I NUOVI FARMACI ANTICOAGULANTI ORALI T ) er prevenire le malattie tromboemboliche, o per l i ± mitarne le recidive e le complicanze, la ricerca ha prodotto, da diversi decenni, farmaci anticoagulanti che hanno dimostrato nella pratica quotidiana la loro efficacia. I più noti tra questi farmaci sono le eparine e i dicumarolici che, in mani esperte e con la dovuta attenzione per il loro impiego, hanno svolto e tuttora svolgono efficacemente la loro azione, riducendo significativamente l'incidenza degli eventi tromboembolici senza esporre il paziente a significativi rischi emorragici. Pur essendo ottimi farmaci, le eparine e i dicumarolici presentano alcuni aspetti che ne rendono non molto agevole l'applicazione: le eparine possono essere impiegate solo per uso parenterale e quindi richiedono, per la somministrazione, l'iniezione sottocutanea o endovenosa, rendendone poco praticabile l'uso per tempi prolungati; i dicumarolici, warfarin e acenocumarolo, pur essendo somministrabili per bocca, richiedono un monitoraggio di laboratorio periodico allo scopo di adeguare la dose terapeutica. Recentemente la ricerca ha prodotto nuovi farmaci anticoagulanti che, essendo somministrabili per bocca e non richiedendo esami di laboratorio per l'adeguamento della dose terapeutica, potranno rappresentare un significativo vantaggio per i pazienti che devono effettuare una terapia anticoagulante cronica. Questo articolo delinea le principali caratteristiche dei nuovi farmaci anticoagulanti orali confrontandoli con gli anticoagulanti attualmente in uso. L A COAGULAZIONE DEL SANGUE La coagulazione del sangue avviene con i l concorso di diverse componenti tra le quali principalmente le piastrine e i fattori plasmatici della coagulazione. I fattori plasmatici della coagulazione sono costituiti da proteine che si trovano normalmente nel sangue e sono prodotte dal fegato, che rappresenta un vero laboratorio biochimico. Non tutte le proteine della coagulazione hanno la stessa importanza o la stessa modalità di azione. Alcune hanno funzione strutturale, cioè formano la struttura del coagulo, altre invece regolano la velocità di produzione del coagulo, accelerandola. Una volta prodotte e messe in circolo nel sangue, la loro attività dura pochi giorni. I fattori della coagulazione, che in condizioni normali circolano nel sangue in modo inattivo, in presenza di determinati stimoli vengono attivati fino a formare i l coagulo o un trombo. Risulta pertanto evidente che la coagulazione del sangue rappresenta di per sé un meccani- Professor Ugo Armarti Professore a contratto di Medicina Interna dell'Università degli Studi di Genova Presidente del Comitato Scientifico della FEDER-AIPA smo di difesa contro le emorragie , impedendo così la perdita di sangue, elemento essenziale per la vita. Risulta ugualmente evidente che quando i l processo coagulativo avviene all'interno di un vaso sanguigno genera un trombo che ostacola la circolazione del sangue causando una carenza di ossigeno ai tessuti irrorati, con gravi conseguenze (ischemia, infarto, embolia). I farmaci anticoagulanti e/o antitrombotici hanno pertanto lo scopo di impedire la formazione dei trombi. I FARMACI ANTICOAGULANTI ATTUALMENTE IN USO Sono i dicumarolici e le eparine. Non tutti i farmaci anticoagulanti hanno lo stesso meccanismo d'azione. I dicumarolici ritardano la formazione del coagulo riducendo nel sangue la concentrazione di alcuni fattori della coagulazione. Le eparine, invece, non influenzano la concentrazione dei fattori della coagulazione, bensì rallentano i l processo inibendo l'attività di alcuni fattori della coagulazione. Vìa Intrinsecia XI f I 1 I Vìa £sTrins<£c& 1 - Fattone T/ssst/f&te Warfarin-ET acenocumarolo Fibrinogeno Coagulo di fibrina Fig. 1 - Meccanismo d'azione dei dicumaroiici I dicumarolici (Coumadin