Sistema Qualità Aziendale

U.O.C. AFFARI GENERALI E DEL TERRITORIO
Esempio di richiesta mezzo e-mail – prestazione da erogare in regime di Servizio Sanitario Regionale
Cognome e Nome:
ROSSI PAOLO
Luogo di nascita:
ALZANO LOMBARDO
Data di nascita:
(gg / mm / aaaa)
gg / mm / aaaa
Indirizzo:
VIA ISOLABELLA NR. 15
Città e Provincia e C.A.P.:
SERIATE (BG) - 24068
Telefono:
FAX:
Cellulare:
prefisso / nr. telefono
prefisso / nr. fax
nr. cellulare
E-mail:
[email protected]
Numero di identificazione CRS - SISS o Tessera Sanitaria: 000 XY 000
(8 caratteri: 3 nr. + 2 lettere + 3 nr.)
Numero di impegnativa:
(5 nr. a sx + 10 nr. a dx)
S 12345
Y 0123456789
Eventuale codice di esenzione riportato sulla impegantiva: 048
Data impegnativa:
(gg / mm / aaaa)
gg / mm / aaaa
Codice Regionale prescrittore apposto con timbro sulla impegnativa in caso di Medico di Base o
SUMAI:
17403
Codice Fiscale prescrittore apposto con timbro sulla impegnativa in caso di Medico Specialista
Ospedaliero:
TSL PCS 63 K 59 H123 P
Richiedo che la prestazione venga erogata nell’Ospedale di:
Esempio:
1) Ospedale di Seriate
2) Ospedale di Piario
Etc…
Prestazione da effettuare:
Esempio:
Visita otorinolaringoiatrica per ipoacusia bilaterale
La conferma della prenotazione dovrà avvenire tramite E-mail al seguente indirizzo:
[email protected]