L`Emorragia Alveolare (DAH)

L’Emorragia Alveolare (DAH)
Dott. Bajocchi Gianluigi
Reumatologia
Arcispedale S. M. Nuova di Reggio Emilia
Dott. Carlo Salvarani
RHEU-1164859-0000-SIM-W-10/2017
Definizione:
1) Complicazione polmonare di numerose
patologie ad eziologia diversa,
2) Prevalenza di 1 : 100.000 (rara*)
3) E’ UN’EMERGENZA
4) Frequentemente infausta
S. clinico-patologica: accumulo intra-alveolare di RBC
stravasati dai capillari alveolari secondario a capillarite
polmonare (infiltrato neutrofilo nella parete di capillari
alveolari, arteriole, venule)
* < 5 casi/10.000/anno
IPH: idiopatic Pulmonary Hemosiderosis
Ventricolo Dx  Arterie Polmonari 
Circolazione Polmonare  (capillare con
sangue venoso)
Circ Bronch
Circ Polm
(capillare con sangue arterioso)  Vene Polmonari  Atrio
Sn  Vsx Aorta  A.Bronchiali  Vene Polmonari 
Circolazione Bronchiale
Arterie
Elastiche
> 1 mm
Arterie
Muscolar
i 1 - 0.5
mm
Arteriole/venule
< 0.5 mm - 100 µm
Circ bronchiale
Circ polmonare
alveolo
8 µm
Capillare
4 -15 µm
alveolo
50 – 250 µm
B
Alveolo = 6-12 anse capillari
Setto interalveolare
4 -15 µm
50-250 µm
SPAZIO ALVEOLARE
Capillarite iniziale
Alveolite Emorragica Diffusa (DAH)
Setto inter
alveolare
1) Spazio interstiziale: edema- PMN- necrosi fibrinoide- leucocitoclasi
2) Spazio alveolare: stravaso emorragico
Emorragia
Alveolare
(Capillarite Diffusa)
Circolo polmonare
Cuore Dx → A. Polmonari
PA: 20/10 mmHg
Polmonare
(Stravaso Focale)
Circolo Bronchiale
Cuore sx → A. Bronchiali
PA: 120/80 mmHg =
Circolazione Sistemica
Segni/sintomi dell’Emorragia Alveolare
Emottisi (con o senza dispnea)
Anemia ipocromica (da perdita subacuta)
Ipossiemia (deficit di scambi ventilatori)
Infiltrati polmonari diffusi (Rx-HRCT)
•
3 H:
1 Hemoptysis
2 Drop of Hemoglobin level
3 Hypoxia
Cause di Alveolite Emorragica
•
•
•
•
Disordini della coagulazione/Uremia
Stenosi mitralica
Microangiopatia Trombotica
Microangiopatia da trapianto midollare o polmonare
(5%)
• Farmaci (D-penicillamina, Idralazina, Propiltiouracile,
Amiodarone)
• Inalazione di sostanze tossiche
• Infezioni
• Malattie autoimmuni
– ANCA mediate o pauci immuni
– Ab anti-MB glomerulare/alveolare (es
goodpasture)
– Da immunocomplessi (es da crioglobuline)
•
Vasculiti Sistemiche
–
–
–
–
–
–
Poliangite Microscopica
fino al 40%
Poliangioite con granulomatosi
(ex Wegener)
8%
Poliangioite granulomatosa con eosinofilia (Churg-Strauss
3%
Vasculite da IgA1
(Porpora di Henoch-Schönlein)
Rara
Crioglobulinemia Mista
Rara
Malattia di Behçet
Rara. Da aneurisma a.P
•
S di Goodpasture (fumatori)
•
Malattie del Connettivo
–
–
–
–
–
–
LES (DD con polmonite lupica)
Sclerodermia
Polimiosite
Connettivite Mista
Artrite Reumatoide
S da anticorpi antifosfolipidi
Rara
1.5-3.7%
Rara
Rara
Rara
Molto Rara
Rara. Da embolismi
CASISTICA PERSONALE
•
2 Granulomatosi di Wegener
– Sintomatica, Aspetto pavè della HRCT
•
1 c-ANCA+
– Dispnea, Emottisi, Ground Glass, DLCO ridotto
•
1 Poliarterite Nodosa
– Asintomatico, Ground Glass  [sospettata DAH]
•
1 Sclerodermia subset limitato con colangite sclerosante (S di Reynolds)
– Emottisi, Ground Glass
•
2 Poliangite microscopica
– Sintomatica senza emottisi, Ground Glass
– Dispnea, Emottisi, Ground Glass
•
Sintomatico = Dispnea o emottisi o Hb o Rx infiltrati alveolari
CASO CLINICO DI
Poliangioite con granulomatosi
(Wegener) F 54 aa
• Proveniente dall’Ospedale di Guastalla ricoverata in
malattie infettive in Luglio nell’ipotesi di una polmonite o
neoplasia. Il 20 luglio 2006 esegue biopsia transbronchiale
e viene posta diagnosi di granulomatosi di Wegener.
• Biopsia Trans-bronchiale: frammenti di mucosa
bronchiale diffusamente occupati da una marcata flogosi
mista che ingloba aree di necrosi, sparse cellule giganti e
raccolte ampie e confluenti di granulociti neutrofili
• Terapizzata con endoxan, compare un’insufficienza renale
acuta e inizia la dialisi.