e Sintrom) svolgono la loro azione anticoagulante riducendo la sintesi dei fattori della coagulazione II, VII, IX, X , con un meccanismo vitamina K-dipendente. Via Intrinseca—i xa ! Via estrinseca *~1 r~~ Fattore Tissmtah lì vxz maniera reversibile e competitiva.Viene assorbito dal tratto gastrointestinale con una biodisponibilità superiore all'80%, in assenza di competizione con gli alimenti. La massima concentrazione nel sangue è raggiunta in circa 3 ore dopo la somministrazione. L a sua durata in circolo è di circa 5-9 ore in soggetti giovani, 11-13 ore nell'anziano. Circa i l 66% è escreto per via renale, mentre i l rimanente per via fecale. A causa della escrezione prevalentemente renale deve essere usato con attenzione nei pazienti con insufficienza renale. Spanna Fibrinogeno t Coagulo di fibrina Fig. 2 - M e c c a n i s m o d ' a z i o n e d e l l e e p a r i n e Le eparine svolgono la loro azione anticoagulante inibendo, in modo indiretto (cioè con l'aiuto della Antitrombina III) i l fattore II attivato (trombina) e i l fattore X attivato. Via Intrinseca —| XII XI I nuovi farmaci anticoagulanti (Dabigatran, Rivaroxaban e Apixaban) inibiscono direttamente e selettivamente uno specifico fattore della coagulazione (la Trombina o il Fattore X attivato). Questo aspetto l i differenzia in modo sostanziale dai dicumarolici e dalle eparine in quanto risulta evidente che l'attività anticoagulante sia dei dicumarolici che delle eparine, coinvolgendo diversi fattori della coagulazione, è la risultante di una media dell'inibizione funzionale di diverse proteine coagulative, ciascuna con una specifica attività e con una diversa importanza nell'ambito del processo coagulativo. I nuovi anticoagulanti, invece, sono in grado di agire su un unico fattore che si trova in posizione strategica nel processo coagulativo. Vie estrinseca 1 Fettere Ttssstttak IX I 11 X K xr ~ t*ts Wi Rivaroxaban Apixaban Fibrtmgem Coagulo di fibrine Fig. Via I I NUOVI ANTICOAGULANTI Via Intrinseca xzz Apixaban E' un inibitore selettivo e reversibile del fattore Xa. Viene assorbito dal tratto gastrointestinale con una biodisponibilità superiore al 50%, in assenza di competizione con gli alimenti. L a massima concentrazione nel sangue è raggiunta in circa 3 ore dopo la somministrazione. La durata in circolo è di circa 9-14 ore. Circa i l 25% è escreto per via renale. 3 - Meccanismo d'azione degli inibitori del Fattore Xa Rivaroxaban E' un potente e selettivo inibitore del fattore Xa. Si lega al sito attivo del Fattore X attivato e inibisce l'enzima in Estrìnseca Fattore | Trsssutaie JX Dabigatran Frbri/iagetto l Coagula bf fibrina Fig. 4 - Meccanismo d'azione degli inibitori delia Trombina Dabigatran Il Dabigatran etexilato è un profarmaco orale che, dopo assorbimento nel tratto gastrointestinale, viene convertito nel suo metabolita attivo, dabigatran, inibitore diretto e reversibile della trombina. L'assorbimento del dabigatran etexilato nello stomaco e nell'intestino dipende dal suo contenuto acido. Pertanto i l farmaco viene fornito in capsule contenenti acido tartarico. Poiché la biodisponibilità è solo del 6% devono essere somministrate dosi relativamente alte del farmaco per assicurare concentrazioni plasmatiche adeguate. La massima concentrazione nel sangue è raggiunta in circa 2 ore dopo la somministrazione. La durata in circolo è di circa 14-17 ore. L'80% è escreto per via renale. A causa della escrezione prevalentemente renale deve essere usato con attenzione nei pazienti con insufficienza renale. STUDI CLINICI SUI NUOVI ANTICOAGULANTI Numerosi studi clinici con diversi protocolli e dosaggi sono stati effettuati per valutare l'efficacia dei nuovi farmaci, confrontati con i farmaci utilizzati fino ad oggi nella profilassi e nella terapia delle malattie tromboemboliche. Per