L’Emorragia Alveolare (DAH) Dott. Bajocchi Gianluigi Reumatologia Arcispedale S. M. Nuova di Reggio Emilia Dott. Carlo Salvarani RHEU-1164859-0000-SIM-W-10/2017 Definizione: 1) Complicazione polmonare di numerose patologie ad eziologia diversa, 2) Prevalenza di 1 : 100.000 (rara*) 3) E’ UN’EMERGENZA 4) Frequentemente infausta S. clinico-patologica: accumulo intra-alveolare di RBC stravasati dai capillari alveolari secondario a capillarite polmonare (infiltrato neutrofilo nella parete di capillari alveolari, arteriole, venule) * < 5 casi/10.000/anno IPH: idiopatic Pulmonary Hemosiderosis Ventricolo Dx Arterie Polmonari Circolazione Polmonare (capillare con sangue venoso) Circ Bronch Circ Polm (capillare con sangue arterioso) Vene Polmonari Atrio Sn Vsx Aorta A.Bronchiali Vene Polmonari Circolazione Bronchiale Arterie Elastiche > 1 mm Arterie Muscolar i 1 - 0.5 mm Arteriole/venule < 0.5 mm - 100 µm Circ bronchiale Circ polmonare alveolo 8 µm Capillare 4 -15 µm alveolo 50 – 250 µm B Alveolo = 6-12 anse capillari Setto interalveolare 4 -15 µm 50-250 µm SPAZIO ALVEOLARE Capillarite iniziale Alveolite Emorragica Diffusa (DAH) Setto inter alveolare 1) Spazio interstiziale: edema- PMN- necrosi fibrinoide- leucocitoclasi 2) Spazio alveolare: stravaso emorragico Emorragia Alveolare (Capillarite Diffusa) Circolo polmonare Cuore Dx → A. Polmonari PA: 20/10 mmHg Polmonare (Stravaso Focale) Circolo Bronchiale Cuore sx → A. Bronchiali PA: 120/80 mmHg = Circolazione Sistemica Segni/sintomi dell’Emorragia Alveolare Emottisi (con o senza dispnea) Anemia ipocromica (da perdita subacuta) Ipossiemia (deficit di scambi ventilatori) Infiltrati polmonari diffusi (Rx-HRCT) • 3 H: 1 Hemoptysis 2 Drop of Hemoglobin level 3 Hypoxia Cause di Alveolite Emorragica • • • • Disordini della coagulazione/Uremia Stenosi mitralica Microangiopatia Trombotica Microangiopatia da trapianto midollare o polmonare (5%) • Farmaci (D-penicillamina, Idralazina, Propiltiouracile, Amiodarone) • Inalazione di sostanze tossiche • Infezioni • Malattie autoimmuni – ANCA mediate o pauci immuni – Ab anti-MB glomerulare/alveolare (es goodpasture) – Da immunocomplessi (es da crioglobuline) • Vasculiti Sistemiche – – – – – – Poliangite Microscopica fino al 40% Poliangioite con granulomatosi (ex Wegener) 8% Poliangioite granulomatosa con eosinofilia (Churg-Strauss 3% Vasculite da IgA1 (Porpora di Henoch-Schönlein) Rara Crioglobulinemia Mista Rara Malattia di Behçet Rara. Da aneurisma a.P • S di Goodpasture (fumatori) • Malattie del Connettivo – – – – – – LES (DD con polmonite lupica) Sclerodermia Polimiosite Connettivite Mista Artrite Reumatoide S da anticorpi antifosfolipidi Rara 1.5-3.7% Rara Rara Rara Molto Rara Rara. Da embolismi CASISTICA PERSONALE • 2 Granulomatosi di Wegener – Sintomatica, Aspetto pavè della HRCT • 1 c-ANCA+ – Dispnea, Emottisi, Ground Glass, DLCO ridotto • 1 Poliarterite Nodosa – Asintomatico, Ground Glass [sospettata DAH] • 1 Sclerodermia subset limitato con colangite sclerosante (S di Reynolds) – Emottisi, Ground Glass • 2 Poliangite microscopica – Sintomatica senza emottisi, Ground Glass – Dispnea, Emottisi, Ground Glass • Sintomatico = Dispnea o emottisi o Hb o Rx infiltrati alveolari CASO CLINICO DI Poliangioite con granulomatosi (Wegener) F 54 aa • Proveniente dall’Ospedale di Guastalla ricoverata in malattie infettive in Luglio nell’ipotesi di una polmonite o neoplasia. Il 20 luglio 2006 esegue biopsia transbronchiale e viene posta diagnosi di granulomatosi di Wegener. • Biopsia Trans-bronchiale: frammenti di mucosa bronchiale diffusamente occupati da una marcata flogosi mista che ingloba aree di necrosi, sparse cellule giganti e raccolte ampie e confluenti di granulociti neutrofili • Terapizzata con endoxan, compare un’insufficienza renale acuta e inizia la dialisi. • Quindi nella notte ha emottisi massiva esegue una broncoscopia e posta in rianimazione Luglio 2006 Poliangioite granulomatosa → Agosto 2006 DAH Exitus L'aspetto a pavèè o crazy paving è quello di un'opacità ground glass (edema interstiziale) sovrapposta