Table 8. Checklist per l’outcome del trattamento per M/XDR-TB
Nome:
ID
Indirizzo:
Il caso è stato discusso presso il consilium?
Se si, l’interruzione del trattamento è stata discussa presso il
Si No
consilium?
Data inizio trattamento:
Il paziente ha assunto il trattamento con continuità? Si No
____/____/____
Uno o più farmaci sono stati interrotti ?
Data fine trattamento:
Si No
Se si, aggiungere i dettagli a pagina 2
____/____/____
Il paziente ha avuto eventi avversi?
Si No
Se si, aggiungere i dettagli a pagina 2
Elemento
Outcome
•
Trattamento completato secondo standard istituzionali
Numero total di mesi di trattamento ___________
•
Indagini microbiologiche:
Tre o più colture consecutive di espettorato sono negative.
Campioni raccolti a distanza di 30 giorni, durante la fase di
continuazione di terapia, (solo casi polmonari)
Documentazione
Follow-up
•
Certificato di completamento della terapia consegnato al paziente
•
Certificato depositato in database nazionale e/o di ECDC
•
Definita la prima data di follow post-completamento di terapia
•
Registrati i dati del paziente (incluso indirizzo)
•
Il paziente è stato educato sui segni e sintomi di recidiva di malattia
1
Mesi dall’inizio del trattamento per TB – episodio attuale (segnare con una linea)
Farmaco
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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18
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20
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25
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27
28
29
R
H
E
Z
Amk
Cm
Km
Lfx
Mfx
P/Eto
Cs/Tzd
Pas
AmClv
Clr
Cfz
hdH
Lzd
Mer
DOT
2
30
Eventi avversi
Farmaco Evento avverso
Tempo
inizio
(giorni)
dall’ Interruzione
terapia del farmaco ?
Commenti
(si/no)?
3