quanto riguarda i l Rivaroxaban gli studi R E C O R D (1,2,3 e 4) hanno dimostrato che il Rivaroxaban è significativamente più efficace rispetto ad enoxaparina nella profilassi del tromboembolismo venoso a seguito di sostituzione totale dell'anca e del ginocchio, con analoga incidenza di eventi emorragici. Gli studi ODIXa-TVP e Einstein-TVP hanno dimostrato che i l Rivaroxaban è altrettanto efficace della terapia anticoagulante convenzionale, (eparina e dicumarolici) nella terapia della trombosi venosa profonda. Molto importante lo studio ROCKET-AF, che ha confrontato, in più di 14.000 pazienti affetti da fibrillazione atriale, i l Rivaroxaban e i dicumarolici nella prevenzione dell'ictus ischemico. Questo studio ha dimostrato la stessa efficacia di Rivaroxaban rispetto al Warfarin nella prevenzione dell'ictus ischemico, con un numero inferiore di sanguinamenti totali e di emorragie intracraniche nel gruppo trattato con Rivaroxaban. Gli studi A D V A N C E hanno dimostrato che anche Apixaban ha la stessa efficacia di enoxaparina nella profilassi del tromboembolismo venoso a seguito di sostituzione totale dell'anca e del ginocchio. Lo studio AR1STOTLE ha valutato in più di 18.000 pazienti affetti da fibrillazione atriale l'efficacia di Apixaban, dimostrando addirittura un lieve vantaggio di questo farmaco rispetto al Warfarin nella prevenzione dell'ictus ischemico e un minor numero di eventi emorragici maggiori. Il Dabigatran etexilato è stato utilizzato nella prevenzione del tromboembolismo venoso in chirurgia ortopedica, dimostrando, negli studi R E - M O D E L e RE-NOVATE la stessa efficacia rispetto alla enoxaparina. Lo studio RELY, disegnato per stabilire la sicurezza e : l'efficacia di dabigatran nella prevenzione dell'ictus in 18.113 pazienti con Fibrillazione Atriale, ha dimostrato, al dosaggio di 110 mg due volte al giorno, la stessa efficacia del Dabigatran rispetto al Warfarin, con un miglior profilo di sicurezza. A dosaggi più elevati (150 mg due volte al giorno) i l dabigatran si è dimostrato più efficace del warfarin nella riduzione del rischio di ictus, mantenendo un rischio di sanguinamento maggiore sovrapponibile a quello del warfarin Complessivamente gli studi clinici hanno dimostrato che i nuovi anticoagulanti orali hanno almeno la stessa efficacia delle eparine e dei dicumarolici e, in alcuni casi, un migliore profilo di sicurezza. CONFRONTO TRA I NUOVI FARMACI ANTICOAGULANTI Le caratteristiche e le proprietà dei nuovi farmaci anticoagulanti vengono riportate nella Tabella 1 dalla quale si possono evidenziare caratteristiche comuni e differenze. La caratteristica principale comune a tutti è che si possono assumere per via orale a dosi fisse e che la loro azione inizia molto rapidamente (entro 2-3 ore dall'assunzione). I tre nuovi anticoagulanti differiscono invece per quanto riguarda la biodisponibilità, molto maggiore per Rivaroxaban e Apixaban rispetto a Dabigatran, determinando per quest'ultimo la necessità di dosi più elevate. Anche la durata in circolo è diversa, determinando una differenza nel numero delle somministrazioni quotidiane (da 1 a 2). Infine una differenza molto importante è rappresentata dalla percentuale di escrezione per via renale, che è maggiore per il Dabigatran e per il Rivaroxaban rispetto all'Apixaban, determinando così la necessità di valutare attentamente, in particolare per i primi due, la funzionalità renale prima di iniziare la terapia e anche nel corso del trattamento. C O N F R O N T O TRA 1 NUOVI FARMACI ANTICOAGULANTI Proprietà Rivaroxaban Apixaban Dabigatran Target Fattore Xa Fattore Xa Trombina Somministrazione Orale a dosi fisse Orale a dosi fisse Orale a dosi fisse Biodisponibiiità >80% > 50% 6% Massima 3 ore 3 ore 2 ore D u r a t a in c i r c o l o 9 ore 9 - 1 4 ore 14 - 1 7 o r e F r e q