Dipendente ABC Farmaceutici Srl

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Dipendente ABC
Farmaceutici Spa
Data del contatto:
Firma:
DETTAGLI DEL PAZIENTE
INIZIALI
Sesso/età
Numero di
telefono/città
FARMACO SOSPETTO
Nome commerciale
Formulazione
Via di
somministrazione
Date del trattamento
Indicazioni
Dosaggio giornaliero
Data d’insorgenza
Esposizione in
gravidanza
REAZIONI AVVERSE AL FARMACO
Gravità
Esito
Sovradosaggio/Abuso/Misuso/Mancanza
di efficacia
DETTAGLI DEL REPORTER (se persona diversa dal paziente)
COMMENTI
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