ad una trama reticolare fine (forse dovuto al deposito di materiale emorragico in alveoli alla periferia del lobulo) Agosto 2006 DAH complicante una poliangioite granulomatosa TAC TORACE: senza mdc In ambito toracico si apprezzano, a carico del parenchima polmonare, in entrambi i lati, diffuse chiazze di addensamento a tipo vetro smerigliato, da impegno alveolare, con relativo risparmio degli apici e dei seni costofrenici e distribuzione predominante in sede parailare. Concomitano inoltre, nel contesto di tali aree, numerose micronodulazioni. Visibili strie disventilative alle basi. Non versamenti pleurici. Esile versamento pericardico. Trachea e diramazioni bronchiali principali pervie. Non significative adenomegalie mediastiniche. I reperti TC, correlati con il dato anamnestico di patologia vasculitica nota, potrebbero essere compatibili in prima ipotesi con emorragia alveolare diffusa. Infiltrato polmonare diffuso > aree multiple > focale L’immagine a vetro smerigliato che si vede in questi pazienti è l’immagine confusa indistinta che viene da alterazioni parenchimali che sono al di sotto della risoluzione spaziale della TAC Il vetro smerigliato appare quando c’è infiammazione, ispessimento della parete alveolare con parziale riempimento degli spazi aerei o con una combinazione dei due processi Ground-Glass o Vetro Smerigliato Utile a vedere meglio l’estensione dell’DAH Alveolar exudate hemorrhage capillaritis Alveolar spaces Alveolar hemorrhage due to diffuse capillaritis This pattern is one cause of radiographic ground glass opacity Work up diagnostico 1)Anamnesi: farmacologica, fumo, diatesi trombotica, vaccinazioni… (TOSSICITA’ Alv/Capill ?) 2)Emocromo, sideremia, emogas-analisi (ANEMIA?) 3)Esame urine + sedimento a CF, azotemia, creatinina (VASCULITE/ CONNETTIVITE?) ANCA, ANA, Anti-DNA, Anti-MBG, complemento crioglobuline, 4)Esami per escludere cause infettive, neoplastiche e disturbi della coagulazione (ALTRE PATOLOGIE?) Esame obiettivo extrapolmonare Cute: porpora, livedo reticularis, trombosi venose, Raynaud, rash, ulcere… Occhio: episclerite, uveite, vasculite retinica…. Mucose: ulcere, afte, papulo-pustole… Sistema nervoso: mono-poli neuriti, segni/sintomi di coinvolgimento cerebrale Muscolo-articolare: Atrofie, mialgie, artrite, artralgie Indagini Strumentali - Radiologiche: -Rx torace, HRCT - Broncoscopia e Broncolavaggio: -Citologia: macrofagi con emosiderina (talvolta + > 48-72 h) -eritrociti, cellule atipiche, esami colturali -Indagini funzionali respiratorie ( DLCO -Ecocardio -Indagini bioptiche: -polmone, rene, cute, seni paranasali se eseguito < 36 ore ) Terapia - Glucocorticoidi -Boli 1g/die x 3 giorni quindi 1 mg/kg - Ciclofosfamide -Boli 750 mg/m2 mensile o 2 – 3 mg/kg/die -Plasmaferesi 2-3 sedute ravvicinate + IgG (1-2 g/kg/die) - Terapia di supporto: Ventilazione meccanica O2 terapia Antibiotici Emotrasfusione - Rituximab (anti-CD20), rVIIa ? Conclusioni • 3H: ma 1:3 solo 2H (no hemoptysis) • Forme sub-acute: oligosintomatiche (emottisi in qualche giorno o settimane) • Rischio ricomparsa di episodi successivi • Esiti/progressione in fibrosi polmonare POLIANGIOITE CON GRANULOMATOSI (WEGENER) !ALVEOLITE EMORRAGICA! CASO CLINICO DI Poliangite Microscopica F 67 aa • Nell’Aprile del 2003 ricovero in pneumologia: – Dispnea, febbre, rantoli a velcro – TAC polmonare che evidenzia un quadro a di ispessimenti peribronchiali, bronchiectasie secondarie a retrazione, addensamenti a vetro smerigliato, mantellari e centrolobulari. – Anemizzazione 2.5 g/dl in 24 ore • p-ANCA, FR, W-R. • Steroidi ad alte dosi • Giugno 2003: ipostenia e mialgia arti inferiori (aaii) • EMG rileva una poliradicolopatia assonale sensitivo-motoria agli aaii. • Biopsia: perdita multifocale delle fibre nervose con assoni di dimensioni marcatamente ridotte. Sono presenti fibre con segni di perineurite e assenza di fibra nervo all’interno. Risalta un’arteriola con marcata infiammazione transmurale, occlusione del lume e necrosi fibrinoide. • Ciclofosfamide RHEU-1164859-0000-SIM-W-10/2017