u e n z a delia U n a v o l t a al dì D u e v o l t e al d ì U n a o d u e v o l t e al dì Escrezione Renaie 66% 25% 80% Antidoti No No No concentrazione somministrazione M o d i f i c a t o d a : Cross, P L Arteriose e r T h r o m b Vasc Biol. 2008; 28:380-386 CONFRONTO TRA I DICUMAROLICI E I NUOVI FARMACI ANTICOAGULANTI. I nuovi farmaci anticoagulanti orali sono profondamente innovativi sia per quanto riguarda i l meccanismo d'azione che per quanto riguarda la pratica clinica. Infatti l'aspetto innovativo principale è rappresentato dalla possibilità di assumerli per bocca in una dose fissa predeterminata che non richiederà, in linea di massima, prelievi di sangue ed esami di laboratorio per i l monitoraggio. Questo aspetto l i differenzia notevolmente dai dicumarolici che, come è noto, richiedono i l periodico controllo dell'INR per adeguare la dose terapeutica settimanale. II vantaggio rappresentato dai nuovi farmaci anticogulanti orali si tramuta così in una migliore qualità di vita per i pazienti con risparmio di tempo per i l prelievo, evitando altresì le difficoltà del frazionamento V i è infine un'altro aspetto a favore dei nuovi anticoagulanti e cioè l'assenza di interazioni alimentari, in quanto non è stata dimostrata alcuna interferenza tra qualsiasi tipo di alimento e l'assunzione dei nuovi anticoagulanti orali, vantaggio non da poco ove si consideri quali e quante incertezze manifestano i pazienti in trattamento con dicumarolici per quanto riguarda gli alimenti concessi e gli alimenti proibiti. A fronte di questi aspetti nettamente positivi non si può non ricordare che v i sono altri aspetti, ancora non chiaramente definiti, che rendono per ora problematico l'impiego esteso dei nuovi anticoagulanti: innanzitutto la non disponibilità di un antidoto per i casi di emorragie gravi da sovradosaggio del farmaco, secondariamente le limitazioni nell'insufficienza renale, la scarsità di informazioni sulle interferenze con altri farmaci ed infine i costi diretti elevati del farmaco e le probabili limitazioni alla prescrivibilità. CONFRONTO TRA t DICUMAROLICI E I NUOVI F A R M A C ANTICOAGULANTI DICUMAROLICI x Somministrazione os una volta al NUOVI ANTICOAGULANTI giorno a x os u n a o d u e v o l t e al g i o r n o a d o s a g g i o v a r i a b i l e s e c INR dosaggio fisso Lenta Rapida Antidoto SI (vit. K) NO M o n i t o r a g g i o di l a b o r a t o r i o N e c e s s a r i o (INR) p e r u n c o r r e t t o N o n n e c e s s a r i o ( n o n e s i s t o n o , ad monitoraggio oggi, Induzione e regressione dell'effetto a n t i c o a g u l a n t e test validati per valutare l'attività del farmaco) Interazioni alimentari SI NO Interazioni farmacologiche SI c o n n u m e r o s i f a r m a c i SI c o n a l c u n i f a r m a c i Utilizzo SI s e n z a l i m i t a z i o n i N O se insuff. r e n a l e g r a v e in caso di insufficienza D o s i r i d o t t e se insuff. r e n a l e l i e v e renale Costo Basso Attualmente p i ù a l t o R i m b o r s a b i l t t à SSN SI Probabile piano terapeutico della compressa. Un'altro aspetto che ne differenzia l'impiego pratico è rappresentato dal fatto che i nuovi anticoagulanti raggiungono rapidamente l'effetto anticoagulante. Ne consegue la possibilità di iniziare la terapia anticoagulante immediatamente senza ricorrere alla macchinosa procedura della embricazione con l'eparina che è indispensabile quando si inizia la terapia con i dicumarolici. CONCLUSIONI La ricerca clinica e gli studi finora condotti indicano che i nuovi farmaci anticoagulanti possono rappresentare un notevole passo avanti nella profilassi e nella terapia delle malattie tromboemboliche . I futuri studi clinici potranno definitivamente confermare l'efficacia di tali farmaci e l'assenza di effetti indesiderati anche nei trattamenti a lungo termine.