MODULO DI SEGNALAZIONE DI SOSPETTA REAZIONE AVVERSA (ADR) I campi contrassegnati con* sono obbligatori. Evento avverso N. ___________________ Data insorgenza*: ____/_____/_______ (gg/mm/aaaa) Descrizione della reazione ed eventuale diagnosi*: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Gravità della reazione*: Se Grave: Grave Non Grave Decesso Ospedalizzazione o prolungamento osped. Invalidità grave o permanente Ha messo in pericolo di vita Anomalie congenite/deficit nel neonato Eventuali esami di laboratorio rilevanti per ADR _____________________________________ (Riportare risultati e date in cui gli accertamenti sono stati eseguiti)*: _____________________________________ Esito*: Se risoluzione completa, data: Azioni intraprese (specificare)*: Risoluzione completa Risoluzione con postumi Miglioramento Reazione invariata o peggiorata Decesso Non disponibile ____/_____/_______ (gg/mm/aaaa) _____________________________________ _____________________________________ Se deceduto: Data del decesso: ____/_____/_______ (gg/mm/aaaa) Dovuto alla reazione avversa Il farmaco può aver contribuito Causa del decesso: Non dovuto al farmaco Causa sconosciuta INFORMAZIONI SUL FARMACO: Farmaco(i) sospetto(i) 1. Nome specialità medicinale*: ___________________________ Durata dell'uso: Eventi Avversi 1/3 Dal: ____/_____/_______ (gg/mm/aaaa) Al: LOTTO*: Dosaggio/die*: Via di somministrazione*: Il farmaco è stato sospeso? * ____/_____/_______ (gg/mm/aaaa) ___________________________ ___________________________ ___________________________ Sì No Se sì, sono ricomparsi i sintomi dopo Sì la risomministrazione? No Il farmaco è stato ripreso?* Sì No Se sì, sono ricomparsi i sintomi dopo Sì la risomministrazione? No Indicazioni o altro motivo per cui il Terapia per Sclerosi Multipla RR farmaco è stato usato FARMACO(I) CONCOMITANTE(I): 1. Nome Farmaco Concomitante: Dosaggio/Die: Via di somministrazione: Durata del trattamento: ____________________________________ __________ ____________________________________ Dal: ____/_____/_______ (gg/mm/aaaa) Al: 2. Nome Farmaco Concomitante: Dosaggio/Die: Via di somministrazione: Durata del trattamento: ____________________________________ __________ Dosaggio/Die: Via di somministrazione: Durata del trattamento: Unità di Misura:_______________ ____________________________________ Dal: ____/_____/_______ (gg/mm/aaaa) Al: 3. Nome Farmaco Concomitante: ____/_____/_______ (gg/mm/aaaa) ____/_____/_______ (gg/mm/aaaa) ____________________________________ __________ Unità di Misura:_______________ ____________________________________ Dal: ____/_____/_______ (gg/mm/aaaa) Al: ____/_____/_______ (gg/mm/aaaa) Eventi Avversi 2/3 Uso concomitante di altri prodotti a Sì base di piante officinali, omeopatici, No integratori alimentari ecc.*: Se sì, specificare: Condizioni concomitanti predisponenti* INFORMAZIONI SUL SEGNALATORE: Medico di medicina generale Medico Ospedaliero Qualifica del segnalatore: Pediatra di libera scelta Farmacista Altro Nome: Cognome: Indirizzo: ____________________________________ ____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Telefono: Email: Codice ASL: ___________________ Fax: __________________ ____________________________________ ____________________________________ Eventi Avversi 3/3