• Quindi nella notte ha emottisi massiva esegue una
broncoscopia e posta in rianimazione
Luglio 2006
Poliangioite granulomatosa →
Agosto 2006
DAH
Exitus
L'aspetto a pavèè o crazy paving è
quello di un'opacità ground glass
(edema interstiziale) sovrapposta
ad una trama reticolare fine (forse
dovuto al deposito di materiale
emorragico in alveoli alla periferia
del lobulo)
Agosto 2006
DAH complicante una poliangioite
granulomatosa
TAC TORACE: senza mdc In ambito toracico si apprezzano, a carico del parenchima polmonare, in entrambi i
lati, diffuse chiazze di addensamento a tipo vetro smerigliato, da impegno alveolare, con relativo risparmio
degli apici e dei seni costofrenici e distribuzione predominante in sede parailare. Concomitano inoltre, nel
contesto di tali aree, numerose micronodulazioni. Visibili strie disventilative alle basi. Non versamenti
pleurici. Esile versamento pericardico. Trachea e diramazioni bronchiali principali pervie. Non significative
adenomegalie mediastiniche. I reperti TC, correlati con il dato anamnestico di patologia vasculitica nota,
potrebbero essere compatibili in prima ipotesi con emorragia alveolare diffusa.
Infiltrato polmonare diffuso > aree multiple > focale
L’immagine a vetro smerigliato che si vede in questi pazienti è l’immagine confusa indistinta che
viene da alterazioni parenchimali che sono al di sotto della risoluzione spaziale della TAC
Il vetro smerigliato appare quando c’è infiammazione, ispessimento della parete alveolare con
parziale riempimento degli spazi aerei o con una combinazione dei due processi
Ground-Glass o Vetro Smerigliato Utile a vedere
meglio l’estensione dell’DAH
Alveolar exudate
hemorrhage
capillaritis
Alveolar
spaces
Alveolar hemorrhage due to diffuse capillaritis
This pattern is one cause of radiographic ground glass opacity
Work up diagnostico
1)Anamnesi: farmacologica, fumo, diatesi trombotica,
vaccinazioni… (TOSSICITA’ Alv/Capill ?)
2)Emocromo, sideremia, emogas-analisi (ANEMIA?)
3)Esame urine + sedimento a CF, azotemia,
creatinina (VASCULITE/ CONNETTIVITE?)
ANCA, ANA, Anti-DNA, Anti-MBG, complemento
crioglobuline,
4)Esami per escludere cause infettive, neoplastiche e
disturbi della coagulazione (ALTRE PATOLOGIE?)
Esame obiettivo extrapolmonare
Cute: porpora, livedo reticularis, trombosi venose,
Raynaud, rash, ulcere…
Occhio: episclerite, uveite, vasculite retinica….
Mucose: ulcere, afte, papulo-pustole…
Sistema nervoso: mono-poli neuriti, segni/sintomi
di coinvolgimento cerebrale
Muscolo-articolare: Atrofie, mialgie, artrite, artralgie
Indagini Strumentali
- Radiologiche:
-Rx torace, HRCT
- Broncoscopia e Broncolavaggio:
-Citologia: macrofagi con emosiderina (talvolta + > 48-72 h)
-eritrociti, cellule atipiche, esami colturali
-Indagini funzionali respiratorie ( DLCO
-Ecocardio
-Indagini bioptiche:
-polmone, rene, cute, seni paranasali
se eseguito < 36 ore )
Terapia
- Glucocorticoidi
-Boli 1g/die x 3 giorni quindi 1 mg/kg
- Ciclofosfamide
-Boli 750 mg/m2 mensile o 2 – 3 mg/kg/die
-Plasmaferesi 2-3 sedute ravvicinate + IgG
(1-2 g/kg/die)
- Terapia di supporto: Ventilazione meccanica
O2 terapia
Antibiotici
Emotrasfusione
- Rituximab (anti-CD20), rVIIa ?
Conclusioni
• 3H: ma 1:3 solo 2H (no hemoptysis)
• Forme sub-acute: oligosintomatiche
(emottisi in qualche giorno o settimane)
• Rischio ricomparsa di episodi successivi
• Esiti/progressione in fibrosi polmonare
POLIANGIOITE CON GRANULOMATOSI
(WEGENER)
!ALVEOLITE EMORRAGICA!
CASO CLINICO DI
Poliangite Microscopica
F 67 aa
• Nell’Aprile del 2003 ricovero in pneumologia:
– Dispnea, febbre, rantoli a velcro
– TAC polmonare che evidenzia un quadro a
di ispessimenti peribronchiali,
bronchiectasie secondarie a retrazione,
addensamenti a vetro smerigliato,
mantellari e centrolobulari.
– Anemizzazione 2.5 g/dl in 24 ore
• p-ANCA, FR, W-R.
• Steroidi ad alte dosi
• Giugno 2003: ipostenia e mialgia arti inferiori
(aaii)
• EMG rileva una poliradicolopatia assonale
sensitivo-motoria agli aaii.
• Biopsia: perdita multifocale delle fibre
nervose con assoni di dimensioni
marcatamente ridotte. Sono presenti fibre con
segni di perineurite e assenza di fibra nervo
all’interno. Risalta un’arteriola con marcata
infiammazione transmurale, occlusione del
lume e necrosi fibrinoide.
• Ciclofosfamide
RHEU-1164859-0000-SIM-W-10/2017