31 gennaio 2013 (2)
• I membri del GAT saranno disponibili per eventuali
consulenze ai RM.
• Gli stessi membri del GAT potrebbero essere coinvolti per
una valutazione tecnica sulle attività messe in atto nei singoli
presidi
• sarà verificata la possibilità di mettere sul sito della regione
materiale formativo/informativo sulle sepsi
• sarà esplorata la possibilità di una diversa interpretazione
delle SDO per la diagnosi di sepsi (non vincolandola alla
positività dell'emocoltura)
- il macro-obiettivo 1 delle RAR è sulla prevenzione delle
infezioni e le aziende potrebbero includere il progetto sepsi
appuntamento per World Sepsis Day 2013
13 settembre